При преждевременном излитии околоплодных вод.

Одним из наиболее частых осложнений преждевременных ро­дов является преждевременный разрыв плодных оболочек, который наблюдается у 38-51 % женщин с явлениями угрожающего недона­шивания беременности. Тактика врача в этом случае определяется в первую очередь наличием или отсутствием признаков инфицирова­ния родовых путей, наличием хронических очагов инфекции и об­щих инфекционных заболеваний, сроком беременности.

При преждевременном излитии (подтекании) околоплодных вод, отсутствии родовой деятельности, сроке беременности 28-35 мед ел ь, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой аку­шерской или экстрагенитальной патологии и признаков инфекции следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики, направленной на пролонгирование беременности с тщательным кон­тролем за возможным развитием инфекции.

Консервативно выраженная тактика оправдана в связи с тем,

что:

1. Нет готовности матки, особенно ее шейки к родам, поэто­ му трудно индуцировать родовую деятельность;

2. При преждевременном излитии околоплодных вод отме­ чаются явления спазма в системе маточно-плацентарного кровотока, повышается возбудимость миометрия, что при­ водит к изменению сердечной деятельности плода.

Эти изменения носят компенсаторно-приспособительный харак­тер и особенно выражены в первые 3-5 дней после излития вод. За указанное время имеется возможность провести профилактику рес­пираторного дистресс-синдрома новорожденного (РДСН).

Перинатальная смертность при подобной тактике значительно ниже, чем при активной, предусматривающей немедленное прове­дение родовозбуждения.

План ведения беременной в этом случае должен включать:

1. Госпитализация в отделение патологии беременных, ре­ гулярная обработка палаты.

2. Ежедневная смена белья, смена подкладных 3-4 раза в день.

3. Постельный режим, полноценное питание.

4. Контроль за развитием признаков инфекции: измерение температуры тела, определение частоты пульса каждые 3 часа, наблюдение за количеством и качеством подтекаю­ щих вод, параметрами высоты дна матки и окружности живота, определение содержания лейкоцитов, лейкш ттар- ной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) каж­ дые 12 часов, бактериоскопическое определение влагалищ­ ной микрофлоры — ежедневно; каждые 5 дней — бактери­ ологическое исследование (посев); при наличии возможности - оценка Т-клеточного звена иммунитета спонтанный тест с нитросиним тетр&золием (НСТ), С-реактивный белок.

5. Устранение повышенной сократительной активности мат­ ки:

• Сернокислая магнезия 25% - 10-15,0 мл. на физиоло­ гическом растворе или растворе глюкозы 300-400 мл. в/венно капельно.

• [З-адреномиметики (токолитики) - партусистен, бри- канил (0,5 мг. в 250-300 мл. изотонического раствора натрия со скоростью 10-20 капель/мин.), алупент (0,05% 1 мл. в 300 мл. глюкозы или физ. раствора).

6. Профилактика респираторного дистресс-синдрома—нео- темлемая часть терапии реализуется назначением препа­ ратов по одной из выше указанной схеме.

7. Профилактика инфекционных осложнений введением антибиотиков (полусинтетические пенициллины, цефа- лоспорины).

Абсолютным, противопоказанием к консервативно-выжида­тельной тактике при преждевременном излитии околоплодных вод является:

1. Поперечное, косое положение плода, ножное предлежа­ ние плода при центральном разрыве оболочек и откры­ том цервикальном канале;

2. Наличие явных признаков инфекции. Относительными противопоказаниями являются:

1. Срок беременности 34-35 недель

1. Ножное предлежание плода при сомкнутом внутреннем зеве цервикалы-гого канала и высоком разрыве оболочек

2. Указание на криминальное внутриматочное вмешатель­ ство, но без всяких явных признаков инфекции

3. Наличие у беременной тяжелой экстрагенитальной пато­ логии, нефропатии, двойни и т.д.

4. Наличие патогенной микрофлоры во влагалище или III степени чистоты влагалища при исследовании мазков.

В случае развития скрытых (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, патологическая микрофлора в цервикальном канале и во влагали­ще) или клинически выраженных признаков инфекции (повыше­ние температуры, гнойные выделения из половых путей), развива­ющихся на фоне сохраняющей терапии, требуется отказ от консер­вативного ведения беременности, подготовка к родам и родоразрешению.

Активная тактика ведения преждевременных родов показана (при подтекании околоплодных вод):

• При отсутствии плодного пузыря.

• При наличии регулярной родовой деятельности.

• При наличии или развитии признаков инфекции.

• При внутриутробном страдании плода (гипоксия, гемо­ литическая болезнь).

• При осложнениях беременности, не поддающихся лече­ нию (гестоз и др.)

• При подозрении на аномалии развития плода.

⁹ При тяжелой экстрагенитальной патологии матери.

• При сроке беременности 36-37 недель и предполагаемой массе 2500 гр.

Под активной тактикой понимают отказ от проведения сохра­няющей терапии, проведение подготовки к родам с последующим родовозбуждением по общепринятой схеме.

Кесарево сечение при преждевременных родах (до 34 недель бе­ременности) производится только по абсолютным показаниям со стороны матери (полное предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.).

При беременности 34 недели и тазовом предлежании плода, а также головном в сочетании с тяжелой акушерской или экстрагени­тальной патологией, при отягощенном акушерском анамнезе более целесообразно в интересах плода провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

По своим морфологическим и функциональным признакам не­доношенные дети отличаются от доношенных. При определении до-ношенности следует принимать во внимание не только продолжигслыюсть беременности, массу тела и длину ребенка, но и другие признаки:

1. Масса недоношенного новорожденного 500-2500 гр., дли­ на 25-46 см.

2. Недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки.

3. Кожа ярко-розовая, морщинистая, обильно покрытая пуш­ ковыми волосами и сыровидной смазкой.

4. Кости головки мягкие, швы, роднички широкие.

5. Длина головки составляет 1/3 длина туловища.

6. Ушные и носовые хрящи мягкие.

7. 1 гупочное кольцо смещено к лону.

8. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек кли­ тор и малые полове губы не прикрыты большими.

9. Ногти не заходят за кончики пальцев.

10. Крик тонкий, слабый.

1 1. Нижние конечности короткие.

12. Снижены физиологические рефлексы, мышечный тонус.

13. Незрелость дыхательной системы, патологические ателек­ тазы, болезнь гиалиновых мембран.

14. Функциональная незрелость сердечно-сосудистой, эндок­ ринной систем, затрудненная адаптация к внешней сре­ де.

1 5. Незрелость пищеварительной системы. 16. Несовершенная система терморегуляции.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям, через минуту и повторно через 5 и 10 минут после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношен­ных новорожденных предложена шкала Сильвермана. Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 часов после рождения на протяжении 1-2 дней.

Шкала предусматривает оценку состояния по пяти признакам, каждый из которых может быть оценен, в зависимости от выражен­ности в «0», «1» и «2» балла. Согласно этой шкале при отсутствии дыхательных расстройств, ставят оценку "0", при резко выражен­ном синдроме дыхательных расстройств - 10 баллов

Таблица № 6 ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

[ Клинические признаки	0 баллов	1 балл	2 Смита
Движения грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное, неравномерное дыхание	11арадоксалыюс дыхание
Втяжеипе межреберий	Нет	Нерезко выраженное	Резко выраженное
Втяжеипе грудины	Нет	Нерезко выраженное	Резко выраженное, держится постоянно
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание	Спокойное ровное	При аускул ьтации слышен затрудненный вдох	Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

Основой успешного выхаживания недоношенных новорожден­ных является обеспечение комфортной окружающей среды, которая имитирует внутриматочные условия. Прежде всего необходимо из­бегать избыточных теплопотерь. Температура воздуха в палате дол­жна быть 24-25° С. Все преждевременно рожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой массой тела подлежат выха­живанию в инкубаторах (кувезах). Относительная влажность в ин­кубаторе в первые дни жизни должна составлять 90-95%. Темпера­турный режим зависит от массы недоношенного новорожденного от 37" С до 32" С. Оптимальным следует считать тот режим, при котором удается поддерживать ректальную температуру ребенка в пределах от 36 до 37°. Необходимо следить за температурой тела ребенка, не допуская ни перегревания ни переохлаждения.

Очень важно, чтобы недоношенный ребенок в инкубаторе нахо­дился обнаженным, чтобы не сковывались его движения. С тем, что­бы уменьшить теплопотерю и неощутимую потерю жидкости целе­сообразно укрывать детей специальной фольгой, или при ее отсут­ствии - пленкой.

Учитывая сниженную сопротивляемость инфекциям детей с очень низкой и с экстремально низкой массой тела, необходимо тща­тельно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Желатель­но для любой манипуляции или прикосновения к ребенку надевать стерильные перчатки.

Цель хорошего ухода за детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела —уменьшение количества стрессорных воздей­ствий, обеспечение тщательного и контроль за всеми функциями их организма.

Энергетические ресурсы у глубоко недоношенных детей ничтож­но малы, поэтому поступление питательных веществ должно начи­наться практически сразу после рождения, иначе невозможно обес­печить поддержание биохимического гомеостаза. Полное паренте­ральное питание следует проводить тем недоношенным детям, которым введение молока энтерально противопоказано или невоз­можно. Частичное парентеральное введение показано в тех случа­ях, когда количество молока, которое усваивает ребенок недостаточ­но для обеспечения его потребностей в питательных веществах.

По мере улучшения состояния ребенка следует постепенно уве-личивать долю энтерального питания и уменьшать - парентераль­ного. При этом целесообразно применять метод постоянного зондо-вого питания. Для осуществления этого метода необходимое ребен­ку суточное количество молока делят на 7-10 порций, и каждую порцию вводят через зонд капельно с помощью инфузионного на­соса за 1-3 часа.

Реанимация недоношенных детей в родильном доме проводит­ся в соответствии с приказом № 372 МЗ РФ по принципам, отра­женным в разделе «Гипоксия плода».

Поскольку преждевременные роды являются фактором риска пе­ринатальной заболеваемости и смертности, определенный контин­гент женщин следует включить в группы «повышенного риска» по невынашиванию беременности, и обеспечить их тщательное дис­пансерное наблюдение на протяжении всей беременности.

К группе «высокого риска» относят беременных:

1. С отягощенным акушерским анамнезом.

2. Признаками общего и полового инфантилизма.

3. Пороками развития половых органов.

4. Опухолями матки.

5. Имеющих в анамнезе медицинские аборты.

6. Страдающих воспалительными заболеваниями гениталий.

7. Страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией.

8. С резус-отрицательной принадлежностью крови.

9. С истмико-цервикальной недостаточностью.

10. С нарушениями менструальной функции.

11. Рубцом на матке.

12. Имеющих вредные привычки.

13. Занятых на вредном производстве.

Таким беременным проводят профилактические курсы сохра­няющей терапии:

I курс в сроке 6-12 недель - период нидации, эмбриогенеза.

II курс в сроке 16-20 недель - период формирования плаценты.

III курс в сроке 28-30 недель - период повышения сократитель­ ной деятельности матки.

Кроме того, с учетом индивидуальных «критических» сроков проводятся дополнительные курсы профилактического лечения ам-булаторно или в специализированных стационарах.