• Клиническая картина ав-реципрокной пт с участием дополнительных путей

Характерно типичное для большинства ПНТ внезапное, «как по щелчку выключателя», начало и прекращение приступа; при этом ЧСС   находится в пределах 140-240/мин, чаще ближе к 200/мин. Вследствие столь частого ритма большинство больных ощущают сердцебиение, реже отмечают головокружение вплоть до потери сознания, резкую слабость, нехватку воздуха, которые продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов. Однако у большинства пациентов с данной формой пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) органического поражения выраженных нарушений гемодинамики обычно не развивается. Приступы склонны к рецидивированию; при упорно рецидивирующих пароксизмах возможно развитие аритмической кардиомиопатии. Как и при предсердно-желудочковой узловой тахикардии, массаж каротидного синуса и другие вагусные пробы либо обрывают тахикардию, либо оказываются неэффективными и не вызывают изменения ЧСС.

Основная опасность ПНТ на фоне WPW-синдрома заключается в возможности трансформации данной аритмии в мерцание предсердий, что может быть спровоцировано, в частности, неадекватной терапией. Мерцание предсердий при участии дополнительных путей проведения в свою очередь представляет реальную опасность для жизни вследствие вероятности резкого учащения сокращений желудочков с развитием их фибрилляции и развития внезапной смерти. Такое течение заболевания наиболее характерно для определенных категорий больных (см. «Синдромы предвозбуждения желудочков» ).

 

• Клиническая картина очаговой пт из ав-соединения

Информация о клиническом течении очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) разрозненна и неполна. По данным разных авторов, для данного типа аритмии у взрослых характерна ЧСС от 60-100 до 140-190/мин, а у новорожденных и детей первых лет жизни до 200–300/мин. При этом выраженность клинических проявлений зависит от частоты ритма желудочков и тяжести органического поражения сердца. В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, иногда отмечается ощущение сердцебиения; одышку и слабость связывают с основным заболеванием сердца.

 

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на данных электрокардиограммы (ЭКГ). В некоторых случаях используют внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое позволяет проводить регистрацию электрограммы отдельных участков проводящей системы сердца.

ЭКГ-признаки ПТ из АВ-соединения

• ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

  • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма.

  • В большинстве случаев типичной (slow-fast) тахикардии - отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р, которые сливаются с желудочковым комплексом QRS и не видны или вызывают деформацию его конечной части с образованием псевдозубца r' в отведении V 1, вследствие чего желудочковый комплекс приобретает вид rSr. При атипичном (fast-slow) варианте тахикардии отрицательный зубец Р в отведениях II, III , aVF накладывается на сегмент ST.

  • Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ. Исключение составляют случаи аберрантного проведения импульса по системе Гиса–Пуркинье), которые возникают примерно у 8–10% больных во время приступа ПТ за счет функциональной блокады правой ножки пучка Гиса. В этих случаях аберрантные желудочковые комплексы QRS становятся похожими на таковые при желудочковой ПТ или блокаде ножки пучка Гиса.

 

• ЭКГ-признаки АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей

• ЭКГ-признаки ортодромной АВ-реципрокной ПТ

  • Внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты сердечного ритма.

  • Сохранение на протяжении всего пароксизма устойчивого регулярного ритма с ЧСС в пределах 120–240 в мин.

  • Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р, располагающихся позади комплекса QRS (в отличие от АВ-узловой реципрокной ПТ), поскольку возбуждение, распространяющееся по большой петле reentry, гораздо позже достигает предсердий, чем желудочков.

  • Наличие узких комплексов QRS, за исключением случаев, когда на фоне тахикардии возникает функциональная блокада одной из ножек пучка Гиса, и комплексы QRS становятся аберрантными.

  • Внезапное окончание пароксизма.

 

• ЭКГ-признаки антидромной АВ-реципрокной (круговой) ПТ

  • ЧСС во время пароксизма обычно достигает 170–250 в мин.

  • Наличие широких сливных комплексов QRS, с наличием типичной для синдрома WPW дельта-волны.

  • Наличие позади комплекса QRS (не всегда) отрицательных зубцов Р, отражающих ретроградное возбуждение предсердий.

 

•  

• ЭКГ-признаки очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения ( непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения)

  • ЧСС в пределах, по данным разных авторов, от 60-100 до 140-190/мин, а у новорожденных и детей первых лет жизни до 200–300/мин. с узкими (в большинстве случаев) комплексами QRS.

  • Предсердно-желудочковая диссоциация, либо наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF , которые следуют после каждого комплекса QRS или предшествуют ему, или, накладываясь на него, не дифференцируются.

  • Постепенное увеличение ЧСС (если удается зарегистрировать возникновение аритмии).

 

 

Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) ПТ. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними.