5.3.5.2. Аневризма восходящей аорты

Симптомы и признаки. Большинст­во аневризм восходящей аорты вы­являются случайно во время рент­генографии грудной клетки или при использовании других методов визуализации, применяемых для диагностики различных заболева­ний. Около 25—30 % пациентов жа­луются на боль в грудной клетке, которая обычно локализуется пре-кардиально с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть при вовлечении в патологический процесс дуги аор­ты. В то же время 75 % пациентов с острым расслоением аорты отмеча­ют сильную боль, локализующуюся обычно в спине. Иногда определя­ется синдром верхней полой вены, сопровождающийся одышкой и не­продуктивным кашлем. Охриплость голоса свидетельствует о пораже­нии дуги и/или проксимальных от­делов нисходящей аорты.

Физикальное исследование. Чис­ло физикальных признаков заболе­вания не столь велико. Аневризмы больших размеров порождают экто­пическую пульсацию, пальпируе­мую на передней стенке грудной клетки, вызывают узурацию ребер, выбухание грудной клетки и кожи. При наличии аортальной регурги­тации определяются высокое пуль­совое давление, дефицит пульса, а также диастолический шум, выслу­шиваемый обычно парастернально.

Инструментальные методы диа­гностики. Распознавание аневриз­мы восходящего отдела аорты не представляется трудной задачей и может быть достигнуто уже при ис­пользовании обычных диагностиче­ских методов. В то же время опре­деленные, а иногда значительные трудности возникают при диагнос­тике расслоения аортальной стенки и его протяженности.

Электрокардиография. Электро­кардиограмма может оставаться нормальной. При наличии аорталь-

557

Рис. 5.17. Аневризма вос­ходящей аорты.

ной регургитации определяются признаки левожелудочковой гипер­трофии и перегрузки. Признаки ишемии миокарда могут наблюда­ться у пациентов с расслаивающей аневризмой вследствие перекрытия отслоившейся интимой устьев ко­ронарных артерий.

Рентгенография органов грудной клетки. Как отмечено выше, мно­гие бессимптомные аневризмы удается выявить во время рентге­нографии. Расширение средосте­ния в сочетании с дислокацией трахеи и пищевода на рентгеног­рамме в прямой проекции может свидетельствовать о наличии анев­ризмы. Аневризмы восходящего отдела аорты могут давать выпук­лый контур в правом верхнем сре­достении (рис. 5.17). Тень грудины часто затеняет расширенную аорту в переднезадней проекции. В боко­вой проекции нередко определяет­ся уменьшение ретростернального воздушного пространства. В тени артериальной стенки могут опреде­ляться глыбки кальция. Аневриз­мы, ограниченные корнем аорты и

синусами Вальсальвы, иногда зате­няются сердцем.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — чрезвычайно важный метод диагно­стики аневризм восходящей аорты и контроля над ними. Дилатация корня аорты или аневризма восхо­дящей аорты с клапанной регурги-тацией могут быть впервые обнару­жены во время эхокардиографиче-ского исследования. При подозре­нии на острое расслоение при трансторакальной ЭхоКГ могут определяться признаки гемопери-карда.

Несмотря на простоту и доступ­ность перечисленных выше мето­дов, полученная с их помощью ин­формация остается ограниченной. При трансторакальной ЭхоКГ не удается оценить состояние дуги аорты и ее ветвей, а при рентгено­графии невозможно получить пред­ставление о морфологии и замыка-тельной функции аортального кла­пана. Оба метода малоинформатив­ны при расслоении аортальной стенки, но оказываются ценными в качестве первых диагностических

558

Рис. 5.18. Чреспищеводная ЭхоКГ: расслоение аортальной стенки (а, б). 1 — ложный просвет; 2 — истинный просвет.

процедур, позволяющих врачу за­подозрить патологию аорты и реко­мендовать пациенту дальнейшее обследование в специализирован­ном отделении.

Чреспищеводная ЭхоКГ является быстрым и точным методом визуа­лизации, позволяющим получить более подробную информацию о состоянии восходящей аорты и в более высоком проценте наблюде­ний (до 90 %) распознать расслое­ние аортальной стенки (рис. 5.18), тромботические массы в ложном просвете аорты или интрамураль-ной гематомы, а также более дета­льно оценить морфологию аорталь­ного клапана, что может оказаться ценным при выборе метода хирур­гической коррекции, в частности определении возможности проведе­ния клапансберегающих операций.

Четкая визуализация дистальных отделов восходящей аорты и дуги при чреспищеводной ЭхоКГ за­труднена воздушным столбом тра­хеи и главных бронхов. Это обстоя­тельство не позволяет четко визуа­лизировать дистальные сегменты во время чреспищеводной ЭхоКГ при­близительно в 40 % наблюдений.

Аортография. Золотым стандар­том при диагностике аневризмы восходящей аорты в течение длите­льного времени считали аортогра-фию, которую и сегодня широко используют в клинической практи­ке. Этот метод, доступный только в специализированных клиниках, дает возможность оценить диаметр аорты на уровне аневризматическо-го расширения, протяженность па­тологически измененного участка аорты, степень аортальной регурги-тации (рис. 5.19) и у части больных с большей или меньшей степенью достоверности — выявить наличие и распространенность расслоения аортальной стенки. При аортогра-фии также хорошо определяются расположение аневризмы по отно­шению к сосудам дуги аорты, выра­женность дилатации синусов Валь-сальвы и смещение устьев коронар­ных артерий.

Ограничениями данного метода являются его относительная труд-нодоступность, инвазивность и не­достаточная информативность при расслоении.

Коронарография обычно входит в стандартный план предоперацион-

559

Рис. 5.19. Аортография: аортальная ре-гургитация.

фии. При подозрении на острое расслоение аортальной стенки не­зависимо от возраста пациента ко-ронарография должна производить­ся лишь в исключительных случаях. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным введением контра­стных веществ (компьютерная то­мографическая ангиография) дает возможность довольно точно оце­нить характер и размеры аневризм аорты. КТ дополняет данные, полу­ченные при аортографии, особенно в случае внутрисосудистого тромбо­за и расслоения (рис. 5.20, а—в). При этом наблюдается экстраваза-ция контраста с вовлечением в про­цесс рядом расположенных струк­тур. КТ может быть полезной для

ного обследования пациентов, име­ющих на момент поступления или в анамнезе симптомы патологическо­го процесса в коронарных артери­ях, и пациентов, возраст которых превышает 40 лет. Аномалии корня аорты иногда затрудняют классиче­скую канюляцию коронарных арте­рий и введение контрастного веще­ства; в этих случаях необходимо ис­пользовать специальные методики. Левая вентрикулография часто до­полняет процедуру коронарогра-

Рис. 5.20. Компьютерная томограмма: расслоение аортальной стенки (а—в).

560

Рис. 5.21. ЭЛТ: объемное изображение аневризмы (а—в).

динамической оценки небольших бессимптомных аневризм и количе­ственных изменений размеров и скорости дилатации, однако усред­нение объемов в зонах с быстроме­няющейся кривизной наряду с то­мографическими «срезами» в плос­костях, неперпендикулярных про­дольной оси аорты, может привести к неверной оценке диаметра аорты.

Польза трехмерной техники визу­ализации в рамках КТ не установ­лена. Теоретически трехмерное ска­нирование дает больше информа­ции о протяженности аневризм, особенно для аневризм нисходящей аорты. Использование указанной методики дает возможность преци­зионной визуализации и количест­венной оценки мешковидных обра­зований.

Наиболее современным из мето­дов КТ в диагностике аневризм восходящей аорты является элект­ронно-лучевая томография. Благо­даря современным технологиям формирования изображения и его обработки метод при меньшей дозе рентгеновского излучения обеспе­чивает получение достоверных дан­ных о состоянии аортальной стен-

ки, форме и протяжености аневриз­мы. Электронно-лучевая томогра­фия позволяет моделировать трех­мерное изображение аорты, наибо­лее точно отражающее ее реальное состояние (рис. 5.21, а—в).

Магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) дает информацию, по­добную по своей сути той, которую получают при КТ, однако обладает рядом преимуществ, главными из которых представляется отсутствие необходимости введения рентгено-контрастных препаратов и исполь­зования ионизирующей радиации. Стенки сердца и сосудов имеют до-

561

Рис. 5.22. MPT: сагиттальный срез.

статочное количество натуральных контрастов. Во время МРТ могут быть получены четкие срезы в раз­личных плоскостях (рис. 5.22; 5.23). Современные технологии позволя­ют оценить направление и скорость кровотока не только в аорте, но и в коронарных артериях. Теоретиче­ски МРТ можно использовать не только для визуализации и оценки кровотока в коронарных артериях и аорте, но и для получения инфор­мации о клапанах и функции серд­ца. МРТ в настоящее время менее распространена, чем КТ, так как является более дорогостоящей и нередко недоступна для пациентов.

Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты по-прежнему остается слож­ной, но при современном уровне развития кардиохирургии решаемой задачей. История хирургии анев­ризмы восходящей аорты исчисля­ется десятилетиями и тесно связана с начальным периодом становления хирургии открытого сердца в це­лом.

Первые записи об артериальных аневризмах принадлежат Галену (II в.). Aetius в VI в. описал разрыв

562

аорты во время родов. Везалию по праву принадлежит клиническое первенство в диагностике мешко­видной аневризмы грудного отдела аорты, о которой он сообщил в 1557 г. В 1757 г. William Hunter представил клиническое наблюде­ние аневризмы грудной аорты, определяющейся через стенку груд­ной клетки. Кроме того, им по­дробно были описаны симптомы компрессии грудной клетки и ее органов, а также четкие дифферен­циальные критерии, позволяющие отличить аневризму от псевдоанев­ризмы.

Несмотря на многовековую исто­рию, хирургическое лечение анев­ризм аорты было предпринято лишь в XX столетии и в «доперфу-зионный» период ограничивалось укреплением аорты путем ее обора­чивания (окутывания) теми или иными материалами, а в случае ограниченных мешковидных анев­ризм — латеральной резекцией с последующим восстановлением це­лости аортальной стенки.

Рис. 5.23. МРТ: фронтальный срез при расслоении аневризмы I типа.

Первые резекции аневризмы вос­ходящей аорты с замещением аор­тальным аллографтом осуществили D.Cooley и M.DeBakey. Результаты этих операций были опубликованы в 1956 г. Протезирование супрако-

ронарного сегмента восходящей аорты в сочетании с восстановле­нием несостоятельности аортально­го клапана описано W.Mueller и со-авт. в 1960 г. Комбинированное протезирование супракоронарного отдела аорты синтетическим сосу­дистым протезом и аортального клапана механическим протезом выполнено A.Starr и соавт. в 1963 г. Протезирование восходящей аорты в целом, за исключением неболь­шого сегмента, содержащего коро­нарные артерии и аортальный кла­пан, с изолированным протезиро­ванием последнего осуществили M.Wheat и соавт. в 1964 г. В том же году L. Groves и соавт. высказали идею о необходимости реимпланта-ции устьев коронарных артерий в сосудистый протез аорты.

В 1968 г. H.Bentall и A.DeBono впервые сообщили об использова­нии «кондуита», состоящего из тефлонового сосудистого протеза и вшитого в него шарового протеза Старра-Эдвардса для одномомент­ного протезирования восходя­щей аорты и аортального клапана. В 1970 г. W.Edwards и A.Kerr испо­льзовали подобную методику для коррекции расслоения восходящей аорты, сопровождающегося аорта­льной регургитацией. Авторами ис­пользовалась техника окутывания, которая подразумевала погружение и окутывание (оборачивание) сосу­дистого протеза тканью поражен­ной патологическим процессом стенки аорты с последующим уши­ванием ее над протезом с целью профилактики послеоперационного кровотечения.

Последующие работы были по­священы модификации методик выделения устьев коронарных арте­рий и имплантации их в стенку протеза, а также профилактике сдавливания стенкой аорты сосуди­стого протеза. Указанные исследо­вания проводили с целью умень­шить вероятность формирования псевдоаневризм, которые нередко

наблюдались при использовании техники окутывания. В 1981 г. C.Cabrol и соавт. предложили мето­дику полного замещения восходя­щей аорты с реимплантацией коро­нарных артерий при помощи до­полнительного 8—10-миллиметро­вого дакронового протеза.

Как уже было указано, первыми заменителями резецируемых сег­ ментов аорты были аортальные ал- лографты. Заготовку аллографтов производили путем забора в усло­ виях стерильности фрагмента аорты у недавно погибших людей с после­ дующей экспозицией их в стериль­ ном, обогащенном антибиотиками солевом растворе, содержащем сы­ воротку. Проблемы, связанные с совместимостью, сохранением,

структурными изменениями и отда­ленной функцией этих протезов в конечном итоге привели к экспери­ментальным работам по созданию синтетических протезов, имеющих в своем составе стекло, золото, ме-тилметакрилат и полиэтиленовые пластмассы. Первое протезирова­ние аорты тканевым протезом Viny-on N предприняли A.Blakemore и A.Voorhees в 1954 г. В дальнейшем наиболее широкое распространение получил синтетический материал дакрон. В настоящее время импрег-нированные коллагеном или жела­тином дакроновые протезы, харак­теризующиеся высокой резистент­ностью к проницаемости элементов крови, являются, пожалуй, наибо­лее распространенными замените­лями пораженной аорты.

Альтернативой им в последние годы становятся ксеноперикардиа-льные кондуиты (так называемые биокондуиты), впервые предложен­ные группой авторов из Бразилии.

В России первую успешную ре­зекцию мешковидной аневризмы восходящей аорты с наложением краевого шва аорты в условиях ис­кусственного кровообращения вы­полнил 28 декабря 1962 г. А.В.По­кровский. Первые успешные опера-

563

ции супракоронарнои резекции аневризмы восходящей аорты с раз­дельным протезированием аорты и аортального клапана, а также вме­шательства по методикам Бентал-ло—Де Боно и Каброля при СМ выполнил Г.И.Цукерман соответст­венно в 1973, 1978 и 1983 гг. Био-кандуит впервые в России исполь­зовал А.И.Малашенков в декабре 1989 г.

Показания к операции. Клиниче­ские и диагностические симптомы. Наличие симптомов аневризмы восходящей аорты и выраженной или клинически значимой аорталь­ной регургитации является прямым показанием к хирургическому ле­чению этой патологии. При подо­зрении на острое расслоение аорты и тем более при верифицирован­ном диагнозе требуется срочное, а при надрыве или разрыве аорты — экстренное оперативное вмеша­тельство.

Прогрессирующее расширение аор­ты. Аневризмы с прогрессирую­щим течением, т.е. постепенным увеличением диаметра аорты, что устанавливается в результате дина­мического наблюдения за пациен­том по данным серии рентгено­грамм, эхокардиограмм, компью­терных и/или магнитно-резонанс­ных томограмм, требуют хирургиче­ской коррекции. Резкое увеличение размеров нередко предшествует разрыву аорты. В настоящее время считается, что скорость расшире­ния аневризмы, превышающая 1 см в год, — прямое показание к опера­ции.

Размер аневризмы. Бессимптом­ные аневризмы более 5,5—6 см в диаметре в сочетании с аортальной регургитацией или без нее следует подвергать хирургической коррек­ции, поскольку риск разрыва анев­ризмы при прогрессировании ее размера увеличивается, тогда как летальность и частота осложнений после хирургических вмешательств невысоки. Как показывают резуль-

таты ретроспективных исследова­ний по оценке естественного тече­ния неоперированных грудных аневризм, средний диаметр разо­рвавшихся аневризм составил 6— 10 см.

Ряд авторов считают, что паци­ентов с СМ необходимо опериро­вать во всех случаях, когда диаметр аорты превышает 5,5—6 см. Паци­ентов, в семейном анамнезе кото­рых отмечены расслоение аорты или случаи внезапной гибели род­ственников, рекомендуется опери­ровать при достижении аортой диа­метра 5—5,5 см. Другие авторы по­казанием к операции считают про­грессивное увеличение диаметра аорты или удвоение диаметра в сравнении с исходным. Пациентам с тяжелой аортальной регургита­цией или симптомами расслоения аорты необходимо проводить кор­рекцию аневризмы и пластику либо протезирование аортального клапа­на.

Сочетание патологии аортального клапана с расширением восходящей аорты. Недостаточность аортально­го клапана при СМ является при­знаком нарушения коаптации его створок. Клинические симптомы и/или прогрессирование регургита­ции часто делают необходимой опе­рацию до того, как диаметр аорты достигнет значительного размера (5—6 см). P.Michael отмечает, что у 25 % пациентов с аортальной регур­гитацией, диаметр аорты у которых превышает 4 см, в дальнейшем тре­буются повторные операции с це­лью протезирования аорты. Частота расслоения аорты после протезиро­вания аортального клапана доволь­но высока и составляет около 27 % среди пациентов с диаметром аорты более 5 см. Описанные исследова­ния свидетельствуют о необходимо­сти протезирования восходящей аорты во время операций по кор­рекции клапанных нарушений в том случае, когда диаметр аорты превышает 4—5 см.

564

Аневризмы синусов Вальсалъвы мо­гут развиваться после протезирова­ния восходящей аорты у пациентов с СМ или кистозным медионекро-зом. Коррекция этой патологии по­казана при прогрессирующей дила-тации аорты на уровне синусов Ва-льсальвы, надрыве интимы либо превышении диаметра аорты более 6 см.

Виды операций при аневризме вос­ходящей аорты. Из всего многооб­разия операций, предложенных для хирургического лечения аневризм восходящей аорты, лишь немногие могут быть с успехом использованы при СМ. Это обусловлено как ха­рактером патологических измене­ний в аортальной стенке и аорталь­ном клапане, так и многолетним опытом хирургического лечения восходящей аорты. На сегодняш­ний день методом выбора при не­обходимости хирургической кор­рекции патологии восходящей аор­ты и аортального клапана при СМ является имплантация клапансо-держащего кондуита. У части боль­ных при сохранных створках аорта­льного клапана возможно выполне­ние того или иного вида клапансох-раняющей операции, предусматри­вающей протезирование восходя­щей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий и укреплением кольца аортального клапана.

Супракоронарное протезирова­ние восходящей аорты — изолиро­ванное или в сочетании с раздель­ным протезированием аортального клапана — оказалось несостоятель­ным из-за неблагоприятных отда­ленных результатов. У значительно­го числа пациентов (до 38 % при СМ) возникал рецидив аневризмы ниже проксимальной линии шва аорты и сосудистого протеза (на уровне синусов Вальсальвы), что требовало повторной операции или приводило к разрыву аневризмы. На сегодняшний день такая мето­дика, равно как и изолированное

супракоронарное протезирование восходящей аорты без замены аор­тального клапана, сохранили свое значение при расслаивающей анев­ризме восходящей аорты атероскле-ротического генеза.