6 курс / Кардиология / ХРОНОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА

3.Методы диагностики нарушений хронотропной функции сердца

Перечень условных обозначений

АВ – атриовентрикулярная АГ – артериальная гипертензия

БИМ – безболевая ишемия миокарда ВДСУ – ваготоническая ДСУ ВСАП – время сино-атриального проведения

ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла ВСР – вариабельность сердечного ритма ВЭМ – велоэргометрия

ДР ЛП – диастолический размер левого предсердия ДСУ – дисфункция синусового узла Жел-ЭС – желудочковые экстрасистолы ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВСУ – интервал выскальзывания синусового узла ИРСАУ – истинный ритм синусового узла

КВВФСУ – корригированное время восстановления функции синусового узла

КДРлж – конечно-диастолический размер левого желудочка КДОлж – конечно-диастолический объем левого желудочка КСРлж – конечно-систолический размер левого желудочка КСОлж – конечно-систолический объем левого желудочка ЛЖ – левый желудочек МДС – медикаментозная денервация сердца

МОКП – модифицированная ортоклиностатическая проба Наджел-ЭС – наджелудочковые экстрасистолы НЦД – нейроциркуляторная дистония ОВР – объем выполненной работы ОП – ортостатическая проба

ПАВТ – пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия

ПБ – парасимпатическая блокада ПЖ – правый желудочек

ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия ПМК – пролапс митрального клапана ПФП – пароксизмальная фибрилляция предсердий СА – сино-атриальная

5

Введение

Большая распространенность болезней системы кровообращения и огромные социально-экономические потери общества, связанные с этим, определяют актуальность проблемы их диагностики, лечения и профилактики. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидности и смертности населения Беларуси. Это обусловлено ведущей их ролью в трудопотерях населения республики.

Важность и значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) покоя как прогностического фактора и потенциальную терапевтическую цель в настоящее время всеми воспринимается неоднозначно. Недавние большие эпидемиологические исследования подтвердили результаты более ранних исследований, показавших, что ЧСС покоя является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности как у мужчин, так у и женщин с заболеваниями сердца и без таковых. Данные клинических испытаний подтверждают, что уменьшение ЧСС само по себе является важным механизмом положительного действия бета-адреноблокаторов и других, уменьшающих частоту ритма сердца, лекарственных препаратов, используемых после инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и при стабильной стенокардии напряжения. Патофизиологические исследования указывают, что относительно высокая ЧСС имеет прямое негативное влияние на прогрессирование коронарного атеросклероза, возникновение ишемии миокарда и желудочковых аритмий, развитие дисфункции левого желудочка. В результате проведенных исследований выявлено, что непрерывное возрастание риска начинается с ЧСС 60 уд\мин и выше. Однако может быть сложно определить оптимальную ЧСС индивидуально, поэтому желательно поддерживать ЧСС значительно меньше традиционно определяемых границ тахикардии 90-100 уд\мин. Эти положения подтверждают потенциальную роль ЧСС и ее модуляцию в будущих руководствах по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

7

1. ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЧСС является хорошо известным и легко определяемым клиническим показателем. Основанное на эпидемиологических данных и результатах клинических исследований мнение, что тахикардия в покое имеет отрицательный прогноз поддерживается многими практикующими врачами. Однако и профиль изменения ЧСС во время и после физической нагрузки также имеет прогностическую ценность [1].

Взаимосвязь ЧСС покоя и сердечно-сосудистой смертности

Значимая связь между ЧСС покоя и общей и сердечнососудистой смертностью была установлена в ряде эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет [2, 3], и эта связь характерна как для общей популяции, так и для когорты лиц, страдающих ССЗ, включая АГ, ИМ, ХСН и дисфункцию ЛЖ. Так, в недавнем исследовании 10267 пациентов с острым коронарным синдромом смертность прогрессивно возрастала в период 30 дней и 10 месяцев от начала [4]. Кроме того, во многих исследованиях, многофакторный анализ подтвердил роль ЧСС как независимого предиктора смертности после коррекции по демографическим и клиническим показателям (включая уровень АД).

Два недавних больших исследования с очень большим периодом наблюдения за пациентами убедительно доказали роль и значение высокой ЧСС покоя для прогноза. В первом из них [1] ЧСС покоя измерялась у 5713 работающих мужчин в возрасте от 42 до 53 лет, не имевших ССЗ, и наблюдавшихся впоследствии в среднем 23 года. В результате выявлено, что общая смертность и частота внезапной и не внезапной смерти после ИМ возрастала пропорционально и прогрессивно ЧСС покоя. Эта связь оставалась значимой и после коррекции показателей мощности нагрузки, возраста, наличия

8

1.Частота сердечныхсокращений и рисксердечно-сосудистых заболеваний

диабета, АГ, индекса массы тела, уровня физической активности и других факторов.

Во второе исследование [5] были включены 24913 мужчин и женщин с ИБС. Медиана периода наблюдения составила 14,7 года. В результате показано, что как общая, так и сер- дечно-сосудистая смертность прямо соотносилась с ЧСС покоя при включении в исследование. Предсказательная мощность была независимой от сопутствующих АГ, диабета, курения, фракции выброса ЛЖ, количества пораженных коронарных артерий сердца. Величина относительного риска была похожей как для общей и сердечно-сосудистой смертности, так и для мужчин и женщин, пожилых и молодых пациентов с АГ и без нее, с диабетом и без, с избыточным весом и без него, со сниженной и нормальной фракцией выброса.

Относительно влияния ЧСС покоя на риск ССЗ в зависимости от пола пациентов необходимо учитывать некоторые особенности. Ожидаемая средняя продолжительность жизни у женщин больше, чем у мужчин. Кроме того, с учетом поправки на возраст ЧСС у женщин в среднем на 2-7 уд/мин выше, чем у мужчин [6, 7]. Конечно, на продолжительность жизни влияет много других факторов, кроме ЧСС, эффекты которых различаются у мужчин и женщин. Тем не менее, зависимость общей и сердечно-сосудистой смертности от ЧСС покоя для обоих полов была примерно одинаковой [6].

В настоящее время показатель ЧСС покоя включен в схемы определения риска для пациентов после острого коро-

нарного синдрома (The Global Registry of Acute Coronary Events risk prediction score) [8] и ИМ (The Gruppo Itialiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico Prevenzione risk assessment model) [9], а также тромболизиса при ИМ (The Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score) [10].

Действительно важно, что только 3 показателя (ЧСС, возраст и систолическое АД) [11] были одобрены в большом исследовании пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST [12] в качестве прогностических факторов.

Тем не менее, ЧСС не включен в ряд широко известных шкал для оценки сердечно-сосудистого риска (Copenhagen Risk Score[13], European SCORE project [14], однако показа-

9

В.А. Снежицкий

тель ЧСС покоя был включен в недавно предложенный Cooper Clinic risk index для оценки риска общей смертности [15]. В более позднем исследовании, включающем 21766 человек, показано, что относительно высокая ЧСС является независимым предиктором общей смертности, причем вес этого показателя такой же, как уровня АД [15].

Как минимум 2 лекарственных препарата, широко используемых для лечения ССЗ, бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция, обладают эффектом снижения ЧСС. Влияние на смертность среди некоторых групп пациентов доказано для бета-адреноблокаторов (пациенты с ИМ или ХСН), и, вероятно, ассоциировано, по крайней мере частично, с лекарственно опосредованным уменьшением ЧСС. Снижение ЧСС длительное время ассоциировалось с предупреждением индуцированной нагрузкой ишемией миокарда. Употребление омега-3 жирных кислот, находящихся в жирной рыбе и рыбьем жире, ассоциируется с небольшим (1-2 уд/мин) уменьшением ЧСС, однако данные недавнего систематического обзора позволяют считать, что омега-3 жирные кислоты не оказывают четкого эффекта на общую смертность, комбинированные сердечно-сосудистые точки, онкологические заболевания [16].

Взаимосвязь ЧСС и смертности у пациентов с ИБС,

ИМ. В настоящее время получены четкие доказательства благоприятных эффектов бета-адреноблокаторов, соотносящихся с уменьшением ЧСС у пациентов, перенесших ИМ. В метаанализе 6 ранних исследований, включающих 1427 пациентов с ИМ, когда бета-адреноблокаторы назначались в течение первых 6 часов от начала симптомов, показано, что уменьшение размера ИМ коррелировало со степенью уменьшения ЧСС [17].

В этой же работе проведен анализ исследований, посвященных длительному наблюдению пациентов с ИМ, получавших бета-адреноблокаторы. В 11 плацебо-контроли- руемых исследованиях, включавших более 16000 пациентов, установлена значимая связь между уменьшением ЧСС и снижением смертности [17]. В норвежском мультицентровом исследовании эффективности тимолола [18] показано, что

10