6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_экстрасистолии_и_тахиаритмий_сердца

«

»

! "

#

$

2015

1

616-073.4-8(083.742)

53.433.8

82

-

.

:

. . – . . ., ,

! " # $# « ! %

&», ".&. – . . ., % -

! " # $# « ! %

&.

! ":

'! . .– . . ., , -

( ) " # $# « ! %

&»;

. .– '

! " # $# « ! % -

&».

82 * " ! + ( / .:. . , ".&. . " # $# "& &. – :

"&, 2015. – 15 .

, ' ! ' ' ' ) - ( ' ) %. )-! - %( % ( ! %( ! (

! ) )( ) ! '

+ ) ! '. $) !

! ) % ", ' !" " # $# « -

! % &». .'

) ! ! ' ( ' '

) % ) % ", ' !".

616-073.4-8(083.742)

53.433.8 © " # $# "& &

2

3

Функциональная диагностика является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей медицины. Внедрение в клиническую практику большого количества новых высокотехнологичных методов функциональной диагностики и усиление их роли в диагностическом процессе обусловливает необходимость более тесного ознакомления с этими методами студентов лечебного профиля. Не будет преувеличением сказать, что сегодня профессиональный уровень врача во многом определяется его умением выбирать наиболее оптимальные дополнительные методы исследования, самостоятельно оценивать их результаты, а в ряде случаев и самостоятельно выполнять необходимые диагностические процедуры. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Функциональная диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам лечебного и педиатрического факультетов для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Функциональная диагностика".

4

Экстрасистолами называют возбуждения всего сердца или его отделов, возникающие преждевременно по отношению к основному сердечному ритму.

Среди электрофизиологических механизмов образования экстрасистол основное значение имеет механизм re-entry. Механизм re-entry обусловлен распространением электрического импульса по различным участкам миокарда с разной скоростью. При этом в миокарде образуются области замедленной деполяризации, находящиеся в состоянии возбуждения в момент, когда другие области миокарда уже вышли из состояния рефрактерности и могут возбуждаться повторно импульсом из возбужденных областей. Повторный вход возбуждения вызывает круговое движение импульса, обусловливающее возникновение одиночной экстрасистолы или пароксизма тахикардии.

Важным отличием экстрасистол от других преждевременных сокращений (парасистол, захватов при АВ диссоциации) является их отчетливая связь с комплексами основного ритма, проявляющаяся в наличии предэкстрасистолического (предэктопического) интервала, называемого также интервалом сцепления. Для синусовых и предсердных экстрасистол интервал сцепления измеряют от начала зубца Р предшествующего экстрасистоле комплекса основного ритма до начала зубца Р экстрасистолы, для атриовентрикулярных и желудочковых экстрасистол – от начала комплекса QRS основного ритма, предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Экстрасистолы с одинаковыми интервалами сцепления имеют одинаковую локализацию и называются монотопными (однофокусными) экстра-

5

систолами. Экстрасистолы одинаковой формы называют мономорфными. Для монотопных экстрасистол верхним пределом колебаний интервала сцепления является 0,08 с. Вариации интервала сцепления ≥0,1 с. указывают на парасистолическую природу мономорфных эктопических комплексов.

Экстрасистолы из разных отделов сердца называют политопными. Экстрасистолы разной формы называют полиморфными. При одинаковых интервалах сцепления полиморфные экстрасистолы считают монотопными, а различие их формы связывают с нарушениями проведения.

Важной характеристикой экстрасистол является величина постэкстрасистолической паузы. Экстрасистола из любого участка миокарда, не проникающая к СА узлу и не разряжающая его, сопровождается полной компенсаторной паузой, то есть сумма величин предэктопического и постэктопического интервалов равна продолжительности двух синусовых сердечных циклов. Экстрасистола, разряжающая CА узел, сопровождается неполной компенсаторной паузой, то есть сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше продолжительности двух синусовых сердечных циклов.

Удлинение постэкстрасистолического интервала не происходит при вставочных (интерполированных) экстрасистолах, вклинивающихся между двумя комплексами основного ритма.

Этиология.

Выделяют функциональные и органические экстрасистолы. Функциональные экстрасистолы возникают в структурно неизмененном сердце вследствие нарушения регуляции образования и проведения импульса в миокарде, включают нейрогенные (при неврозах, вегетативная дистонии, шейном остеохондрозе), дисэлектролитные (при гипокалиемии), токсиче-

6

ские (при употребление алкоголя, наркотиков, курении, хроническом тонзиллите), дисгормональные (при тиреотоксикозе), лекарственные (при приеме кофеина, эуфиллина, эфедрина, глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов, прозерина, диуретиков о др.) экстрасистолы.

Органические экстрасистолы обусловлены структурными изменениями в миокарде, возникают при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца.

Органическое происхождение экстрасистол вероятно, если они возникают на фоне синусовой тахикардии, если частота экстрасистол больше 30 в час, если экстрасистолы политопные и связаны с обострением заболевания сердца.

Классификация экстрасистол:

Локализация.

•Синусовые – 0,2%;

•Предсердные – 25%;

•АВ соединение – 2%;

•Желудочковые – 62,6%;

•Сочетания – 10,2%. Время появления в диастоле.

•Ранние – наслаиваются на окончание предыдущего основного сердечного комплекса;

•Средние – возникают в середине диастолы;

•Поздние – появляются в момент возникновения очередного ос-

новного сердечного комплекса.

Частота.

7

•Редкие – до 5 в 1 минуту;

•Средней частоты – от 6 до 15 в 1 минуту;

•Частые – больше 15 в 1 минуту. Плотность.

•Одиночные;

•Парные – две экстрасистолы подряд. Периодичность.

•Спорадические – возникают время от времени;

•Регулярные (аллоритмия) – формируют устойчивый ритм (бигеминия – экстрасистола после каждого основного комплекса, три-

геминия – экстрасистола после каждых двух основных комплек-

сов и т.д.).

Проведение.

•Блокада антероградного проведения (от предсердий к желудочкам);

•Блокада ретроградного проведения (от желудочков к предсердиям);

•Блокада антеро- и ретроградного проведения (скрытые экстрасистолы);

•Сверхнормальное проведение – улучшение проведения после экстрасистолы.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы.

Кнаджелудочковым экстрасистолам относят синусовые, предсердцые

иатриовентрикулярные экстрасистолы.

Синусовые экстрасистолы.

8

Зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны синусовым зубцам Р, постэктопические интервалы соответствуют длине синусового цикла или слегка короче его.

Предсердные экстрасистолы.

Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются от синусовых зубцов Р формой или полярностью. Для нижнепредсердцых экстрасистол характерны отрицательные зубцы Р перед комплексом QRS в отведениях II, III и aVF.

Экстрасистолы могут принимать неправильную (аберрантную) форму если интервал сцепления становится меньше 44% предшествующего интервала RR вследствие рефрактерности ножек пучка Гиса (рисунок 1). Рефрактерность ножек пучка Гиса может обусловливать возникновение полной блокады антерградного проведения – регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS. В то же время при высокой степени АВ блокады предсердные экстрасистолы могут улучшать АВ проведение. При этом в синусовых комплексах, следующих за экстрасистолой, интервал PQ уменьшается, что называется постэкстрасистолическим сверхнормальным АВ узловым проведением.

Если зубец Р предсердной экстрасистолы накладывается на зубец Т предшествующего комплекса, а комплекс QRS аберрантный, то такие экстрасистолы ошибочно могут интерпретироваться как желудочковые.

Предсердные экстрасистолы сопровождаются неполной компенсаторной паузой.

9

% 1. " . & " (3 6 ) ( Goldberger A.L., 1999.

Экстрасистолы из АВ соединения.

Различают шесть основных форм экстрасистол из АВ соединения:

1.С одновременным возбуждение предсердий и желудочков – регистрируется узкий комплекс QRS экстрасистолы без зубца Р;

2.С предшествующим возбуждением желудочков – регистрируется ретроградный отрицательный зубец Р позади комплекса QRS экстрасистолы;

3.С предшествующим возбуждение желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной блокадой – на сегменте ST позади комплекса QRS экстрасистолы регистрируется очередной синусовый зубец Р;

4.С предшествующим возбуждением предсердий – регистрируется ретроградный зубец Р перед комплексом QRS экстрасистолы. Напоминает нижнепредсердную экстрасистолу, но имеет более короткий интервал PR (меньше 0,11 c.).

5.Блокированные экстрасистолы (сохранение ретроградного проведения к предсердиям и полная блокада проведения к желудочкам)

– регистрируется ретроградный зубец Р без комплекса QRS. Постэкстрасистолическая пауза полная компенсаторная;

10