Техника операции Постоянная эндокардиальная стимуляция сердца

Под местной анестезией горизонтальным разрезом длиной 6 см на 4 см ниже ключицы с распространением боковой части разреза на s.deltoideopectoralis формируется ложе ЭКС. Это позволяет поместить стимулятор далеко от подмышечной впадины, избегая его смещения при движении руки в плече. Под контролем флюороскопической системы через просвет вены (v. cephalica, v. subclavia, v. jugularis externa или interna) в верхушку правого желудочка или в правое предсердие по методике Seldinger вводится эндокардиальный электрод. Если планируется имплантация двухкамерного стимулятора, проводник второго электрода должен быть повторно вставлен через интродьюсер прежде, чем последний будет удален.                   Имплантация эндокардиального электрода Для предотвращения перфорации правого желудочка при использовании винтового электрода его наконечник должен визуализироваться во время всего процесса фиксации. Активная фиксация позволяет выбрать место расположения как предсердного, так и желудочкового электрода в правых отделах с наименьшим порогом стимуляции. На рисунке представлены наиболее предпочтительные места фиксации электродов.    Места фиксации электродов (обозначены черным цветом) После введения электродов определяется  порог электрокардиостимуляции и величина внутрисердечного потенциала (порог < 0,7 В, амплитуда R-волны > 5 мВ, для монополярного электрода импеданс должен быть 400-1 000 Ом). Проводятся   провокационные пробы на дислокацию электрода (гипервентиляция и кашель) и стимуляцию диафрагмы.  Длина электрода должна быть адекватной, чтобы при глубоком дыхании в вертикальном положении и кашле (при положении на спине) это не приводило к дислокации электрода за счет продольной тракции  или образованию петли. К дистальному коннектору электрода присоединяется кардиостимулятор и помещается в сформированное ложе (подкожно или под большую грудную мышцу). Для двухкамерной стимуляции требуется предсердный электрод "J" формы (для фиксации в области ушка) и  "S" формы (при активной фиксации к правой стенке предсердия в области vena cava). Амплитуда P-волны в этих местах лучше, чем в других участках предсердия. Электрограмма P-волны - ахиллесова пята двухкамерной стимуляции. Амплитуда P-волны идеально должна быть больше 1,5 мВ. Измерение амплитуды P-волны с монополярным электродом генератора иногда приводит к ошибке, так как пик 2 мВ, может оказаться не волной  P, а комплексом QRS. Одновременное измерение предсердных и желудочковых электрограмм поможет избежать этого. Альтернативным решением является программирование генератора как детектора P-волны. В ЭКС устанавливается чувствительность  2 мВ, более низкая, чем у пациента частота генерации предсердного стимула, а АВ задержка – короче, чем PR-интервал. Когда генератор соединен с предсердным  и желудочковым электродом, то каждая волна P, если ее амплитуда > 2 мВ, будет немедленно сопровождаться желудочковым комплексом. ЭКС после этого повторно программируется  для достижения адекватных  параметров стимуляции с телеметрическим подтверждением ЭКГ. Стимуляция левого желудочка через коронарный синус  становится все более популярной. Так как у больных с сердечной недостаточностью размеры правых отделов сердца значительно увеличены, для имплантации электрода необходимы специальные управляемые катетеры и определенные навыки   Кисетный шов вокруг вены и в мышце обычно обеспечивает адекватный контроль гемостаза и позволяет стабилизировать электрод. ЭКС помещается в карман впереди или сзади большой грудной мышцы. Использование биполярных систем облегчает размещение генератора позади m.pectoralis. Другие места для имплантации генераторов включают подмышечное, ретромаммарное, внутригрудное или предбрюшинное расположение.    Расположение двухкамерного стимулятора и биполярных электродов