6 курс / Кардиология / Экг книга 1

208 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

положении на левом боку после физической нагрузки. Чем громче и продолжительнее шум, тем тяжелее митральная регургитация.

При тяжёлой митральной регургитации часто выслушивается III тон. В то же время наличие III тона не обязательно указывает на хроническую сердечную недостаточность, а служит следствием быстрого заполнения левого желудочка увеличенным объёмом крови из левого предсердия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На ЭКГ при митральной регургитации могут быть признаки увеличения левого предсердия и гипертрофии левого желудочка, а также признаки мерцательной аритмии. При выполнении рентгенографии грудной клетки можно наблюдать признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения левого предсердия и левого желудочка.

Основной метод диагностики митральной регургитации — допплер-эхо- кардиография, которая позволяет оценить структуру митрального клапана, размеры и функцию левого предсердия и левого желудочка, оценить тяжесть регургитации и давление в лёгочной артерии.

Показания к эхокардиографии при митральной регургитации:

■оценка размеров и функции левого желудочка, размеров правого желудочка и левого предсердия, давления в лёгочной артерии и тяжести митральной регургитации;

■уточнение причины митральной регургитации;

■повторное обследование (ежегодное или один раз в 6 мес) бессимптомных пациентов с умеренной или тяжёлой митральной регургитацией для оценки функции левого желудочка (фракции выброса и конечносистолического размера);

■оценка аппарата митрального клапана и функции левого желудочка при изменении состояния или при появлении симптомов;

■оценка размеров, функции левого желудочка и гемодинамики после пластики или протезирования митрального клапана.

Катетеризацию полостей сердца проводят для уточнения функции левого желудочка, степени митральной регургитации, наличия сопутствующей ИБС, пороков других клапанов и степени лёгочной гипертензии.

Показания к катетеризации сердца при митральной регургитации:

■невозможность точной оценки тяжести регургитации и функции левого желудочка с помощью неинвазивных методов или при запланированном хирургическом вмешательстве;

■давление в лёгочной артерии несоразмерно тяжести митральной регургитации по данным неинвазивных тестов;

■оценка тяжести митральной регургитации, если есть расхождение между данными неинвазивных методов и клиническими признаками;

■коронарная ангиография показана перед хирургическим вмешательством у пациентов с высоким риском ИБС.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Митральную регургитацию дифференцируют от гипертрофической кардиомиопатии, лёгочной или трикуспидальной регургитации, дефекта межжелудочковой перегородки. У пожилых больных необходимо дифференцировать митральную регургитацию от кальцинированного аортального стеноза (см. табл. 57).

Пороки сердца ■ 209

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — улучшение прогноза (предотвращение дисфункции левого желудочка, тромбоэмболических событий) и облегчение симптомов заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Подозрение на острую митральную регургитацию. Госпитализация показана для определения тяжести и этиологии клапанной дисфункции, исключения сопутствующего инфекционного эндокардита и острой ишемии миокарда и для начала лечения.

■Клинические проявления митрального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.

■Больные без клинических проявлений, но с прогрессирующим увеличением сердца или снижением его сократительной способности.

■Показания для оперативного лечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если хирургическое лечение невозможно (например, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях), проводят медикаментозное лечение митральной регургитации. Обосновано применение нитратов и диуретиков, хотя контролируемые исследования эффективности этих препаратов при митральной регургитации не проводились. Применение ингибиторов АПФ, по данным небольшого количества работ, эффективно у больных с митральной регургитацией и ХСН. Надо отметить, что при ишемической митральной регургитации применение ингибиторов АПФ и других вазодилататоров более эффективно, так как оно уменьшает степень регургитации. При мерцательной аритмии показано назначение дигоксина и антикоагулянтов.

Вопрос о терапии антикоагулянтами подробно рассмотрен в разделе, посвящённом митральному стенозу. В целом пациенты с митральной регургитацией менее склонны к эмболическим осложнениям по сравнению с пациентами с митральным стенозом, но более склонны к инфекционному эндокардиту. Поэтому профилактику инфекционного эндокардита больным с митральной регургитацией нужно проводить обязательно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения митральной регургитации хирургический (пластика или протезирование митрального клапана). Оперативное лечение показано при появлении симптомов ХСН или при нарушении систолической функции левого желудочка.

Основные показания к хирургическому вмешательству при митральной регургитации:

■тяжёлая митральная регургитация, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности II, III или IV ФК при отсутствии тяжёлой дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 30%) и/или конечно-систолическом размере желудочка менее 55 мм;

■тяжёлая митральная регургитация при отсутствии симптомов, но в сопровождении лёгкой и умеренной дисфункции левого желудочка

210 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

(фракция выброса от 30 до 60%, конечно-систолический размер не менее 40 мм);

■реконструктивная операция (пластика митрального клапана) предпочтительна перед протезированием у большинства пациентов с тяжёлой митральной регургитацией; пациентов следует направлять в кардиохирургические центры, имеющие опыт реконструктивных операций на митральном клапане.

Обучение пациента

Необходимо рассказать пациенту о заболевании, объяснить необходимость терапии антикоагулянтами при мерцательной аритмии и вторичной профилактики ревматической лихорадки. Пациента необходимо информировать о естественном течении митральной регургитации и о преимуществах и возможных осложнениях хирургического лечения.

Дальнейшее ведение больного

■Пациентов с лёгкой митральной регургитацией без дилатации или дисфункции левого желудочка и без лёгочной гипертензии нужно осматривать ежегодно. Пациенты должны знать, что при появлении симптомов необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь запланированного визита. Ежегодное выполнение эхокардиографии не обязательно.

■При умеренной митральной регургитации во время ежегодного обследования необходима эхокардиография.

■Бессимптомные пациенты с тяжёлой митральной регургитацией должны наблюдаться врачом с интервалом 6–12 мес. Помимо эхокардиографии, возможно проведение нагрузочных тестов.

■При появлении симптомов хирургическое лечение необходимо даже при сохранённой функции левого желудочка.

Прогноз

При митральной регургитации наблюдают достаточно длительный период компенсации, но при формировании систолической дисфункции левого желудочка появляются симптомы ХСН. Прогноз при ревматической митральной регургитации более благоприятный, чем при ишемической.

Ишемическая митральная регургитация

Ишемическая митральная регургитация — следствие дисфункции левого желудочка, возникшей после перенесённого инфаркта миокарда. Створки митрального клапана при этом не изменены, и регургитация возникает изза смещения папиллярных мышц и напряжения хорд.

Хирургическое лечение ишемической митральной регургитации заключается в коронарном шунтировании и пластике митрального клапана.

Острая митральная регургитация

Острая митральная регургитация — состояние, при котором из-за резкой перегрузки неадаптированных левых отделов сердца всегда наблюдают выраженные клинические проявления. Основные причины — инфекционный эндокардит, разрыв сухожильных хорд и острая ишемическая дисфункция папиллярной мышцы. Диагностика острой митральной регургитации затруднена, так как систолический шум не всегда бывает голосистолическим

212 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Диагностика

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Пациенты с пролапсом митрального клапана часто жалуются на сердцебиение, боли в грудной клетке, тревожность, повышенную утомляемость. При аускультации можно обнаружить среднеили позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим шумом.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Подтверждающее диагноз пролапса митрального клапана исследование — эхокардиография. При систолическом смещении створок клапана в полость левого предсердия более чем на 2 мм (в двухмерном режиме) и толщине стенок 5 мм и более устанавливают диагноз пролапса митрального клапана.

Катетеризация сердца показана пациентам с тяжёлой митральной регургитацией и симптомами левожелудочковой недостаточности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пролапс митрального клапана чаще всего приходится дифференцировать от митральной регургитации ревматической или ишемической этиологии (см. табл. 57).

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Улучшение прогноза и качества жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

■При жалобах на сердцебиение, дискомфорт или боль в грудной клетке эффективна терапия β-блокаторами.

■Пациентам, перенёсшим транзиторные ишемические атаки, при сохранённом синусовом ритме рекомендован ежедневный приём аспирина в дозе 75–325 мг.

■Длительная терапия варфарином рекомендована больным, перенёсшим нарушения мозгового кровообращения и имеющим сопутствующую митральную регургитацию, фибрилляцию предсердий или тромб в левом предсердии. Необходимо поддерживать МНО в интервале 2,0–3,0.

■Пациентам с пролапсом митрального клапана и мерцательной аритмией терапия варфарином показана в следующих случаях:

возраст старше 65 лет;

сопутствующая митральная регургитация;

артериальная гипертензия;

сердечная недостаточность.

■Во всех остальных случаях достаточно терапии ацетилсалициловой кислотой.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение пролапса митрального клапана показано:

■при разрыве хорд или выраженном их удлинении;

■при тяжёлой митральной регургитации, сопровождающейся симптомами сердечной недостаточности.

Пороки сердца ■ 213

Самый частый вид хирургического вмешательства — пластика митрального клапана, для которой характерны низкая операционная летальность и хороший долговременный прогноз.

Дальнейшее ведение больного

При пролапсе митрального клапана, сопровождающемся лёгкой митральной регургитацией, повторная эхокардиография необходима только при появлении симптомов. Частота осмотров врача 1 раз в 3–5 лет. При сопутствующей умеренной или тяжёлой регургитации периодичность наблюдения — 1 раз в год.

Прогноз

У большинства пациентов с пролапсом митрального клапана прогноз благоприятный. Факторы неблагоприятного прогноза при пролапсе митрального клапана:

■умеренная или тяжёлая митральная регургитация;

■фракция выброса ниже 50%;

■утолщение створок митрального клапана (≥5 мм).

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Аортальный стеноз — сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

КОДЫ МКБ-10

• I06.0 Ревматический аортальный стеноз • I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью • I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз

• I35.2 Аортальный стеноз с недостаточностью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аортальный стеноз — самый частый порок сердца у взрослых (70–85% случаев среди всех пороков, 2,6–8,9% в популяции). Самая частая причина аортального стеноза — дегенеративный кальциноз врождённого двустворчатого или нормального трёхстворчатого клапана (приблизительно 82% случаев). Хроническую ревматическую болезнь сердца наблюдают в 11% случаев среди всех случаев аортального стеноза (данные исследования Euro Heart Survey, 2003).

ПРОФИЛАКТИКА

У кальцинированного аортального стеноза те же факторы риска, что и у атеросклероза; первый часто сочетается с ишемической болезнью сердца. В связи с этим профилактические мероприятия те же, что и при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях (см. раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний»). Больным с ревматическим аортальным стенозом показана вторичная профилактика рецидивов ревматической лихорадки. Кроме того, всем больным показана профилактика инфекционного эндокардита.

214 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

СКРИНИНГ

Скрининг на наличие аортального стеноза не проводят. Однако при наличии жалоб на повышенную утомляемость, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышку, особенно у лиц старше 50 лет, необходима тщательная аускультация сердца для исключения аортального стеноза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клапанный аортальный стеноз классифицируют по степени тяжести (табл. 59).

Таблица 59. Классификация аортального стеноза по степени тяжести

Дополнительный признак тяжёлого аортального стеноза — индекс площади аортального клапана менее 0,6 см2/м2 (отношение площади клапана к площади поверхности тела).

Диагностика

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основные симптомы аортального стеноза: стенокардия, синкопальные состояния и сердечная недостаточность — чаще появляются у пациентов старше 50 лет.

■Стенокардию наблюдают приблизительно у 2/3 больных с тяжёлым (критическим) аортальным стенозом (у половины из них есть ИБС); она похожа на стенокардию в рамках ИБС. Приступы провоцируются нагрузкой и исчезают в покое. У пациентов без ИБС стенокардия — результат несоответствия между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и уменьшением его доставки, вызванной чрезмерной компрессией коронарных сосудов. Изредка к стенокардии приводит эмболия кальция в коронарное сосудистое русло.

■Синкопальные состояния обычно связаны с уменьшенным мозговым кровотоком во время нагрузки, когда АД уменьшается вследствие фиксированного сердечного выброса. Обмороки также могут быть связаны с дисфункцией барорецепторов и вазодепрессорным ответом на резкое увеличение левожелудочкового систолического давления во время нагрузок. Гипотония при нагрузке может проявляться как «серая пелена» перед глазами или головокружением. Обмороки в покое могут быть следствием транзиторной фибрилляции желудочков, прекращающейся самостоятельно, или транзиторного мерцания предсердий с потерей вклада предсердий в наполнение левого желудочка, что приводит к падению сердечного выброса.

■Одышка при нагрузке и ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и отёк лёгких отражают различную степень венозной лёгочной гипертен-

Пороки сердца ■ 215

зии. Это относительно поздние симптомы, и их присутствие у больного с ревматическим аортальным стенозом должно навести на мысль о сопутствующем митральном пороке.

Предположительный диагноз тяжёлого аортального стеноза может быть поставлен на основании:

■систолического шума изгнания;

■замедления и уменьшения пульса на сонных артериях;

■разлитого верхушечного толчка;

■уменьшения интенсивности аортального компонента в формировании II тона.

Можно также наблюдать парадоксальное расщепление II тона. Систолический шум при аортальном стенозе — характерный шум изгна-

ния, который возникает вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает как раз перед закрытием аортального клапана. Шум лучше всего выслушивается в основании сердца, но часто хорошо проводится вдоль сонных артерий и на верхушку сердца. Когда развивается недостаточность левого желудочка и уменьшается сердечный выброс, шум становится мягче или исчезает совсем. В этом случае заболевание трудно распознать: формируется клиническая картина тяжёлой левожелудочковой недостаточности с низким сердечным выбросом. Таким образом, аортальный стеноз может быть причиной рефрактерной сердечной недостаточности; поэтому эхокардиография показана всем больным с тяжёлой сердечной недостаточностью неизвестной причины, так как оперативное лечение может спасти жизнь или обеспечить существенное клиническое улучшение.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на аортальный стеноз необходимо инструментальное обследование, включающее ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки

иэхокардиографию.

Показания к эхокардиографии:

■Диагностика аортального стеноза и оценка его тяжести.

■Оценка толщины стенок, размеров и функции левого желудочка.

■Повторное обследование пациентов с установленным диагнозом аортального стеноза при изменении или появлении симптомов.

■Повторное обследование бессимптомных пациентов с установленным диагнозом аортального стеноза (каждый год при тяжёлом, каждые 1–

2 года при умеренном и каждые 3–5 лет при лёгком аортальном стенозе). Проведение нагрузочных тестов рекомендовано только бессимптомным пациентам и только в специализированных учреждениях (кардиологический диспансер или консультативно-диагностический центр). Стресс-тесты могут обнаружить пациентов с ограниченной переносимостью нагрузок

или выявить симптомы, отсутствующие в покое.

Показания к катетеризации сердца и коронароангиографии:

■Коронароангиография показана пациентам с аортальным стенозом и предполагаемым диагнозом ИБС перед протезированием аортального клапана.

■Катетеризация сердца для оценки гемодинамики показана декомпенсированным пациентам в случаях, когда имеется расхождение между данными неинвазивных методов и клиническими признаками.

216 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на аортальный стеноз необходимо исключить: гипертрофическую кардиомиопатию, стеноз клапана лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки. Необходимо исключить митральную недостаточность (см. табл. 57).

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — предотвращение внезапной смерти, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, облегчение симптомов заболевания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Декомпенсированным пациентам с тяжёлым аортальным стенозом показано оперативное лечение. Однако медикаментозная терапия может понадобиться пациентам, которые признаны неоперабельными (как правило, вследствие сопутствующей патологии).

■Сердечные гликозиды показаны только при увеличении объёма левого желудочка (конечно-систолический объём ≥50 мл) и/или снижении фракции выброса (≤35%).

■Диуретики оказывают положительный эффект при чрезмерном накоплении жидкости, но их следует использовать осторожно, так как гиповолемия, уменьшая конечно-диастолическое давление в левом желудочке, приводит к снижению сердечного выброса и часто вызывает ортостатическую гипотензию.

■β-Блокаторы угнетают сократительную функцию миокарда, усугубляют недостаточность левого желудочка и поэтому противопоказаны

при тяжёлой степени стеноза (площадь отверстия аортального клапана ≤1,0 см2). Однако при умеренном или лёгком стенозе назначение этих препаратов в малых дозах и короткими курсами оправдано для профилактики развития стенокардии и внезапной смерти.

■В условиях стационара можно назначать вазодилататоры (ингибиторы АПФ, празозин, гидралазин, нитропруссид натрия, нитраты) короткими курсами для уменьшения постнагрузки на левый желудочек сердца, обусловленной самим стенозом и рефлекторным спазмом артериальных сосудов.

■Резкое ухудшение состояния у больных с аортальным стенозом могут вызывать предсердные и желудочковые нарушения ритма. Наряду с электрической кардиоверсией показано использование антиаритмических препаратов III класса, в частности амиодарона.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единственный эффективный метод лечения аортального стеноза — протезирование клапана аорты.

Показания к хирургическому лечению:

■появление симптомов при тяжёлом аортальном стенозе;

■запланированное коронарное шунтирование при тяжёлом аортальном стенозе;

Пороки сердца ■ 217

■запланированное вмешательство на аорте или других клапанах при тяжёлом аортальном стенозе;

■тяжёлый аортальный стеноз в сочетании с систолической дисфункцией

левого желудочка (фракция выброса меньше 50%).

Протезирование аортального клапана целесообразно у пациентов с умеренным аортальным стенозом, если запланировано коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах сердца.

Обучение пациента

Необходимо рассказать пациенту о заболевании, объяснить необходимость немедленно обратиться к врачу при появлении симптомов (стенокардия, обмороки, одышка, ухудшение переносимости физических нагрузок). Пациента необходимо информировать о естественном течении аортального стеноза, преимуществах и возможных осложнениях хирургического лечения.

Дальнейшее ведение больного

Основные факторы, определяющие частоту повторных осмотров врача, — тяжесть аортального стеноза и наличие сопутствующих заболеваний. Во время каждого осмотра необходимо тщательно собирать анамнез, проводить физикальное обследование. При тяжёлом аортальном стенозе необходимо ежегодно проводить эхокардиографию. При умеренном аортальном стенозе периодичность эхокардиографии — раз в 1–2 года, при лёгком — раз в 3–5 лет.

Прогноз

Течение аортального стеноза без оперативного вмешательства неблагоприятное. После длительного латентного периода смертельный исход наступает через 2 года при появлении левожелудочковой ХСН, через 3 — при появлении обмороков и через 5 — при появлении стенокардии.

ХРОНИЧЕСКАЯ АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Аортальная регургитация (недостаточность) — заболевание, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в левый желудочек через патологически изменённый аортальный клапан.

КОДЫ МКБ-10

• I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана • I35.1 Аортальная (клапанная) недостаточность.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хроническую аортальную регургитацию наблюдают в 10% случаев среди других пороков сердца у взрослых (данные Euro Heart Survey, 2003). Аортальная регургитация может быть следствием поражения створок клапана (инфекционный эндокардит, ревматическая лихорадка, миксоматозная дегенерация) или корня аорты (дилатация корня аорты при АГ, синдром Марфана, системные заболевания, сифилис).