3.10.1. Общие принципы ведения больных
Диагностику осложнений после- операционного периода, выбор ме- тода лечения и контроль за его эф- фективностью осуществляют на основе оценки клинического состо- яния пациента и данных, получае- мых в процессе мониторирования витальных показателей.
3.10.1.1. Стандарты послеоперационного мониторинга
Интенсивность мониторинга зави- сит от тяжести состояния пациента и сложности выполняемых опера- тивных вмешательств. В связи с этим следует определить следую- щие уровни мониторинга.
Первый уровень используется у наиболее тяжелой категории паци- ентов. Он показан при следующих оперативных вмешательствах.
Операции на грудном и торако- абдоминальном отделах аорты.
Операции, выполняемые в условиях ИК.
Операции у больных с доопера- ционными факторами риска разви- тия кардиореспираторных наруше- ний.
При любых оперативных вме- шательствах в случае развития вы- раженных нарушений гемодинами- ки и кислородтранспортной функ- ции.
У пациентов данной группы ис- пользуют следующие методы:
прямое измерение АД;
ЭКГ, частота сердечных сокра- щений, анализ аритмий и положе- ния сегмента ST;
пульсоксиметрия;
катетер Сван-Ганса;
показатели функции внешнего дыхания, получаемые с аппарата ИВЛ;
показатели газового состава крови, КОС, концентрации лактата в артериальной крови;
показатели свертывающей сис- темы крови;
почасовой диурез;
▲ мониторинг кровопотери по дренажам.
Общепринятый стандарт для больных, оперированных на коро-
409
нарных сосудах сердца в условиях ИК, а также при оперативных вме- шательствах по поводу заболеваний торакоабдоминальных отделов аор- ты, представлен на рис. 3.28.
Остается дискутабельным вопрос о необходимости использования ка- тетера Сван-Ганса у всех больных, оперированных в условиях ИК и/или циркуляторного ареста. Это зависит от возможностей каждой конкретной клиники и принятого протокола. С учетом потенциаль- ных осложнений, возникающих при использовании термодилюци- онного катетера, по нашему мне- нию, показания к его установке следует определять индивидуаль- но — при наличии или угрозе серь- езных нарушений гемодинамики и кислородтранспортной функции.
Второй уровень мониторинга при- меняют у пациентов, находящихся в стабильном состоянии. Он включает следующие методы контроля:
неинвазивное автоматическое измерение АД с помощью монито- ра;
ЭКГ, частота сердечных сокра- щений, анализ аритмий и положе- ния сегмента ST;
пульсоксиметрия;
измерение центрального веноз- ного давления;
показатели функции внешнего дыхания (если пациент на самосто- ятельном дыхании — клинические данные);
показатели газового и электро- литного состава крови, КОС, кон- центрации лактата в артериальной крови;
▲ экспресс-анализ показателей свертывающей системы крови;
почасовой диурез;
мониторинг кровопотери по дренажам.
Третий уровень мониторинга применяют у пациентов, находя- щихся в стабильном состоянии, и
410
при самостоятельном дыхании. Этот уровень включает периодиче- скую клиническую оценку, измере- ние АД и частоты сердечных сокра- щений, запись ЭКГ и выполнение лабораторных анализов в зависимо- сти от потребности.
Помимо перечисленных выше исследований, в раннем послеопе- рационном периоде выполняют различные диагностические проце- дуры, показания к которым опреде- ляет врач отделения интенсивной терапии. У больных, оперирован- ных на органах грудной клетки, вы- полняют контрольную рентгеногра- фию (в первые сутки — однократ- но, затем — после удаления дрена- жей или при возникновении специ- альных показаний). Гематологиче- ский профиль и биохимический анализ крови оценивают в первые сутки после операции, затем — в зависимости от индивидуальных показаний. У больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегант- ную терапию, а также оперирован- ных в условиях искусственного кровообращения, контролируют со- стояние свертывающей системы крови, количество и функциональ- ное состояние тромбоцитов.