Дополнительные методы диагностики окс

С целью выявления факторов риска ССЗ, противопоказаний для назначения лекарственных препаратов или потребности в коррекции их дозы, оценки рисков планируемого инвазивного вмешательства любому пациенту, госпитализированному в стационар с подозрением на ОКС, необходимо провести следующие лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (калий, креатинин (с расчетом скорости клубочковой фильтрации), липидный спектр, АлАТ, АсАТ, мочевая кислота, глюкоза);

• кровь на активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген;

• общий анализ мочи.

Рентгенография органов грудной клетки выполняется при подозрении на некардиальные боли, связанные с патологией легких, а также для оценки выраженности явлений венозного застоя при клинике левожелудочковой недостаточности.

Наиболее важным неинвазивным визуализирующим методом диагностики при обследовании пациента с ОКС является эхокардиоскопия (ЭхоКС), доступная в большинстве стационаров. На уровне приемного отделения исследование проводится, как правило, с целью дифференциальной диагностики болевого синдрома (расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит). ЭхоКС способна достаточно точно оценить наличие зон миокарда с нарушенной сократимостью, что немаловажно в поиске инфаркт-связанной артерии при многососудистом поражении на КАГ. В основе появления участков гипокинезии и акинезии лежит ишемический каскад, включающий миокардиальную дисфункцию и клеточную гибель. Ожидание ЭхоКС в диагностически ясной ситуации не должно вызывать задержек с проведением реперфузионной терапии. За время пребывания в стационаре ЭхоКС должна быть выполнена каждому больному с НС и острым ИМ с целью оценки глобальной и локальной сократимости миокарда.

Основным методом инвазивной диагностики при ОКС является КАГ, которая проводится с целью одномоментного ЧКВ при выявлении острой тромботической окклюзии или субокклюзии инфаркт-связанной артерии. Типичными ангиографическими признаками причинной бляшки являются эксцентричность, неправильные контуры, изъязвление, размытость, дефекты наполнения, предполагающие наличие интракоронарного тромба. До проведения вмешательства пациент должен быть информирован о целях, характере, возможных осложнениях и рисках КАГ, ЧКВ. Обязательным является получение письменного информированного согласия пациента или его законного представителя на процедуру. Отказ от вмешательства также должен быть оформлен соответствующим образом в медицинской документации. На рисунке 7 представлены окклюзии коронарных артерий различной локализации при ОКС.

Дифференциальная диагностика окс

Некоторые кардиальные и некардиальные заболевания могут имитировать ОКС, вызывая сложности в диагностике, что наиболее часто имеет место при ОКСбпST, когда изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Причина болей в грудной клетке с большой вероятностью может быть верифицирована на основании оценки характера, локализации, иррадиации, продолжительности ощущений, факторов их провоцирующих и устраняющих. Принципы дифференциальной диагностики болей в грудной клетке отражены в таблице 8.

Одним из наиболее сложных случаев для дифференциальной диагностики с ОКСспST является широко обсуждаемая последнее время стресс-индуцированная кардиомиопатия (Тако-Тсубо), которая обычно провоцируется эмоциональным или физическим стрессом. Симптоматика кардиомиопатии может клинически очень точно имитировать острый ИМ (от умеренной боли в груди до кардиогенного шока) и сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ в отведениях от передней стенки левого желудочка. При выполнении ЭхоКС выявляются признаки апикальной дилатации и дисфункции.

Рисунок 7. Ангиографические признаки окклюзии коронарных артерий при ОКС.

Таблица 8

Принципы дифференциальной диагностики болей в грудной клетке

Особенности клиники	Диагностика в приемном отделении
1. Плеврит
соответственно пораженному участку плевры острая, режущая сильная длительная (дни) усиливается при дыхании, кашле уменьшается в положении на больном боку при аускультации шум трения плевры обычно сопутствует клиника пневмонии	рентгенография легких (инфильтративные изменения в легком, жидкость в плевральной полости)
2. Пневмоторакс
соответственно пораженному легкому острая сильная длительная (часы, дни) усиливается при дыхании при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии тимпанит сопутствует сухой кашель, одышка	рентгенография легких (воздух в плевральной полости)

Продолжение табл. 8

в анамнезе травма, легочная патология, признаки дисплазии соединительной ткани
3. Перикардит
в области сердца, за грудиной острая, режущая иррадиация в левое плечо, руку, шею от умеренной до очень сильной длительная (часы, дни) усиливается на вдохе, в положении лежа на спине уменьшается в положении сидя с наклоном вперед при аускультации шум трения перикарда вирусная инфекция накануне	ЭКГ (конкордантный подъем сегмента ST) ЭхоКС (уплотнение листков перикарда, жидкость в полости перикарда, изменения могут отсутствовать)
4. Расслоение аорты
широко по центру грудной клетки раздирающая, волнообразаная иррадиация вдоль позвоночника, в руки очень сильная (сразу максимальная) длительная (часы) асимметрия пульса, артериального давления, при аускультации систолический (реже диастолический) шум над аортой	клинический анализ крови (нарастающая анемия) рентгенограмма грудной клетки (расширение средостения) ЭхоКС (расслоение аорты) спиральная компьютерная томография (расслоение аорты)

Продолжение табл. 8

в анамнезе высокая артериальная гипертензия, аневризма аорты, синдром Марфана
5. Тромбоэмболия легочной артерии
соответственно пораженному легкому острая, режущая длительная (часы) усиливается при дыхании цианоз, набухание шейных вен, снижение артериального давления, при аускультации часто отсутствуют хрипы сопутствует выраженная одышка в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей, длительная иммобилизация	ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса) D-димер крови (повышен) ЭхоКС (дилатация, гипокинезия, перегрузка правого желудочка, легочная гипертензия) спиральная компьютерная томография (тромбоэмболия легочной артерии)
6. Межреберная невралгия
в области сердца, аксиллярной области (возможна точечная локализация) ноющая, режущая, колющая иррадиация по межреберьям в спину, плечо, руку от умеренной до очень сильной от секунд до часов, дней

Окончание табл. 8

усиливается при дыхании, кашле, наклонах в стороны уменьшается после приема нестероидных противовоспалительных средств воспроизводится при пальпации
7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
за грудиной давящая, жгущая иррадиация в межлопаточную область от слабой до сильной от минут до часов провоцируется приемом пищи, положением лежа уменьшается после приема антацидов, ингибиторов протонной помпы сопутствует отрыжка воздухом, кислым содержимым
8. Опоясывающий лишай
соответственно пораженной половине грудной клетки острая, жгущая очень сильная длительная (часы, дни) усиливается при дыхании, кашле сопутствуют характерные высыпания на коже (предшествует боль), повышение температуры

Принципиально важными при кардиомиопатии Тако-Тсубо являются результаты КАГ, демонстрирующие отсутствие значимых стенозов в предполагаемой инфаркт-связанной артерии, а также транзиторный характер гипокинезии апикальных отделов и гиперкинезии базальных при ЭхоКС.

Тщательный и подробный сбор анамнеза, внимательная оценка симптоматики в сочетании с правильной интерпретацией результатов объективного обследования позволяют с высокой вероятностью установить точный диагноз и составить соответствующий план лечения больного.