6 курс / Кардиология / Экг книга 1

328 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

В случае ОСН на фоне острого коронарного синдрома показано проведение коронаровентрикулографии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми состояниями, сопровождающимися одышкой.

Сердечно-сосудистые причины одышки:

■тяжёлая стенокардия/инфаркт миокарда;

■аритмии;

■тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА);

■констриктивный перикардит/тампонада сердца;

■рестриктивная кардиомиопатия;

■лёгочная гипертония.

Несердечно-сосудистые причины:

■пневмония;

■бронхиальная астма;

■хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);

■пневмоторакс;

■инфильтративное поражение лёгких;

■анемия;

■тиреотоксикоз;

■неангинозный болевой синдром в грудной клетке;

■психогенная одышка.

Наиболее часто дифференциальную диагностику проводят между ОСН, ХОБЛ и ТЭЛА. Наиболее полезным и информативным исследованием в данном случае признана эхокардиография. При обнаружении рентгенологических признаков отёка лёгких следует также исключить некардиальную её причину (острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение лёгких, токсическое поражение лёгких).

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения — табл. 71.

Таблица 71. Цели лечения пациентов с ОСН

Клинические:

■↓ симптомов СН (одышка, усталость)

■↓ признаков СН

■↓ массы тела

■↑ диуреза

■↑оксигенации

Лабораторные:

■Нормализация электролитного состава плазмы

■↓ мочевины и/или креатинина

■↓ билирубина

■↓ МНП

■Нормализация уровня глюкозы

Сердечная недостаточность ■ 329

Окончание табл. 71

Гемодинамические:

■↓ ДЗЛА* < 18 мм рт.ст.

■↑ СВ**

По исходу заболевания:

■↓ продолжительности госпитализации

■↓ смертности

По побочным эффектам:

■ ↓ количества побочных эффектов

*ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии. **СВ — сердечный выброс.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях пациенты с подозрением на ОСН должны быть госпитализированы в стационар.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Окигенотерапия через маску в объёме 8 л/мин — во всех случаях ОСН. Необходимо поддерживать насыщение крови кислородом на уровне более 90%.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Также см. табл. 72.

■Морфин и его аналоги показаны для лечения выраженной ОСН. Стандартная доза морфина 3–5 мг в/в. При необходимости препарат вводят дополнительно по 2–4 мг с 5-минутными интервалами до общей дозы 16–20 мг. Необходимо следить за дыханием, особенно у пожилых и больных с хронической обструктивной болезнью лёгких. Редкое поверхностное дыхание — признак передозировки.

■Вазодилататоры показаны для большинства пациентов с ОСН как средства первой линии терапии при признаках гипоперфузии, адекватном систолическом АД, явлениях застоя и неадекватном диурезе. Способствуют снижению преднагрузки и «открывают» периферическую циркуляцию.

■Нитраты.

Во время сборки системы для внутривенной инфузии проводят несколько аэрозольных ингаляций нитратов.

Внутривенное введение нитратов особенно показано при отёке лёгких, обусловленном инфарктом миокарда: они уменьшают как пред-, так и постнагрузку. Инфузию необходимо проводить с помощью специального дозатора.

Систолическое АД следует поддерживать на уровне 100 мм рт.ст. и выше. При более низком АД необходимо провести инфузионную терапию или ввести допамин (или добутамин).

Падение АД возникает чаще у обезвоженных больных. В таком случае АД поддерживают с помощью быстрой инфузии.

Сердечная недостаточность ■ 333

Первоначальная доза нитроглицерина невелика: 4 капли раствора в минуту (или 12 мл/ч), содержащего в 100 мл 10 мг вещества. Дозу необходимо регулировать каждые 5–10 мин, поддерживая систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст. У больных с исходно нормальным АД необходимо снизить давление примерно на 20 мм рт.ст.

При невозможности внутривенной инфузии необходимо назначать повторные аэрозольные ингаляции.

■Диуретики. Показаны особенно при остром ухудшении течения ХСН, происходящем чаще всего вследствие перегрузки жидкостью. Лечение диуретиками безопасно, если у больного достаточно высокое АД. Применяют 40 мг в/в фуросемида. При необходимости можно повторить до общей дозы 200 мг. Симптоматическое улучшение у больных с острым отёком лёгких наступает быстро. Однако клинические или рентгенологические признаки отёка лёгких не подразумевают перегрузки жидкостью всего организма. Дальнейшее введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

■Сердечные гликозиды и β-адреноблокаторы. Показаны больным с тахисистолической ФП, а также с любой формой суправентрикулярной тахикардии. Дозы: дигоксин 0,25 мг в/в с последующими введениями по 0,125 мг (с интервалами в 1 ч) до общего количества 0,75 мг (если раньше больной не получал препаратов наперстянки). Эффект препаратов

наперстянки развивается медленно. Для достижения быстрого эффекта дополнительно назначают β-адреноблокаторы: анаприлин перорально по 20 мг каждые 60 мин.

■Допамин, добутамин и левосимендан. Могут быть использованы в тяжёлых случаях у больных с артериальной гипотензией. Первоначальная доза допамина составляет 4 мкг/(кг·мин) (6 капель в минуту для взрослого человека с массой тела 70 кг). При необходимости дозу можно увеличить до 15 капель в минуту. Не следует забывать о недостатках применения допамина: он увеличивает нагрузку на миокард. Препарат, не обладающий действием на адренорецепторы сердца, — левосимендан является кальциевым сенситизатором. Особенно показан в

случаях острой декомпенсации кровообращения с синдромом малого выброса у больных, находящихся на длительной терапии β-адре- ноблокаторами.

Прогноз

Уровень 30-дневной смертности при ОСН составляет 10%, а смертность за год достигает 30%.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричина — ухудшение способ-

334 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

ности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем (табл. 73).

Таблица 73. Определение ХСН. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость клинически выраженной ХСН в РФ составляет 8,1 млн человек. Декомпенсация ХСН служит причиной госпитализации почти каждого второго пациента в кардиологические отделения (49%). У 80–85% пациентов ХСН развивается на фоне сохранной сократимости миокарда. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29%, т.е. за один год в РФ умирают от 880 000 до 986 000 больных с СН.

КОД МКБ-10

• 428.0 Недостаточность сердечная, хроническая.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо выявлять факторы риска развития ХСН:

■возраст;

■мужской пол;

■АГ;

■ИБС;

■СД;

■ожирение.

Лечить пациентов с АГ необходимо в соответствии с существующими рекомендациями для снижения риска развития сердечной недостаточности. Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 140 и 90 мм рт.ст. у людей без сопутствующих заболеваний и более 130 и 80 мм рт.ст. у пациентов с другими факторами риска, например СД). См. также раздел Артериальная гипертензия.

Больным с СД показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

■Лечение показано всем пациентам с СД в соответствии с существующими рекомендациями.

■Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и клиническими проявлениями атеросклероза или с одним и более факторами риска развития ИБС назначают ингибиторы АПФ.

■Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных СД в соответствии с существующими рекомендациями для снижения риска ИБС.

Сердечная недостаточность ■ 335

Следует рекомендовать пациентам избегать приёма кардиотоксичных веществ, в первую очередь алкоголя, а также отказаться от курения и употребления наркотических средств, в особенности кокаина.

Лечить гиперлипидемию нужно в соответствии с существующими рекомендациями.

■Следует поддерживать нормальный уровень липидов крови у всех пациентов.

■Пациентам с повышенным уровнем липидов крови назначают мероприятия по изменению образа жизни и при необходимости — ЛС.

Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокарда. У пациентов с доказанной ИБС при отсутствии противопоказаний проводят активную терапию, включающую липидоснижающие ЛС (желательно из группы статинов), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту. Также см. раздел Стабильная стенокардия напряжения.

Назначение ингибиторов АПФ необходимо больным, перенёсшим инфаркт миокарда. При нестабильном состоянии проводят реваскуляризацию.

Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы; цель — нормализация сывороточных уровней её гормонов.

■Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем.

■Адекватное лечение пациентов с гипертиреозом с регулярным лабораторным контролем.

■Регулярно проводить исследование функций щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.

Адекватное лечение пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое назначают для предупреждения развития дисфункции левого желудочка. Контролируют ЧСС у пациентов с ФП и наджелудочковыми тахиаритмиями. При необходимости нужно проконсультировать больного у специалиста для решения вопроса о восстановлении синусового ритма. Также см. раздел Фибрилляция предсердий.

СКРИНИНГ

Нужно своевременно выявлять клапанные пороки сердца, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности (ЭхоКГ у пациентов с диастолическими и систолическими шумами средней и высокой интенсивности).

У пациентов с высоким риском необходимо своевременно выявлять ИБС: проведение нагрузочных тестов при наличии дисфункции левого желудочка и ХСН у пациентов с высокой вероятностью ИБС и наличием следующих факторов риска:

■СД;

■АГ;

■гиперлипидемии;

■отягощённого семейного анамнеза по ИБС;

■типичных клинических проявлений стенокардии напряжения;

■при выявлении наследственной предрасположенности к ХСН;

■отягощённый семейный анамнез по сердечной недостаточности неустановленной этиологии, внезапной смерти, прогрессирующей сердечной

336 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

недостаточности у родственников молодого возраста, а также наличие в наследственном анамнезе врождённых пороков сердца.

Отдельно следует уточнить наличие в семейном анамнезе отягощённости по гемохроматозу, гипертрофической кардиомиопатии, аутоиммунных заболеваний и амилоидоза. В семьях с повышенной частотой ХСН (страдают несколько человек) необходимо проведение ЭхоКГ-скрининга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация степеней тяжести ХСН (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, NYHA).

■I функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не сопровождается возникновением утомляемости, сердцебиения, одышки или стенокардии (более 7 МЕТ; МЕТ — метаболический эквивалент потребления кислорода; 1 МЕТ = 3,5 мл/(кг · мин), что соответствует обмену в состоянии покоя).

■II функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии (5 МЕТ).

■III функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычная) нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии (2–3 МЕТ).

■IV функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнять какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются (1,6 МЕТ).

Таблица 74. Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), 2002 г.

Диагностика

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Алгоритм постановки диагноза ХСН представлен на рис. 31. Необходим тщательный целенаправленный расспрос пациента для выяв-

ления симптомов и признаков ХСН.

Самые частые жалобы больных с ХСН (в порядке встречаемости): одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, периферические отёки, кашель, хрипы в лёгких, ортопноэ, набухшие ярёмные вены, гепатомегалия, кардиомегалия.

Для клинической диагностики СН используют Бостоноские критерии (табл. 75).

Таблица 75. Бостонские критерии диагностики СН