• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (эфи)

Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного ЭФИ, а также чреспищеводной стимуляции предсердий.

Показания к проведению ЭФИ:

• Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.

• Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой ПТ.

• Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения и их возможного участия в возникновении реципрокной ПТ.

• Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.

• Уточнение механизма ПТ: возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.

 

• Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry

Для реципрокных предсердных или атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных механизмом reentry, характерны следующие признаки:

• Возможность воспроизведения приступа тахикардии при программированной электрической стимуляции правого педсердия (ПП) или чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС) одиночными или парными стимулами при нарастающей по частоте чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции предсердий.

• Возможность прерывания приступа пароксизмальной тахикардии предсердным экстрастимулом, проникающим в “окно” возбудимости с помощью электрической кардиоверсии или подавляющей кардиостимуляции.

 

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

Купирование пароксизма АВ-узловой реципрокной тахикардии:

1. В случае острых нарушений гемодинамики необходима неотложная электрическая кардиоверсия.

2. В отсутствие нарушений гемодинамики принимают меры, направленные на восстановление синусового ритма. Синусовый ритм может быть восстановлен с помощью "вагусных" проб: проба Вальсальвы  , проба Ашнера  , массаж области каротидного синуса  (слева или справа) в течение 5 с (только после аускультации пульса над сонной артерией для исключения выраженного стеноза артерии), умывание холодной водой. Больному можно также предложить быстро выпить стакан холодной минеральной воды.

3. При неэффективности указанных мер начинают с внутривенного применения лекарственных средств, непосредственно купирующих проведение в АВ-узле -аденозина фосфата (АТФ) или верапамила (реже – дилтиазема , оказывающего более слабое влияние на проводимость в АВ-узле)   

Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение приступа тахикардии у больных без органического поражения сердца и нарушений гемодинамики с применения седативных средств, например диазепама по 5-10 мг внутрь, который часто дает хороший эффект.

Также могут применяться препараты второго ряда – антиаритмики IА,IС классов, амиодарон , бета-адреноблокаторы или дигоксин , однако они менее эффективны. 

• Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы (или дробно по 0,5— 1 мг каждые 5 мин, постепенно увеличивая дозу до общей дозы 5-10 мг) под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.

• Эсмолол вводят 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин с последующим увеличением дозы под контролем АД каждые 5 мин на 25—50 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта.

• Дигоксин назначают по 0,5—1 мг внутривенно струйно. При затянувшемся приступе его введение повторяют. Однако многие авторы считают нецелесообразным введение дигоксина в большинстве случаев ПНТ исходя из соотношения вероятная польза/риск.

• При наличии артериальной гипотензии производится предварительное в/в введение глюконата кальция ; ряд авторов рекомендует осторожное (с учетом противопоказаний!) подкожное или внутривенное введение вазопрессорных аминов, например норадреналина гидротартрата , который, вызывая барорецепторный рефлекс, может купировать пароксизм.

• Амиодарон (Кордарон) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, показан в силу уникального профиля безопасности практически при любой тахикардии.

• Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.

• Дизопирамид – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).

• Этацизин 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом.