Глава четвертая. Учение об аритмиях

Впервые в 1749 г. Senac отметил разницу между числом пульсовых ударов и сокращений сердца, назвав это явление перебоями. Он первый сделал попытку связать поражения сердца с характером неправильностей в его работе. В дальнейшем наблюдения этого исследователя были основательно забыты, и, как ни странно, старые авторы, которые в исследовании сердца руководствовались почти исключительно пульсом, совершенно не замечали его неправильностей или не придавали им никакого значения.

В 1827 г. сначала Adams потом Morgagni и Spens, a 15 лет спустя Stokes описали симптомокомплекс, выражавшийся главным образом в чрезвычайном замедлении пульса, получивший в последствии название болезни Адамс-Стокса. В 1841 г. Bouillaud начал изучать нарушения сердечного ритма почти с того, на чем остановился Senac. В 1876 г. Riegel, затем в 1880 г. G. See впервые предлагают свою классификацию аритмий. Они делят аритмии на аллоритмии, т. е. случаи, где имеется известная правильность и последовательность в появлении ненормальных сокращений сердца, и собственно на аритмии, где нельзя подметить никакой правильности. Такое деление с современной точки зрения совершенно произвольно, но отголоски его имеются и в некоторых современных классификациях.

В течение последних 20—25 лет нарушения сердечного ритма изучались целым рядом известнейших ученых всех стран, и в этом направлении достигнуто очень много ценных результатов. Однако разработка вопроса об аритмиях еще продолжается, и учению об аритмиях суждено проделать еще много этапов на пути его эволюции.

В 1903 г. Wenkebach сделал попытку связать нарушения сердечного ритма с анатомическими изменениями сердечной мышцы. Но в 1914 г. ему пришлось отказаться от своего учения, так как далеко не всегда нарушения ритма можно связать с повреждением миокарда или проводящих путей сердца, и не всегда одно и тоже анатомическое повреждение приводит к определенному типу аритмии. Одновременно с нарушением проводимости в одном из участков мы можем столкнуться с повышением возбудимости в другом. Комбинации нарушений могут быть очень сложными и не иметь видимых анатомических основ. В этом и заключается трудность рациональной классификации. Однако в целях изучения вопроса классификация необходима, и в этом направлении попыток сделано очень много. Почти у каждого кардиолога имеются свои точки зрения и особенности в классификации.

Принцип классификации аритмий

Из свойств, характерных для проводящего и мышечного аппарата сердца, выше были приведены свойства: 1) раздражимости, 2) проводимости и 3) сократительности. Подходя к вопросу классификации аритмий, нарушения в работе сердца удобнее расположить по нарушению этих основных свойств сердечного аппарата.

Нарушения раздражимости всегда идут в сторону повышения последней и потому обычно сопровождаются ускорением числа сердечных сокращений — тахикардией. Ускорение может быть или абсолютным или относительным. Под абсолютной тахикардией я подразумеваю видимое, легко констатируемое увеличение числа сердечных сокращений и артериального пульса. Под относительной тахикардией подразумевается такое нарушение, где только специальными методами исследования можно открыть увеличение числа зарождающихся импульсов, число же сердечных сокращений и пульс могут быть даже замедлены.

Нарушения проводимости выражаются в образовании относительного или абсолютного препятствия для прохождения импульса, — блокаде. Не все импульсы достигают миокарда, и часть сердечных сокращений выпадает. Потому нарушениям проводимости свойственна брадикардия — уменьшение числа сердечных сокращений.

Нарушения сократительности выражаются в понижении сократительной способности миокарда. На нормально возникшей и проведенный импульс сердце отвечает ослабленным сокращением.

Каждый из этих основных отделов в нарушении сердечного ритма в свою очередь распадается на подотделы в зависимости от причин, вызывающих нарушение, или анатомической локализации повреждения. Одновременно могут встречаться нарушения как в сфере возбудимости, так и в сфере проводимости и сократительности (см. табл., стр. 243).