Анамнез Мужчина в возрасте 80 лет с одышкой, появляющейся при физическом напряжении.

53

А-16

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 72 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,18 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с

Угол а: -15 градусов

Нарушения

Желудочковые экстрасистолы. Зубцы QS в отведениях VI—V2. Малая амплитуда зубцов R в отведении V3. Сливные комплексы.

Синтез

Синусовый ритм. ИМ передней стенки неопределенной давности. Мономорфные желудочковые экстрасистолы. Сливные комплек­сы.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 26, 56, 82.

Комментарии. На ЭКГ, снятой для регистрации ритма, видно слияние проведенного на желудочки суправентрикулярного импульса с «поздним» преждевременным возбуждением. Такие возбуждения по существу мономорфны, хотя и имеются вторичные морфоло­гические различия, вызванные слиянием. Существование сливных комплексов наводит на мысль о функционировании парасисто-лического очага. Однако постоянство межэктопических интервалов, характерное для парасистолии, отсутствует. Сливные комплексы могут быть вызваны небольшой вариабельностью синусового ритма в комбинации с мономорфными преждевременными желудоч-ковыми возбуждениями с фиксированным сцеплением.

Мужчина в возрасте 55 лет ранее перенес инфаркт миокарда.

55

А-17

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 68 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с

Угол а: +15 градусов

Нарушения Амплитуда зубцов R больше амплитуды зубцов S в отведениях VI и V2. Незначительная депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V2—V5.

Синтез Синусовый ритм. Задний ИМ неопределенной давности. Неспецифические изменения ST.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 94, 106.

Комментарии. На ЭКГ видны признаки изолированного заднего ИМ. Высокие зубцы R в правых грудных отведениях можно наблюдать также у людей с ГПЖ. Положительные волны Т в отведении VI и анамнез свидетельствуют в пользу диагноза инфаркта. У пациента был подтвержден задний ИМ, причина которого заключалась в окклюзии левой огибающей коронарной артерии.

ЛИТЕРАТУРА: Eisenstein. Chaitman. Huey.

Мужчина в возрасте 64 лет доставлен в отделение интенсивной терапии в полуобморочном состоянии. В анамнезе — перенесенный инфаркт миокарда.

57

А-18

ОПИСАНИЕ

Ритм: тахикардия с широкими комплексами QRS, похожая на

желудочковую тахикардию Частота: 140 в 1 мин

Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,16 с; Q—T 0,36 с Угол а: +210 градусов

Нарушения

Волны Р не видны. Ритм с широкими комплексами. Ось QRS отклонена вправо.

Синтез Желудочковая тахикардия. Отклонение оси QRS вправо.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 30, 65.

Комментарии. По поводу анализа тахикардии с широкими комплексами написано много. Не лишним будет подчеркнуть, что в подобных случаях ритм следует рассматривать как желудочковый, если иное не доказано. Тот факт, что кровообращение у больного стабильно, не должен служить основанием для отказа от упомянутого электрокардиографического диагноза. У данного больного имелось множество указаний именно на желудочковую тахикардию, а не на суправентрикулярную тахикардию с аберрантным проведением. Особенностями данного ритма, подтверждающими правильность диагноза желудочковой тахикардии, являются значительно расширенные QRS, имеющие форму RS в отведении VI.

ЛИТЕРАТУРА: Wellens. Akhtar. Brugada. Tchou.

Мужчина в возрасте 36 лет с атипичными болями в груди и незначительной одышкой.

59

А-19

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 85 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,08 с; О—Т 0,32 с

Угол а: +60 градусов

Нарушения

Элевация ST в отведениях I, aVL; V2—V6. Двухфазные волны Т в отведениях I, aVL, V2—V3, V6. Инверсия волн Т в отведениях

V4-V5.

Синтез Синусовый ритм. Изменения ST—T, свидетельствующие об остром или недавнем повреждении миокарда.

•

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 100.

Комментарии. Обратите внимание на то, что волны Т изменены во всех грудных отведениях, а также в отведениях I и aVL. Это наводит на мысль о повреждении миокарда и не должно рассматриваться как ювенильная форма волн Т (вариант нормы). Имеется небольшая элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях I и aVL, а также во всех грудных отведениях. Такие изменения свидетельствуют о ранней стадии ИМ. В дальнейшем у пациента развилась ишемия и ИМ, при котором регистрировался зубец Q, обусловленный субтотальной окклюзией проксимальной нисходящей коронарной артерии. Последняя была подтверждена при ангиографии. Иногда трудно отличить изменения ST при перикардите от таковых при инфаркте. При перикардите элевация сегмента ST обычно выпуклой формы и может сочетаться с депрессией Р—R.

Мужчина в возрасте 69 лет не испытывает недомогания. В анамнезе — повторные инфаркты миокарда, последний был год назад.

А-20

ОПИСАНИЕ

Ритм: мерцание предсердий с нормосистолией желудочков

Частота: 82 в 1 мин (в среднем)

Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с

Угол а: 0 градусов

Нарушения

Охват возбуждением желудочков за счет электрокардиостимуляции «по требованию». Сливной комплекс электрокардиостимулятора. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF,'V5. Амплитуда зубцов R меньше 3 мм в отведениях VI—V4. Элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3—V6. Депрессия ST в отведениях I, aVL. Инверсия волны Т в отведениях II, III, aVF, V3—V6.

Синтез

Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. Эффективная электрокардиостимуляция желудочков «по требованию» с частотой 75 в 1 мин Пейсмекерный сливной комплекс. ИМ нижней локализации, давность неизвестна. Переднеперегородочный (обширный передний) ИМ неизвестной давности. Вероятна аневризма левого желудочка. Для исключения трансмурального инфаркта или ишемии миокарда необходимо сопоставление с клиническими данными или регистрация ЭКГ в динамике.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 20, 35, 51, 56, 84, (88), 92, 95.

Комментарии. Данный случай подчеркивает значимость серийной съемки ЭКГ для подтверждения диагноза острого повреждения миокарда. Рассматриваемая ЭКГ явно не противоречит предположению об ИМ. Однако у больного отсутствовали клинические симптомы текущего заболевания, а новых изменений на ЭКГ не выявлено. Известно, что элевация ST, сохраняющаяся более 2 нед с момента развития ИМ, скорее всего, связана с аневризмой желудочка. Снижение или недостаточное нарастание R обычно служит признаком ИМ переднеперегородочной локализации. Наличие глубоких Q в отведении V5 свидетельствует о более обширном некрозе передней стенки. На фрагменте ЭКГ, снятом для регистрации ритма сердца, четыре комплекса являются сливными — комбинацией деполяризации как за счет проведения возбуждения с предсердий, так и за счет электрокардиостимуляции. В 1-м комплексе стандартной ЭКГ имеется спайк стимуляции, который возникает тотчас после начала деполяризации желудочков. При этом отсутствует явная деформация QRS, характерная для возбуждения, вызванного электрокардиостимуляцией, поэтому эти комплексы называют «псевдосливными».