14 Заболевания перикарда

М. Фрид, Дж. Бэнд

Общие сведения

Определение

Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или гемор­рагическое воспаление висцерального и париетального лист­ков перикарда.

Причина перикардита часто остается неустановленной, но есть основания полагать, что в подобных случаях этиология заболевания вирусная. Другие причины: ИМ, уремия, инфек­ционный процесс (бактериальный, туберкулезный), коллаге­нозы, лучевая терапия, онкологические заболевания, тупая травма грудной клетки и операции на сердце.

Возможные исходы перикардита — тампонада сердца и кон­стриктивный перикардит

Клиническая картина

Для острого перикардита характерна боль в груди, шум тре­ния перикарда и меняющаяся ЭКГ.

Боль обычно острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеври­та), кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается в положении лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе.

Боль может имитировать синдром острого живота, расслаи­вание аорты и ИМ. В отличие от приступа стенокардии, кото­рый длится от нескольких минут до нескольких часов, при пери­кардите боль длительная (от нескольких часов до нескольких суток), по характеру острая, а не сжимающая или жгучая, уси­ливается при глубоком вдохе, связана с движениями и положе­нием тела.

Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгия, а также проявления основного заболевания. Первоначальными проявлениями перикардита могут быть также НЖТ и тампонада сердца

Шум трения перикарда — патогномоничный симптом, но его можно пропустить при аускультации, поскольку шум имеет непостоянный характер. В классическом виде это грубый, же­сткий, высокочастотный двухкомпонентный шум (систола предсердий и желудочков): в половине случаев имеется третий компонент шума (в период раннего диастолического наполне­ния желудочков).

ЭКГ меняется у 90%. К ранним изменениям относятся депрес­сия сегмента PQ (см. с. 178) и корытообразный подъем сегмен­та ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без па­тологических зубцов Q. Изменения ST и Т носят динамический характер, причем сегмент ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец Т становится отрицательным (см. с. 184).

Кроме боли, шума трения перикарда и изменений ЭКГ харак­терен выпот в полость перикарда; гемодинамическое значение выпота определяется его объемом и скоростью накопления. Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота — на­бухание шейных вен с пологим Y-спадом и крутым Х-спадом на югулярной флебограмме, глухие сердечные тоны и исчезно­вение шума трения перикарда. Падение АДс на вдохе на 12— 15 мм рт. ст. и более свидетельствует о серьезных наруше­ниях гемодинамики и требует экстренного вмешательства

Диагностика

В зависимости от предполагаемой причины при перикардите проводят следующие исследования: кожную туберкулиновую пробу, посев крови (при инфекционном эндокардите), вирусо­логические исследования, проводят тесты на антитела к ВИЧ, серологические исследования на грибы, определяют антинукле­арные антитела, ревматоидный фактор и СОЭ (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите), титр антистрепто­лизина О (при ревматизме), холодовые агглютинины (при ми­коплазменной инфекции), гетерофильные антитела (при моно­нуклеозе), уровень гормонов щитовидной железы (при гипоти­реозе), креатинина сыворотки и АМК (при уремии).

При сопутствующем миокардите может повышаться актив­ность сердечных изоферментов, что не позволяет использо­вать этот метод для дифференциальной диагностики перикар­дита и ИМ.

Перикардиоцентез и биопсия перикарда имеют довольно низ­кую диагностическую ценность и показаны только при подоз­рении на гнойный перикардит, тампонаду сердца и при необ­ходимости хирургического вмешательства (например пери­кардэктомии)