6 курс / Кардиология / Экг книга 1
.pdf88 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Измерение АД в кабинете врача
Приборы для измерения АД врачом
Ртутный сфигмоманометр остаётся эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмотря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распространённый в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес) проверки и калибровки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам — профессиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Ограничивает применение профессиональных автоматических приборов их высокая стоимость.
Правила измерения АД
■Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.
■Используйте сертифицированные приборы.
■Проводите по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1–2 мин.
■Используйте стандартную манжету (12–13 на 35 см), при необходимости — манжету большого диаметра.
■Поместите манжету на уровне сердца.
■Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).
■У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте так-
же АД в положении стоя.
Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением, когда его проводит врач: даёт информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.
Когда следует проводить суточное мониторирование АД?
Определённые показания:
■подозрение на «гипертонию белого халата»;
■подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;
■подозрение на ночную АГ;
■определение степени ночного снижения АД;
■рефрактерная АГ;
■АГ при беременности.
Возможные показания:
■пожилой возраст;
■подбор антигипертензивной терапии;
■сахарный диабет 1 типа;
■оценка симптомов ортостатической гипотонии.
Кому проводить повторное суточное мониторирование АД?
■У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3–6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД.
■При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.
Артериальная гипертензия ■ 89
■ Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.
Домашнее измерение АД
Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению у пациентов с АГ. Домашнее измерение АД нужно проводить с помощью точных приборов (желательно автоматических), врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.
Правила домашнего измерения АД.
■Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.
■Предпочтительно использование приборов с манжетой на плечо (а не на запястье).
■Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.
■В начале лечения или в процессе установления диагноза АГ необходимо проводить два измерения утром и два вечером каждый день в течение недели.
■При длительном наблюдении измерения АД нужно проводить в течение недели 1 раз в 3 мес.
Нормы АД отличаются при разных методах измерения (табл. 33).
Таблица 33. Референтные показатели для разных методов измерения АД
Метод |
Показатели АД, мм рт.ст. |
Измерение в кабинете врача |
140 и 90 |
Суточное мониторирование |
125 и 80 |
Домашнее измерение |
135 и 85 |
Что такое «гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония)?
■При измерении в кабинете врача АД стойко повышено (≥140 и 90 мм рт.ст.).
■Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее
АД в пределах нормы (среднесуточное <125 и 80 мм рт.ст, домашнее <135 и 85 мм рт.ст.).
У пациентов с «гипертонией белого халата» сердечно-сосудистый риск ниже, чем у больных со стойким повышением АД по данным суточного или домашнего измерения. Однако необходимо динамическое наблюдение этой группы пациентов.
Что такое амбулаторная (скрытая) гипертония?
■При измерении в кабинете врача АД в пределах нормы.
■Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД стойко повышено.
Сбор анамнеза
■Выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.
■Факторы риска:
наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета у близких родственников;
курение;
90■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
уровень физической активности;
особенности рациона питания.
■Симптомы поражения органов-мишеней:
головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;
сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конечностей;
почки: жажда, полиурия, гематурия;
периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
■Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, дозы, эффективность).
Физикальное исследование
■Признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии):
головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений;
сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в лёгких, отёки;
периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, кожные ишемические нарушения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные тесты.
■Биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин ЛВП; триглицериды; креатинин, мочевая кислота и калий сыворотки).
■Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).
■Анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка).
■ЭКГ.
Рекомендуемые дополнительные тесты.
■Эхокардиография.
■Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий.
■Глюкоза плазмы после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л).
■С-реактивный белок (высокочувствительный).
■Микроальбуминурия (особенно важно при диабете).
■Количественная оценка протеинурии (при положительном качественном тесте).
■Исследование глазного дна (при тяжёлой АГ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторичную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикального исследования. При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведён дальнейший дифференциально-диагностический поиск.
Артериальная гипертензия ■ 91
■Данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:
случаи поликистоза почек у близких родственников;
болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек);
приём препаратов: оральные контрацептивы, карбеноксолон, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, НПВП, эпоэтин альфа, циклоспорин;
приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома);
приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).
■Признаки, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:
внешний вид, характерный для синдрома Кушинга;
кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);
пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);
шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);
сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);
сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показания для направления в кардиологический диспансер или консуль- тативно-диагностический центр.
■Подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ:
любые указания в анамнезе или физикальные признаки, позволяющие предположить вторичный характер АГ;
молодой возраст (появление АГ до 20 лет, необходимость медикаментозной терапии в возрасте до 30 лет);
повышение креатинина сыворотки, протеинурия или гематурия;
внезапное начало или ухудшение течения АГ.
■Трудности антигипертензивной терапии:
непереносимость нескольких лекарственных препаратов;
наличие противопоказаний к назначению нескольких классов препаратов;
плохая приверженность к лечению.
■Особые ситуации:
АГ при беременности;
подозрение на «гипертонию белого халата».
Лечение
Решение о назначении антигипертензивной терапии необходимо принимать на основании двух критериев:
■уровня общего сердечно-сосудистого риска;
■уровня систолического и диастолического АД.
Показания к назначению медикаментозной терапии представлены в табл. 34; алгоритмы действий при высоком нормальном АД, АГ 1–2 степени и АГ 3 степени представлены на рис. 6.
Таблица 34. Показания к антигипертензивной терапии
Сопутствующие |
|
|
АД, мм рт.ст. |
|
|
|
факторы риска и |
|
|
|
|
|
|
нормальное САД |
высокое нормаль- |
степень 1 САД |
степень 2 САД |
степень 3 САД |
||
состояния |
||||||
120–129 или |
ное САД 130–139 |
140–159 или ДАД |
160–179 или ДАД |
≥180 или ДАД |
||
|
||||||
|
ДАД 80–84 |
или ДАД 85–89 |
90–99 |
100–109 |
≥110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
Не назначается |
Не назначается |
Изменение образа |
Изменение об- |
Незамедлитель- |
|
|
|
|
жизни несколь- |
раза жизни не- |
ная медикамен- |
|
|
|
|
ко месяцев, затем |
сколько месяцев, |
тозная терапия и |
|
|
|
|
медикаментозная |
затем медикамен- |
изменение образа |
|
|
|
|
терапия |
тозная терапия |
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
1–2 фактора |
Изменение обра- |
Изменение образа |
Изменение образа |
Изменение об- |
Незамедлитель- |
|
риска |
за жизни |
жизни |
жизни несколь- |
раза жизни не- |
ная медикамен- |
|
|
|
|
ко месяцев, затем |
сколько месяцев, |
тозная терапия и |
|
|
|
|
медикаментозная |
затем медикамен- |
изменение образа |
|
|
|
|
терапия |
тозная терапия |
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 и более фак- |
Изменение обра- |
Медикаментозная |
Медикаментоз- |
Медикаментоз- |
Незамедлитель- |
|
торов риска или |
за жизни |
терапия и измене- |
ная терапия и из- |
ная терапия и из- |
ная медикамен- |
|
ПОМ или диабет |
|
ние образа жизни |
менение образа |
менение образа |
тозная терапия и |
|
|
|
|
жизни |
жизни |
изменение образа |
|
|
|
|
|
|
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ассоциирован- |
Медикаментоз- |
Незамедлительная |
Незамедлитель- |
Незамедлитель- |
Незамедлитель- |
|
ные клиничес- |
ная терапия и |
медикаментозная |
ная медикамен- |
ная медикамен- |
ная медикамен- |
|
кие состояния |
изменение обра- |
терапия и измене- |
тозная терапия и |
тозная терапия и |
тозная терапия и |
|
|
за жизни |
ние образа жизни |
изменение образа |
изменение образа |
изменение образа |
|
|
|
|
жизни |
жизни |
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
кардиологии поликлинической-амбулаторно по Руководство ■ 92
Рис. 6. Алгоритмы действий при высоком нормальном АД, АГ 1–2 степени и АГ 3 степени.
93 ■ гипертензия Артериальная
94 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■Максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска.
■Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемии, диабета и др.) и лечение ассоциированных клинических состояний в дополнение к терапии повышенного АД.
■Снижение как систолического, так и диастолического АД до 140 и 90 мм рт.ст. и ниже при хорошей переносимости.
■У больных диабетом целевые уровни АД — 130 и 80 мм рт.ст.
■Достижение уровня систолического АД ниже 140 мм рт.ст. может быть затруднительным у пожилых пациентов.
Терапия, направленная на снижение АД, уменьшает:
■сердечно-сосудистую и общую смертность;
■частоту инсульта;
■частоту коронарных событий.
Эти преимущества доказаны у больных систоло-диастолической АГ и у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ.
Следующие классы антигипертензивных препаратов продемонстрировали положительное влияние на прогноз в плацебо-контролируемых исследованиях:
■диуретики;
■β-блокаторы;
■антагонисты кальция;
■ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);
■блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ.
■Частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации:
■гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
■гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;
■осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД (см. табл. 30) с дополнительными факторами риска, а также больным, требующим медикаментозной терапии.
Цель мероприятий по изменению образа жизни — снижение АД и контроль других факторов риска.
Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердеч- но-сосудистый риск:
■отказ от курения;
■снижение веса;
Артериальная гипертензия ■ 95
■ограничение употребления алкоголя;
■физические нагрузки;
■снижение потребления поваренной соли;
■увеличение потребления фруктов и овощей;
■снижение доли насыщенного и общего жира.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Принципы медикаментозной терапии
■Терапия должна быть постепенной, с достижением целевых уровней АД.
■Для достижения целевого АД большому числу пациентов требуется комбинированная терапия.
■Возможна как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух препаратов в низких дозах.
Дальнейшая тактика ведения представлена на рис. 7.
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рис. 8.
Выбор антигипертензивного препарата
■Основные классы антигипертензивных препаратов (диуретики, β-бло- каторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения терапии.
■Выбор препарата зависит от многих факторов, в числе которых:
предшествующий опыт применения пациентами антигипертензивных препаратов;
Рис. 7. Выбор между монотерапией и комбинированным лечением.
96 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Рис. 8. Комбинации антигипертензивных препаратов. Сплошные линии — рациональные комбинации, пунктирные — нежелательные комбинации. В рамках — классы препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз.
стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости);
ПОМ, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные заболевания или диабет;
предпочтения пациента.
■Назначайте длительно действующие препараты или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приёме 1 раз в день.
■Врач должен назначать препарат конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента. Специфические показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 35.
■Переносимость лечения служит весьма важным фактором приверженности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о побочных эффектах терапии и при необходимости изменять назначения.
Таблица 35. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов
Класс препаратов |
Состояния, при |
Противопоказания |
|
|
которых назначение |
абсолютные |
относительные |
|
оправдано |
||
|
|
|
|
Диуретики (тиа- |
ХСН, пожилой воз- |
Подагра |
Беременность |
зидные) |
раст, изолированная |
|
|
|
систолическая АГ |
|
|
|
|
Артериальная гипертензия ■ 97 |
|
Окончание табл. 35 |
|
|
|
|
|
|
|
Диуретики (пет- |
Почечная недоста- |
|
|
левые) |
точность, ХСН |
|
|
Диуретики (анта- |
ХСН, после перене- |
Почечная не- |
|
гонисты альдо- |
сенного инфаркта |
достаточность, |
|
стерона) |
миокарда |
гиперкалиемия |
|
β-Блокаторы |
Стенокардия, после |
Астма, ХОБЛ, |
Поражение пери- |
|
инфаркта миокарда, |
атриовентрику- |
ферических арте- |
|
ХСН (с титровани- |
лярная блокада |
рий, нарушение |
|
ем дозы), беремен- |
II–III степени |
толерантности к |
|
ность, тахиаритмии |
|
глюкозе, спорт- |
|
|
|
смены и физи- |
|
|
|
чески активные |
|
|
|
пациенты |
Блокаторы мед- |
Пожилой возраст, |
|
Тахиаритмии, |
ленных каль- |
изолированная сис- |
|
ХСН |
циевых каналов |
толическая АГ, сте- |
|
|
(дигидропириди- |
нокардия, пораже- |
|
|
новые) |
ние периферических |
|
|
|
артерий, каротид- |
|
|
|
ный атеросклероз, |
|
|
|
беременность |
|
|
Блокаторы мед- |
Стенокардия, каро- |
Атриовентрику- |
|
ленных каль- |
тидный атероскле- |
лярная блокада |
|
циевых каналов |
роз, суправентрику- |
I–III степени, |
|
(верапамил, |
лярная тахикардия |
ХСН |
|
дилтиазем) |
|
|
|
Ингибиторы |
ХСН, дисфункция |
Беременность, |
|
АПФ |
левого желудочка, |
гиперкалиемия, |
|
|
после инфаркта |
двухсторонний |
|
|
миокарда, нефро- |
стеноз почечных |
|
|
патия, не связанная |
артерий |
|
|
с диабетом, и при |
|
|
|
диабете 1 типа, |
|
|
|
протеинурия |
|
|
Блокаторы ан- |
Нефропатия при |
Беременность, |
|
гиотензиновых |
диабете 2 типа, |
гиперкалиемия, |
|
рецепторов |
диабетическая |
двухсторонний |
|
|
микроальбумину- |
стеноз почечных |
|
|
рия, протеинурия, |
артерий |
|
|
гипертрофия левого |
|
|
|
желудочка, кашель, |
|
|
|
вызванный ингиби- |
|
|
|
торами АПФ |
|
|
α-Блокаторы |
Доброкачественная |
Ортостатическая |
ХСН |
|
гиперплазия пред- |
гипотензия |
|
|
стательной железы, |
|
|
|
гиперлипидемия |
|
|