3.8.1. Предоперационная подготовка

Именно наличие сопутствующей патологии требует особенно тща- тельной предоперационной подго- товки и обследования. Необходимо признать, что у преобладающей ча- сти пациентов в сосудистой хирур- гии высок риск сердечных ослож- нений, связанных с операцией, та- ких как инфаркт миокарда, сердеч- ная недостаточность, угрожающие жизни аритмии. Анестезиолог обя- зан вместе с кардиологом и хирур- гом участвовать в предоперацион- ной оценке больных с высокой сте- пенью риска для выбора наиболее

381

оптимальных методик и времени проведения операции, а также предоперационной терапии.

Безусловная необходимость

предоперационного выявления па- циентов с угрозой неблагоприятных исходов привела к определению значимости различных показателей, основанных на анамнезе, физика- льном обследовании, ЭКГ и биохи- мических данных. К обязательным клиническим параметрам были до- бавлены холтеровское мониториро- вание, а также определение фрак- ции выброса в покое и при нагруз- ке, но ценность этих исследований остается спорной, вид нагрузки и ее результаты нередко вводят в за- блуждение, поскольку пациенты часто прекращают выполнять упражнение из-за появления пере- межающейся хромоты задолго до развития стенокардии напряжения или изменений сегмента ST. По этой причине в алгоритм предопе- рационной оценки риска были вве- дены такие неинвазивные фармако- логические тесты, как дипиридамо- ловая сцинтиграфия с таллием и добутаминовая стрессовая эхогра- фия. Вместе с этим не утратила своего значения чреспищеводная электрокардиостимуляция, хотя значительное количество (до 10 %) как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов снижает ценность метода и поэтому полностью не может устраивать клиницистов.

Длительная ишемия миокарда при электрокардиостимуляции и/ или фармакологической нагрузке является признаком, который испо- льзуют для определения тяжести поражения коронарных артерий и предупреждения неблагоприятного исхода.

Развитие серьезных клинических предвестников ишемии миокарда означает необходимость немедлен- ной терапии и/или коронарной ан- гиографии, чтобы оценить необхо- димость и возможность реваскуля-

ризации миокарда. После клиниче- ского улучшения при сохранении показаний к сосудистой операции состояние пациента оценивают снова. В качестве альтернативы мо- жет быть избрана сочетанная сер- дечно-сосудистая операция.

Абсолютными показаниями к ре- васкуляризации миокарда перед операцией на магистральных сосу- дах является поражение у больного ствола ЛКА, одновременный стеноз трех коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка менее 35 %.

Реконструктивные операции на магистральных артериях выполня- ют через 1 нед после ангиопластики коронарных артерий и через 6—8 нед после аортокоронарного шун- тирования. В определенных случаях АКШ производят одновременно с оперативным вмешательством на периферических сосудах (наиболее часто с каротидной эндартерэкто- мией). Сроки прекращения приема перед операцией гипотензивных и антиангинальных фармакопрепара- тов, длительно принимаемых паци- ентом, решают строго индивидуаль- но. В нашей стране наиболее попу- лярны 4 группы медикаментозных средств: блокаторы кальциевых ка- налов; бета-блокаторы кардиосе- лективного действия; ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента; пролонгированные нитраты.

Общие рекомендации включают применение нитратов до момента поступления больного в операци- онную. Остальные 3 группы необ- ходимо использовать на протяже- нии всего предоперационного пе- риода с отменой за 8—12 ч до опе- рации. Важное значение в пред- операционный период имеет седа- тивная терапия, которую желатель- но начинать за 5—7 дней до опера- тивного вмешательства. Чаще дру- гих с этой целью используют пре- параты бензодиазепинового ряда и производные барбитуровой кис- лоты.

382

Премедикацию обычно выполня- ют в палате за 30—40 мин до транс- портировки в операционную. По- стоянным компонентом, входящим в схему стандартной премедикации, являются представители бензодиа- зепинов. В настоящее время широ- ко используют мидазолам (дорми- кум 0,05—0,1 мг/кг внутримышеч- но).

У больных с болевым синдромом схему премедикации рационально дополнить наркотическим анальге- тиком: морфином — 5—10 мг, фен- танилом — 50—100 мг. Клонидин может оказаться полезным для устранения эпизодов артериальной гипертензии и тахикардии во время индукции в анестезию. У пациентов с проявлениями аллергии в анамне- зе премедикация должна включать антигистаминовые препараты (ди- медрол, тавегил, супрастин). При поступлении в операционную не- медленно обеспечивают контроль неинвазивного АД, ЭКГ, пульсок- симетрии.