- •7.17.1. Ампутации нижних конечностей
- •7.17.2. Ампутации верхних конечностей
- •7.18. Васкулиты
- •7.18.1. Нозологические формы
- •7.18.2. Синдром Чарга—Стросса
- •7.18.3. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки)
- •7.18.4. Микроскопический полиангиит
- •7.18.5. Гранулематоз Вегенера
- •7.18.6. Неспецифический аортоартериит и облитерирующий тромбангиит
- •7.18.7. Гигантоклеточный артериит
- •7.18.8. Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха)
- •7.18.9. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
- •7.18.10. Болезнь Бехчета
- •7.18.11. Кожные васкулиты
- •II. Дермо-гиподермальные ангииты
- •III. Гиподермальные ангииты
- •7.19. Функциональные заболевания сосудов
- •7.19.1. Болезнь и синдром Рейно
- •7.19.2. Болезнь Рейля
- •7.19.3. Холодовый нейроваскулит
- •7.19.4. Эритромелалгия
- •7.19.5. Ишемический синдром Марторелла
- •7.19.6. Акроригозы (ангиоригозы)
- •7.19.7. Акроцианоз
- •7.19.8 Ливедо
- •7.19.9. Холодовым эритроцианоз
- •7.20. Периферические нейроваскулярные синдромы
- •7.20.1. Нейроваскулярные синдромы плечевого пояса и верхних конечностей
- •7.20.2. Синдром малой грудной мышцы и гиперабдукционный синдром
- •7.20.3. Синдром позвоночного нерва и позвоночной артерии
- •7.20.4. Нейроваскулярные синдромы нижних конечностей
- •7.21. Ангиодисплазии
- •7.21.1. Морфология
- •7.21.2. Классификация
- •I. Артериальная форма
- •III. Артериовенозная форма.
- •IV. Лимфатическая форма.
- •7.21.3. Диагностика
- •7.21.4. Лечение артериовенозных ангиодисплазий
- •7.22. Фиброзно-мышечная дисплазия
7.18.5. Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера (некротизи-рующий респираторный гранулематоз) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизи-рующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, обычно сочетающийся с некротизирующим гло-мерулонефритом.
Впервые заболевание выделил в самостоятельную нозологическую единицу Wegener (1936).
Распространенность и тяжесть болезни варьируют в довольно широких пределах. Выделяют относительно благоприятные по течению формы заболевания, обычно без вовлечения почек, а также тяжелую прогрессирующую, как правило, протекающую с развитием почечной недостаточности.
Гранулематоз Вегенера относится к числу довольно редких заболеваний. В странах Европы ежегодная заболеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения [Scorr et al., 1982], а в США его распространенность — 3 случая на 100 тыс. населения [Cotch et al, 1996].
Образование гранулем при грану-лематозе Вегенера косвенно подтверждает инфекционный генез патологии. Об инфекционной причине заболевания свидетельствуют также осенне-весенние обострения болезни, возникающие обычно после перенесенных респираторных инфекций.
Морфологически заболевание характеризуется распространенным некротизирующим процессом в артери-
ях всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного типа и путей микроциркуляции. Исходом деструктивно-продуктивных воспалительных изменений в мелких и средних артериях являются формирующиеся гигантоклеточные некроти-зирующие гранулемы [Комаров Ф.И., 1989; Ярыгин Е.Н. и др., 1991]. Для гранулематоза Вегенера характерен типичный панартериит с одновременным поражением всех слоев стенки сосуда. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоидные клетки и макрофаги, нейтрофилы, эозино-филы. Для экссудативной стадии васкулита весьма характерна гибель полиморфно-ядерных лейкоцитов, инфильтрирующих стенки сосудов. В процессе развития пролифератив-ных изменений в стенках пораженного сосуда появляются фиброблас-ты и плазмоциты. Финалом воспалительных изменений служат фиброз и гиалиноз стенок артерий.
При гранулематозе Вегенера особенно часто развиваются васкулиты сосудов микроциркуляторного русла (капиллярит). В основе капилляри-тов лежат процессы дистрофии и некроза эндотелиальных клеток. Подобные патологические процессы формируются в артериолах и венулах, а в результате деструкции мелких сосудов — гранулемы различной величины. При этом клеточный состав различной давности не одинаков. В свежих узлах основную массу составляют лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы, а в созревающих — клетки фибропластического ряда и плазмоциты. Сами гранулемы часто некротизируются. При этом наблюдают кариорексис — распад гибнущих клеток. Некротизирующие гранулемы образуются в основном в органах, связанных с окружающей средой (воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт), что является одной из основных причин дальнейшего распространения заболевания за счет формирования новых гранулем, их слияния, последующего не-
377
кроза, чем и определяется тяжесть клинических проявлений гранулема-тоза Вегенера.
Таким образом, морфологические проявления заболевания следующие [Насонов Е.Л., 19991]: васкулит (артериит, венулит, капиллярит, острые и хронические некротизирующие гранулемы, фибриноидный некроз); паренхиматозный некроз (формирование микроабсцессов); гранулема-тозное воспаление (микроабсцессы вокруг гранулематозного воспаления, гигантские клетки).
Гранулематозом Вегенера одинаково часто болеют мужчины и женщины. Средний возраст больных приблизительно 40 лет. Заболевание начинается с лихорадки, общей слабости, похудания, миалгии, артралгии и других симптомов.
Поражение ЛОР-органов — самое частое и начальное проявление патологии. Весьма типично развитие упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носоглотки. Диагностируют также явления язвенно-некротического ринита. Могут развиться перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Патологические изменения одновременно появляются также в трахее, полости рта, гортани с образованием подскладочной гранулемы.
Часто у больных регистрируют серозный средний отит, который нередко может осложниться нагноением с гнойным отитом и потерей слуха.
Патологические изменения в легких наблюдают приблизительно у 85 % пациентов, при этом в большинстве случаев в самом начале заболевания. Последние характеризуются множественными двусторонними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. В клинической картине — кашель, кровохарканье, плевриты. При рентгенологическом исследовании выявляют увеличенные лимфатические узлы средостения. Частыми осложнениями являются коллапс бронхов и
обструктивная пневмония, а также прогрессирующая легочная недостаточность, обусловленная легочным фиброзом и пневмонией. Пневмония — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных.
В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы болезни. Наиболее часто гло-мерулонефрит бывает в финальной стадии заболевания. Поражение почек обычно проявляется протеинури-ей, гематурией, нарушением их функции. Даже на фоне адекватного лечения приблизительно у 50 % больных гранулематозом Вегенера развивается тяжелая хроническая почечная недостаточность, нередко требующая гемодиализа или пересадки почек.
Среди поражения других органов существенное клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз (конъюнктивит, птоз, псевдоопухоль орбиты, обструкция носо-слезного протока, тромбоз артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и др.), что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с доброкачественными и злокачественными опухолями орбиты.
Кожные проявления (язвы, пальпируемая пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки, гангренозная пиодермия и синдром Рейно) довольно типичны для гранулематоза Вегенера.
Костно-мышечная система при гранулематозе Вегенера поражается приблизительно у 50 % больных. Как правило, отмечаются боль в мышцах и суставах, в ряде случаев артрит мелких и крупных суставов. Поражение суставов, как правило, наблюдают в активную стадию процесса и не требует специального лечения.
При гранулематозе Вегенера для поражения нервной системы характерно развитие множественного мононеврита, значительно реже — поли-нейропатии. Возможны поражение черепно-мозговых нервов, цереб-
378
ральная ишемия, субдуральная и суб-арахноидальная гематома, офтальмо-парез, синдром Горнера и другие неврологические осложнения.
Наиболее частыми симптомами являются боль в животе, диарея, кровотечения, связанные с изъязвлением сегментов тонкой и толстой кишки.
В отличие от других форм васку-литов при гранулематозе Вегенера обычно поражаются органы мочевыделения. Особое место занимает геморрагический цистит, который может быть следствием терапии цикло-фосфаном и некротизирующего вас-кулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев возможен орхит. При патологии сердечно-сосудистой системы, которую регистрируют редко, наиболее часто встречается перикардит, могут развиться коронариит и гранулематозный миокардит; нередки нарушения ритма сердца и проводимости.
В клинической картине грануле-матоза Вегенера выделяют локальную форму — изолированное поражение ЛОР-органов, глаз и генерализованную — с характерной для нее триадой признаков. У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы), проявления гломе-рулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному варианту гранулематоза Вегенера.
Лабораторные признаки гранулематоза Вегенера неспецифичны. В период активности заболевания выявляют нормохромную анемию, тромбо-цитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Регистрируют положительную корреляцию между уровнем С-реактивного белка и клинической картиной заболевания. Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен.
Иммунные комплексы в сыворотке крови и тканях обнаруживаются
редко. Таким образом, использование рутинных лабораторных методов для диагностики гранулематоза Вегенера ограничено. Тем не менее важное диагностическое значение имеет определение антинейтрофильных ци-топлазматических антител.
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера содержат в себе следующие признаки: язвенно-некротический ринит или стоматит, гранулемы в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании, микрогематурию и картину грануле-матозного васкулита при биопсии.
При развернутой клинической картине гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические трудности обычно возникают на ранних стадиях заболевания, так как в этом периоде обычно отсутствуют признаки поражения легких и почек.
Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм заболевания, так как клиническая картина и данные обычного лабораторного исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Тем не менее известно, что ранняя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз.
Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдают легочно-по-чечный синдром (микроскопический полиангиит, синдром Чарга — Стросса, геморрагический васкулит, стрептококковая пневмония с гломе-рулонефритом).
Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулема-тозом Вегенера составляет 5 мес, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80 % [Насонов Е.Л. и др., 1999; Walton, 1958]. Своевременная терапия цик-лофосфаном и кортикостероидами позволяет существенно улучшить прогноз болезни. Hoffmann (1992) отме-
379
чает, что на фоне терапии циклофос-фаном и преднизолоном ремиссию продолжительностью около 4 лет регистрируют у 93 % больных грануле -матозом Вегенера. В отдельных случаях ее продолжительность достигает 10 лет. Тем не менее летальность от этого заболевания продолжает оставаться высокой. Наиболее частыми причинами летальности служат ин-теркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность.