Пароксизмальная тахикардия (ПТ) из АВ-соединения

 представляет собой форму пароксизмальной тахикардии, при которой аритмогенный очаг локализуется в области атриовентрикулярного узла (АВ-узла).

Классификация

• АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry).

• Типичная (slow-fast) – с антеградным проведением по медленному пути в составе атриовентрикулярного (АВ) соединения и ретроградным по быстрому.

• Атипичная (fast-slow) – с антеградным проведением по быстрому пути в составе АВ-соединения и ретроградным по медленному.

Представляет собой тахикардию, при которой как антеградный, так и ретроградный пути цепи reentry находятся в компактной части предсердно-желудочкового узла или вблизи нее и может быть относительно легко купирована с помощью различных вмешательств (вагусных проб, медикаментозных препаратов, хирургических методов), вызывающих нарушение проводимости в АВ-узле, в отличие от предсердной тахикардии и трепетания предсердий, которые не прекращаются при возникновении частичной предсердно-желудочковой блокады.

Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry - наиболее распространенная из всех видов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ). На ее долю приходится 50—60 % всех случаев тахикардии с узкими желудочковыми комплексами. Она может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно не связана с органическими заболеваниями сердца.

• АВ-реципрокная ПТ с участием дополнительных путей.

• Ортодромная – импульс проводится антеградно через АВ-соединение и ретроградно по дополнительному пути.

• Антидромная - импульс проводится антеградно по дополнительному пути и ретроградно через АВ-соединение.

• С участием скрытых дополнительных ретроградных путей проведения (быстрых или медленных).

 Данная форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) может развиваться как при разных вариантах синдрома преждевременного возбуждения желудочков(см. "Синдромы предвозбуждения желудочков" ), для которого характерно функционирование этих аномальных путей, а также при синусовом ритме, так и при наличии так называемых скрытых добавочных путей, по которым при возникновении reentry импульсы распространяются только в ретроградном направлении. Является основным клинически значимым проявлением синдромов предвозбуждения; требует крайне взвешенного подхода к лечению в связи с вероятностью развития опасных для жизни пациента осложнений. Следует отметить, что частота выявления WPW-синдрома у больных с ПНТ по некоторым данным достигает почти 70%. После предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа reentry реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия занимает второе место по частоте среди различных форм суправентрикулярной тахикардии.

• Очаговая (фокусная, эктопическая) пароксизмальная тахикардия (пт) из ав-соединения (непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения).

 Возникает вследствие угнетения функции синусового узла и (или) повышения автоматизма клеток предсердно-желудочкового соединения. Термин "непароксизмальная" определяет характер возникновения и прекращения тахикардии, менее резкий, чем в случае классической пароксизмальной тахикардии; ЧСС  при этом достигает меньших величин. Возникает как на фоне острых поражений сердца, так и идиопатически (у детей). Встречается в любом возрасте, часто протекают бессимптомно, в связи с чем, достоверных данных о популяционной частоте этой группы аритмий до настоящего времени не получено. Может трансформироваться в другие формы наджелудочковых тахикардий. Требует дифференцированного подхода к терапии.

• Код по МКБ-10

I47.1 - наджелудочковая тахикардия

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

• Этиологическими факторами развития АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа reentry) могут явиться ИБС  или пролапс митрального клапана, однако чаще она не связана с органическими заболеваниями сердца.

• АВ-реципрокная ПТ с участием дополнительных путей развивается на фоне синдромов предвозбуждения желудочков (WPW, CLC), обусловленых сохранением в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца дополнительных путей проведения импульса (Cм. «Синдромы предвозбуждения желудочков» ).

• К этиологическим факторам очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) относятся ИБС, чаще всего острое нарушение коронарного кровообращения или острый инфаркт миокарда нижней локализации, гликозидная интоксикация, гипокалиемия, кардиохирургические операции, в основном по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардит. Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения может быть также идиопатической и часто выявляется у новорожденных и детей первых 2–3 лет жизни.

 

Патогенез

АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардии типа reentry) возникает при наличии анатомического или функционального расщепления АВ-узла, в котором существует 2 пути (канала) проведения: медленный a-канал и быстрый b-канал. Последний отличается более продолжительным рефрактерным периодом и возможностью ретроградного проведения импульса. Считают, что продольная диссоциация предсердно-желудочкового узла существует примерно у 25 % населения, однако приступы тахикардии возникают лишь у незначительной части этих людей. 

Во время нормального синусового ритма электрические импульсы проводятся от предсердий к пучку Гиса по быстрому b-каналу.

При возникновении суправентрикулярной экстрасистолы (ЭС) в тот момент, когда b-канал еще находится в рефрактерном состоянии, электрический импульс распространяется антероградно по медленному a-каналу, который уже восстановил свою возбудимость. Медленное проведение по a-каналу завершается после того, как быстрый b-канал вышел из состояния рефрактерности. Поэтому электрический импульс проводится по быстрому b-каналу в ретроградном направлении и замыкает, таким образом, круг reentry.

В дальнейшем возможно повторение этого процесса и возникновение пароксизма АВ-узловой тахикардии.

В патогенезе АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей ведущая роль принадлежит дополнительным путям проведения, которые включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (reentry) и способствуют, таким образом, возникновению пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). 

При ортодромной АВ-реципрокной ПТ при синдроме WPW круг macro-reentry, являющийся морфологическим субстратом ПТ, охватывает не только АВ-узел, но и пучок Гиса, одну из ножек пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков (антероградное проведение внеочередного импульса), а также дополнительный пучок Кента, по которому возбуждение ретроградно распространяется к предсердиям.

Антидромная АВ-реципрокная (с широкими комплексами QRS ) ПТ при синдроме WPW встречается гораздо реже, чем ортодромная АВ-узловая ПТ. Этот вариант ПТ обычно провоцируется предсердной ЭС, которая блокируется в АВ-узле и распространяется к желудочкам через дополнительный (аномальный) путь проведения, имеющий более короткий рефрактерный период.

В основе возникновения очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) лежат ускорение спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения или их триггерная активность под влиянием ишемии и нарушений метаболизма. Это приводит к увеличению частоты генерируемых ими импульсов, которая становится больше, чем частота синусового ритма, в результате чего предсердно-желудочковое соединение берет на себя роль водителя ритма желудочков. 

 

 

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

• Клиническая картина АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

Проявляется приступами учащенного сердцебиения, которые возникают и заканчиваются внезапно и длятся от нескольких секунд до нескольких суток. Часть больных не ощущает сердцебиения и жалуется только на одышку или ангинозную боль; однако в большинстве случаев пациента беспокоит ощущение сердцебиения, которое сопровождается выраженными вегетативными реакциями и выделением большого количества светлой мочи. Нарушения гемодинамики обычно не выражены. Одышка, слабость, боль в области сердца, головокружение, вплоть до потери сознания, возникают редко, обычно при наличии сопутствующего органического поражения сердца. Многие больные с успехом используют для их купирования различные «вагусные» приемы .