Синдром коронарной недостаточности.

Синдром коронарной недостаточности - патологическое состояние, при котором возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к миокарду по коронарным артериям. 

Коронарная недостаточность развивается, как правило, вследствие тромбоза атеросклеротически измененной коронарной артерии или ее спазма. 

Синдром коронарной недостаточности отмечается при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца - группа заболеваний, при которых поражение миокарда, обусловлено расстройством коронарного кровообращения и возникает в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.

Эпидемиология ИБС.

В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 % всего населения (среди мужчин - 14,3%, среди женщин - 13,0%).

Распространенность ИБС увеличивается с возрастом и среди населения старше 70 лет составляет более 50%.

Факторы риска ИБС.

-Модифицируемые:

• Артериальная гипертензия

• Сахарный диабет

• Курение

• Дислипидемия

• гиподинамия

-Немодифицируемые:

• Возраст

• Мужской пол

• Семейный анамнез ИБСКонец формы

Классификация ИБС:

I. Острые формы:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Острый (первичный и повторный) инфаркт миокарда (ОИМ): Q-инфаркт миокарда (крупноочаговый, трансмуральный) и не Q- инфаркт миокарда (мелкоочаговый).

3. Острый коронарный синдром (с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST).

4. Нестабильная стенокардия (НС).

5. Нарушение сердечного ритма (указывается форма).

II. Хронические формы:

1. Стабильная стенокардия напряжения (I –IV функциональный класс).

2. Стенокардия покоя (спонтанная).

3. Стенокардия вариантная (вазоспастическая).

4. Ишемическая кардиомиопатия.

5. Перенесенный инфаркт миокарда.

6. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда (ББИМ).

7. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Патогенез ИБС:

-Сужение проксимальных коронарных артерий (КА) атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. 

-Выраженный спазм КА (при повреждении эндотелия снижается продукция вазодилататоров (оксида азота и простоциклица) и повышается вазоконстрикторов (эндотелин, ангиотеизии II, серотонин, тромбоксан A2)).

-Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторпом сосудистом русле.

-Микроваскулярная дисфункция.

Синдром хронической ИБС отмечается при стабильной ИБС, в первую очередь при стенокардии напряжения.

Клиническая классификация стабильной ибс:

1 Стенокардия:

1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса);

1.2. Стенокардня вазоспастическая?

1.3. Стенокардия микрососудистая (Синдром X).

2 Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием локализации и даты перенесенного инфаркта).

3 Безболевая ишемия миокарда.

4 Ишемическая кардиомиопатия.

• СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ :

(сжатие сердца, грудная жаба) - это хронический тип стенокардии, провоцируемый физической активностью или эмоциями и купируемых в течение нескольких минут в покое или нитратами, часто ассоциируется с преходящей депрессией сегмента ST (но стойкое повреждение миокарда при этом не развивается). продолжительность стенокардии более І месяца, в основе лежит сужение КА и повышение потребности миокарда в кислороде.

Эпидемиология

Частота стенокардии в РФ:

у женщин

в возрасте 45-54 лет - 0,1-1 %

в возрасте 65-74 лет 10-15 %

у мужчин

в возрасте 45-54 лет 2-5 %

в возрасте 65-74 лет 10-20 %.

Патогенез стенокардии напряжения

-Стенозируюший коронарный атеросклероз при наличии в крупной КА «неосложненной» атербсклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. 

-Провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением КА.

-Спазм КА имеет менышее значение.

Факторы, способствующие повышению потребности миокарда в кислороде:

• увеличение ЧСС; 

• повышение сократимости сердечной мышцы, часто на фоне симпато-адреналовой системы; 

• повышение постнагрузки (при АГ)

• увеличение преднагрузки;

• увеличение массы миокарда ЛЖ.

Характеристика болевого синдрома при стабильной стенокардии:

• Боль возникает стереотипно!

• Локализация: за грудиной или левее нее (локализация боли чаше всего указывается больным ладонью или сжатым кулаком);

• характер: давящие, сжимающие, реже в виде жжения;

• иррадиация: наиболее часто - в нижнюю часть челюсти, левую руку, лопатку, реже - правое плечо, правую руку, эпигастральную область; 

• провоцирующие факторы: физическая нагрузка или напряжение, прием шиши, выход на холод, курение, психо-эмоциоднальное возбуждение, повышение АД. боль может возникать в покое:

• продолжительность: от 30 сек до 15 минут;

• купирование: прекращение нагрузки, покой, сублингвальный прием нитратов короткого действия (боль проходит в пределах от 30 сек до 5 мин):

• во время приступа больные неподвижны;

• сопутствующие симптомы: иногда одышка, тошнота, потливость, страх смерти.

Стабильная стенокардия 

Функциональный класс ФК) I. «Обычная повседневная физическая активность» не вызывает приступов стенокардии. Приступ возникает при очень интенсивной, или быстрой, или продолжительной ФН. 

ФК II. «Небольшое ограничение обычной физической активности» - при быстрой ходьбе или подъем по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели: во время ходьбы на расстояние больше 500 м по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на два пролета в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК Ш. «выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние 500 м по ровной местности или при подьеме по лестнице на один-два пролет в обычном темне при нормальных условиях.

ФК IV. «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» приступ стенокардии может возникнуть в покое.