- •5.3.4. Естественное течение
- •5.3.5. Кардиальные проявления синдрома Марфана (клиника, диагностика и хирургическое лечение)
- •5.3.5.2. Аневризма восходящей аорты
- •5.3.6. Общие вопросы хирургии аневризм восходящей аорты
- •5.3.6.1. Открытая техника формирования дистального анастомоза
- •5.3.7. Частные вопросы хирургии аневризм восходящей аорты
- •5.3.7.1. Имплантация клапансодержащего кондуита
- •5.3.7.2. Клапансохраняющие операции
- •5.3.7.3. Протезирование дуги аорты
- •5.3.8. Осложнения
- •5.3.9. Результаты операций
- •5.3.10. Синдром Марфана у детей
- •5.3.11. Особенности кардиологического мониторинга у пациентов с синдромом Марфана
- •5.4. Врожденные деформации дуги аорты
- •5.5. Коарктация аорты
- •5.6. Открытый артериальный проток
- •5.7. Аневризмы грудного отдела аорты
- •5.7.1. Аневризмы грудной аорты
- •5.7.2. Отдельные нозологические формы, вызывающие развитие аневризм грудной аорты
5.3.6. Общие вопросы хирургии аневризм восходящей аорты
Доступ. В большинстве случаев прибегают к срединной стерното-мии. В случае необходимости выделения дистального отдела дуги или нисходящего отдела аорты этот разрез может быть продолжен поперечно на третьем или четвертом межреберье слева. Альтернативой описанному способу служит поперечная торакостернотомия.
Выраженная деформация грудной клетки (pectus excavatum) у пациентов с СМ может осложнять оперативный доступ к сердцу через срединную стернотомию. Р.Аrn и соавт. рекомендуют в случае необходимости плановой операции на восходящей аорте за несколько месяцев до нее выполнять коррекцию деформации грудины. При этом в большинстве случаев наблюдается восстановление реберно-хрящевых соединений, стабилизирующих грудную клетку и обеспечивающих хороший функциональный и косметический эффект, что в дальнейшем облегчает операцию на аорте и послеоперационное восстановление. Одновременная коррекция сердечно-сосудистых нарушений и деформации грудной клетки хотя и возможна, но более продолжительна по времени и может осложниться трудно контролируемым кровотечением, связанным с гепариниза-цией и искусственным кровообращением.
Искусственное кровообращение (ИК). Перед канюляцией вводят гепарин в дозе 3 ЕД/кг. Во время ИК активированное время свертывания (ACT) крови поддерживают на уровне более 450 с. Если аневризма
565
не распространяется на дистальные отделы восходящей аорты, то сохраняется возможность канюляции восходящей аорты или проксимальных отделов ее дуги. В противном случае выделяют общую бедренную артерию или дистальные отделы наружной подвздошной артерии с последующей их канюляцией. При отсутствии необходимости остановки кровообращения в правое предсердие вводят двухуровневую канюлю размером 32/40 или 36/40 Fr. При повторных операциях, необходимости протезирования митрального клапана или гипотермической остановки кровообращения в верхнюю и нижнюю полые вены вводят отдельные канюли.
Канюли соединяют с экстракорпоральным контуром, состоящим из мембранного оксигенатора с интегрированным в него теплообменником. Состав первичного объема заполнения контура варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Ориентиром служит раствор Рингер-лактата с ман-нитолом (25 г). Глюкозу обычно не добавляют, поскольку гипергликемия усугубляет повреждение ЦНС. В левый желудочек через кисетный шов, наложенный на верхнюю правую легочную вену, проводят лево-желудочковый дренаж. Альтернативой этому может быть введение дренажа в легочную артерию. Объемная скорость перфузии обычно составляет 2,2—2,5 л(мин • м2), гемато-крит — 22—28 % (гемодилюция). Температуру тела снижают до 28 °С (умеренная гипотермия). Для дополнительного охлаждения сердца, особенно при предполагаемой ишемии более 60 мин, используют ледяную крошку. Для защиты диафраг-мального нерва применяют изолирующие прокладки.
Защита миокарда при операциях на восходящей аорте имеет определенные особенности, обусловленные рядом факторов, среди которых:
большая, чем при рутинном протезировании клапанов сердца, продолжительность операции;
необходимость манипуляций на устьях коронарных артерий при использовании стандартной прерывистой антеградной кардиоплегии, в том числе в условиях расслоения аортальной стенки;
затрудненный доступ к устьям коронарных артерий после реимп-лантации их в сосудистый протез.
В связи с этим при выборе метода защиты миокарда в хирургии восходящей аорты обоснованы следующие требования:
▲ метод должен обеспечивать адекватную защиту миокарда при длительном выключении сердца из кровообращения;
▲ контакт с устьями коронарных артерий должен быть по возможности минимальным;
▲ время, необходимое для обеспечения защиты миокарда, определяющееся частотой и продолжительностью инфузий кардиоплегиче-ского раствора, по возможности должно оказывать минимальное влияние на продолжительность внутрисердечного этапа операции.
Выполнение указанных требований может быть достигнуто как уменьшением частоты инфузий кардиоплегического раствора в коронарные артерии, так и использованием других методик защиты миокарда, позволяющих полностью исключить контакт с коронарными артериями. Указанным требованиям в полной мере отвечает метод высокообъемной кардиоплегии с использованием кустодиола — раствора внутриклеточного типа.
Метод защиты миокарда, разработанный H.Bretschneider, базируется на двух составляющих — составе раствора и методике его применения. В отличие от других методов, основанных на внеклеточном механизме защиты миокарда, кус-тодиол является раствором внутриклеточного типа (гипонатриевый,
566
бескальциевый, с высоким гисти-диновым буфером), при однократном введении которого происходит отмывание не только внутрисосуди-стого русла, но и всего интерстици-ального пространства. В России метод впервые был внедрен в клиническую практику в НИИ трансплантологии и искусственных органов в 1992 г., и к концу 2000 г. был накоплен опыт его применения — проведено более 80 операций по поводу аневризмы восходящей аорты.
Введение кустодиола требует четкого соблюдения определенных методических условий. Это относится к объему, давлению и продолжительности введения раствора. Стандартная методика проведения кардиоплегии заключается в введении непосредственно в коронарные артерии 3000 мл кустодиола в течение 8—10 мин, при этом объемная скорость составляет около 300 мл/мин. До остановки сердца перфузионное давление поддерживают на уровне 100 мм рт.ст., а затем снижают до 40—50 мм рт.ст. Снижение перфу-зионного давления в процессе введения кардиоплегического раствора необходимо из-за наступающей кардио- и вазоплегии. Наружное охлаждение сердца не является обязательным.
Жидкость, вытекающую из коронарного синуса, удаляют из правого предсердия, распустив предварительно турникет, фиксирующий канюлю верхней полой вены. Наружным отсосом эвакуируют раствор из полости перикарда. Попадание части кардиоплегического раствора в общую систему перфузии не имеет существенного значения. Необходимость в повторном введении раствора, по опыту НИИТ и ИО, не возникает.
В течение последних 2 лет в НИИТ и ИО у части пациентов, как правило, при расслаивающей аневризме восходящей аорты, подозрении на сопутствующую коронар-
ную патологию или при наличии открытого овального окна использовали ретроградное введение кустодиола через коронарный синус, что позволяло полностью исключить контакт с устьями коронарных артерий. После небольшой правой атриотомии и канюляции коронарного синуса специальной канюлей вводили кустодиол в том же объеме (3000 мл), но с меньшей скоростью, чтобы давление в коронарном синусе не превышало 40 мм рт.ст. Раствор, поступающий из устьев коронарных артерий, удаляли непосредственно из корня аорты или через дренаж левого желудочка. Удлинение процедуры кардиоплегии до 13—15 мин не влияло на общую продолжительность операции, так как сразу после фиксации канюли к стенке правого предсердия приступали к основным манипуляциям на аорте.
Защита миокарда с использованием антеградного или ретроградного введения кустодиола оказалась высокоэффективной. При средней продолжительности интраопераци-онной ишемии миокарда 121+20 мин (максимально 215 мин) ни в одном наблюдении не отмечено осложнений, обусловленных защитой миокарда. Летальность в течение первой недели после операции составила 3,8 %.
Другим методом, который также отвечает перечисленным выше требованиям, является прерывистая кровяная ретроградная кардиопле-гия через коронарный синус (РККС). Этот метод также впервые в России был внедрен в НИИТ и ИО в 1987 г.
Отличие РККС от кардиоплегии кустодиолом заключается в необходимости повторных введений кардиоплегического раствора, которые, однако, не требуют дополнительных манипуляций от хирурга. Протокол РККС заключается в следующем: после правой атриотомии и фиксации кардиоплегической ка-
567
июли в коронарном синусе вводят 700—800 мл раствора на основе крови с объемной скоростью 150— 200 мл/мин, при этом давление в коронарном синусе не должно превышать 40 мм рт.ст.; повторные ин-фузии 400—500 мл кардиоплегиче-ского раствора проводят через каждые 20—30 мин.
РККС при коррекции расслаивающих аневризм восходящей аорты использована в НИИТ и ИО у 15 пациентов со средним временем интраоперационной ишемии миокарда 137+22 мин без летальных исходов и острой сердечной недостаточности.
Безусловно, при хирургическом лечении неосложненных аневризм восходящей аорты, когда не предполагается длительное выключение сердца из кровообращения, возможно использование антеградной кар-диоплегии кристаллоидным (или кровяным) раствором как наиболее широко распространенного метода защиты миокарда. Тем не менее высокообъемная кардиоплегия кусто-диолом представляется оптимальным методом защиты миокарда в любой клинической ситуации, особенно при расслаивающей и других осложненных аневризмах аорты.
Выбор протеза и его подготовка. Идеальный сосудистый протез для замещения аорты должен иметь минимальную порозность (пористость), быть прост в обращении, давать возможность тканям прорастать стенки протеза с целью снижения риска тромбоэмболии. После протезирования восходящей аорты в прошлом у пациентов нередко наблюдались скотомы (дефекты полей зрения) и эпизоды преходящей слепоты (amaurosis fugax), связанные с эмболией тромбами, формирующимися на поверхности протеза. Наиболее часто используемые в настоящее время синтетические дакроно-вые протезы характеризуются минимальной реактивностью и хорошей биосовместимостью.
В зависимости от технологии изготовления дакроновых протезов различают вязаные и тканые. Применявшиеся ранее плетеные протезы из нейлона из-за существенных недостатков с начала 60-х годов в клинике не используют.
Вязаные и тканые протезы обладают высокой прочностью и эластичностью, легко прорастают тканями организма и просты в обращении. Вязаные протезы изготавливают на вязальных станках. Для снижения их порозности стенку протеза делают двойной («двойной велюр»), что обеспечивает значительно меньшую кровоточивость. Тканые протезы изготавливают на специальных ткацких станках; особенностью протезов является плотное переплетение нитей. Благодаря такой технологии проницаемость тканых протезов становится очень низкой.
Широко используют коммерческие протезы, импрегнированные желатином (например, Gelseal™ и Gelweave™, Sulzer Vascutec Ltd, Renfrewshire, UK) или коллагеном (например, Hemashield™, Meadox Medical, Oakland, NJ). Такие протезы также удобны и отличаются практически нулевой порозно-стью.
Бесшовные внутрипросветные аортальные протезы, фиксирующиеся на цилиндрах внутри проксимальных или дистальных отделов аорты, ряд авторов используют с хорошими результатами. Однако эти устройства не дают существенного выигрыша во времени операции, имеют склонность к миграции и аррозии, ассоциируются с высокими градиентами давления и вероятностью окклюзии коронарных артерий. При СМ возможно использование подобного внутрипросветно-го протеза с заранее имплантированным в него эластичным кольцом, но только для бесшовного формирования дистального анастомоза.
568
Современная тактика при выборе протезов для протезирования корня аорты основывается на предпочтительном использовании клапансо-держащих кондуитов, представляющих собой комплекс механического клапана (предпочтительно двустворчатого) с синтетическим протезом, импрегнированным коллагеном или желатином. При необходимости в составе описанного комплекса вместо механического клапана возможно использование биопротеза.
В 1987 г. R.Ardito и J.Santos из Бразилии сообщили о внедрении в хирургию аневризм восходящей аорты так называемого биокондуита, основное отличие которого от описанных выше клапансодержа-щих кондуитов заключается в том, что синтетический сосудистый протез заменен ксеноперикардом, причем моделирование из него трубки производят непосредственно во время операции. Авторы использовали биокондуиты, состоящие из бычьего перикарда и биологического протеза. Другие бразильские авторы [Gontijo В. et al., 1995] сообщили о результатах 5-летнего опыта применения ксеноперикарда для замещения восходящей аорты у 80 пациентов, в том числе у 33 в сочетании с замещением аортального клапана, при этом в состав биокондуита входили как биологические, так и механические протезы клапана сердца.
Преимущества биокондуитов могут быть сформулированы следующим образом:
гибкость и податливость биоткани облегчают моделирование анастомозов и упрощают схему операции в целом;
высокая степень гемостатично-сти биоткани в сочетании со стандартной схемой гемостатических мероприятий способствует значительному снижению частоты ранних послеоперационных кровотечений;
• простота изготовления и низкая стоимость.
Биокондуиты в России широко используют в двух клиниках (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ). На сегодняшний день предпочтительным считается применение комбинации ксеноперикарда с дисковым или двустворчатым протезом. Кооперативный опыт указанных клиник к 2000 г. достиг 200 имплантаций биокондуитов со средней летальностью 7,5 %.