Результаты хирургического лечения

Пациенты с желудочковой тахикардией относятся к группе больных с высоким риском.  Средняя фракция выброса  левого желудочка оперируемых больных составляет 25-30%. Госпитальная летальность при выполнении комплексной реконструкции, включающей аблацию аритмогенных очагов, колеблется в диапазоне от 2% до 10%. Факторы риска неблагоприятных исходов включают пожилой возраст, низкую фракцию изгнания, выраженную сердечную недостаточность и нижний инфаркт миокарда в анамнезе.  Рецидив аритмии отмечен у 10-20% больных, свобода от внезапной смерти в течение 5-летнего периода наблюдения составила  90%, выживаемость – 70-80%. Пациенты с рецидивом желудочковых тахикардий нуждаются в лечении амиодароном или имплантации ИКД. Катетерная аблация ликвидирует желудочковую тахикардию у 82% больных. Непосредственная летальность - 1,8 %, но у 8% пациентов развиваются осложнения, включая шок, острую ишемию миокарда или тампонаду перикарда. 5-летняя выживаемость  составляет 49%, а рецидивы желудочковой тахикардии отмечены у 72% пациентов. Из приведенных данных видно, что результаты катетерной аблации значительно уступают результатам комплексного хирургического лечения. Многочисленные рандомизированные исследования, сравнивающие результаты имплантации кардиовертера-дефибриллятора и комплексной хирургической реконструкции у  пациентов с желудочковыми аритмиями и сниженной фракцией выброса, показали, что 5-летняя выживаемость в группе больных с ИКД составила 60%, что также значительно ниже, чем в хирургической группе. Таким образом, у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса и желудочковыми  тахиаритмиями рекомендуется комплексный хирургический подход с полной реваскуляризацией миокарда, ремоделированием левого желудочка и пластикой митрального клапана в сочетании  с хирургической аблацией аритмогенных очагов. Во время выполнения хирургического вмешательства перегородка должна быть исследована на наличие рубца. Последний необходимо резецировать с проведением криоаблации по периферии линии резекции. В послеоперационном периоде рекомендуется электрофизиологическое исследование и в случаях возникновения желудочковой тахикардии при проведении провокационной пробы показано использование амиодарона или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

За последние годы произошел серьезный технологический прогресс в конструкции ИКД:  срок службы аккумулятора был увеличен более 5 лет, размер и вес уменьшены до величины ЭКС, электроды из эпикардиальных, требующих торакотомии, стали эндокардиальными с возможностью двухфазного  разряда. Появилась возможность программирования функций, присущих ЭКС – сохранение ЭКГ,  VVI, DDD и антитахикардитическая функции и т.д. Это позволило значительно снизить травматичность операции и улучшить отдаленные результаты. Терапевтическая эффективность ИКД хорошо доказана, однако ИКД дорог ($6 000-12 000), требует изменения образа жизни и вызывает дискомфорт, поэтому целесообразность его профилактической имплантации спорна.

Показания

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана больным, перенесшим зарегистрированную остановку сердца в отсутствии острого инфаркта миокарда и больным с неэффективностью антиаритмических препаратов или не подлежащих хирургической аблации по результатам электрофизиологических исследований. Вместе с тем, у многих пациентов, перенесших остановку сердца, после провокационной стимуляции не развивается желудочковая тахикардия, у других больных с синкопе в анамнезе – развивается провоцируемая желудочковая тахикардия,  но нет клинических проявлений аритмии. В этой связи после проведения исследований  MADIT и MADIT II показания к имплантации ИКД были расширены. В качестве показаний дополнительно предложены провоцируемая желудочковая тахикардия,  короткие периоды желудочковой тахикардии или низкая сократительная способность миокарда (ФВ < 30%) у больных с инфарктом миокарда в анамнезе.