6 курс / Кардиология / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра кардиологии и ревматологии

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Пристром А.М., Рачок С.М., Казаков С.А., Тябут Т.Д., Руцкая Т.А., Михно М.М., Сукало Е.А.

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2011

Авторы:

Зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доцент, к.м.н. А.М. Пристром,

Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.М, Рачок, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.А. Казаков, Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т.Д. Тябут, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Т.А. Руцкая, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. М.М. Михно, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.А. Сукало.

Рецензенты:

Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав. каф. д.м.н., профессор В.М. Пырочкин;

Зам. директора РНПЦ«Кардиология» по терапии, д.м.н., профессор А.Г.Булгак

А.М. Пристром, С.М. Рачок, С.А. Казаков, Т.Д. Тябут, Т.А. Руцкая, М.М. Михно, Е.А. Сукало

Фибрилляция предсердий (учебно-методическое пособие). – Минск, БелМАПО, 2011 – 59 с.

В данном учебном пособии, написанном по материалам руководств по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского кардиологического общества 2010 года; Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества 2006 года; Всероссийского общества аритмологов 2009 года и Национальных рекомендаций 2010 года, а также рекомендаций по антитромботической терапии при фибрилляции предсердий Американского колледжа торакальных врачей 2008 года, освещены вопросы диагностики и лечения фибрилляции предсердий, антикоагулянтной терапии и профилактики кардиоэмболических осложнений фибрилляции предсердий, особенности лечения фибрилляции предсердий при различных сопутствующих заболеваниях и клинических состояниях.

Данное учебно-методическое пособие предназначено для кардиологов, терапевтов, реаниматологов, врачей общей практики, студентов медицинских университетов.

© Пристром А.М., Рачок С.М., Казаков С.А. и др., 2011

В основу настоящего пособия легли рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского кардиологического общества 2010 года; Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества 2006 года; Всероссийского общества аритмологов 2009 года и Национальные рекомендации 2010 года, а также рекомендации по антитромботической терапии при фибрилляции предсердий Американского колледжа торакальных врачей 2008 года.

КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частое устойчивое нарушение ритма сердца, встречающееся у 1-2% населения в общей популяции. Более 6 миллионов европейцев страдают от этой аритмии в настоящее время. В ближайшие 50 лет ожидается увеличение числа пациентов с ФП в 2,5 раза в связи со старением населения.

ФП приводит к частым и тяжелым последствиям и осложнениям. Их предотвращение является главной целью лечения пациентов страдающий этой аритмией. В таблице 1 приведены основные последствия (исходы), обусловленные ФП.

Таблица 1: Клинические последствия (исходы), обусловленные ФП

Следующие сопутствующие состояния могут вызывать и/или поддерживать прогрессирование ФП и нуждаются в диагностике и адекватном лечении при ФП:

Артериальная гипертензия

Симптоматическая сердечная недостаточность (ХСН ФК II-IV), включая тахикардиомиопатию

Патология клапанов сердца

Кардиомиопатии, включая первичную электрическую болезнь сердца

Дефект межпредсердной перегородки и другие врожденные пороки сердца

Ишемическая болезнь сердца

Явная дисфункция щитовидной железы и, возможно, субклиническая дисфункция щитовидной железы

Ожирение

Сахарный диабет

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и болезнь ночного апное

Хроническая болезнь почек

ДИАГНОСТИКА И ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФП

Документальное подтверждение ФП (ЭКГ или другое инструментальное подтверждение: ХМ-ЭКГ и др.) является необходимым для постановки диагноза. ФП определяется как нарушение ритма сердца, имеющее следующие характеристики:

1.На поверхностной ЭКГ регистрируются абсолютно нерегулярные R-R интервалы

(ФП иногда определяется как «arrhythmia absoluta»).

2.Зубцы Р на ЭКГ не определяются. Волны электрической активности предсердий могут визуализироваться в некоторых отведениях, наиболее часто в отведении V1.

3.Продолжительность предсердного цикла (если предсердная активность визуализируется), т.е. интервал между двумя предсердными активациями, варьирует и составляет < 200 мс (>300 сокращений в минуту). У пациентов с предполагаемой,

но не документированной ФП, необходимо проведение длительного мониторирования ритма. Также необходимо диагностировать тип ФП. Бессимптомные («немые») эпизоды ФП часто встречаются часто, даже у пациентов с симптоматическими эпизодами.

ФП – хроническое прогрессирующее заболевание. Пять типов ФП, описанных ниже, отражают прогрессирование болезни от недиагностированных эпизодов до впервые диагностированного, от редких пароксизмов до длительно существующих персистирующих эпизодов, и, в конечном итоге, до хронической ФП (рис. 1).

Каждый пациент, у которого ФП выявлена первый раз в жизни, рассматривается как пациент с ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ФП, независимо от течения аритмии, а также от наличия и степени тяжести симптомов, обусловленных ФП.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФП – самопроизвольно купирующаяся ФП, обычно в пределах 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней и более, точка времени в 48 ч. является клинически важной. После этого периода, вероятность спонтанной кардиоверсии низка и существует необходимость в назначении антикоагулянтов.

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФП диагностируется, когда эпизод ФП длится более 7 суток или требует прекращения при помощи фармакологической либо электроимпульсной терапии (ЭИТ).

ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПЕРСИСТИРУЩАЯ ФП – ФП длящаяся год или более на момент принятия решения о восстановлении синусового ритма.

О ХРОНИЧЕСКОЙ (ПОСТОЯННОЙ) ФП говорят в том случае, если принято решение пациентом (и врачом) о сохранении аритмии и отсутствии попыток восстановления синусового ритма. Если позднее все-таки будет принято решение о попытке кардиоверсии, то тип ФП (и, соответственно, формулировку диагноза) в этом случае необходимо будет изменить на «длительно существующий персистирущий».

Ведение пациентов с ФП на первоначальном этапе должно быть направлено на облегчение симптомов и оценку рисков, обусловленных ФП. Клиническая оценка должна включать определение симптомов по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association, Европейская ассоциация сердечного ритма). Первоначальное лечение ФП включает:

Немедленный контроль частоты сердечного ритма

Немедленную оценку необходимости в антикоагулянтной терапии

Принятие решения о восстановление ритма сердца, основываясь на клинической симптоматике (может быть переоценено позднее)

Лечение сопутствующей кардиологической патологии, лежащей в основе ФП

Для облегчения последующего ведения пациентов с ФП, тяжесть симптомов, обусловленных ФП, должна быть оценена количественно. Этого можно достичь при помощи оценки по «EHRA шкале тяжести симптомов, обусловленных ФП» (таблица

2).

Таблица 2: EHRA шкала тяжести симптомов, обусловленных ФП

Классификация симптомов, обусловленных ФП (шкала EHRA)

Как правило, течение ФП носит прогрессирующий характер, от редких коротких эпизодов до частых длительных эпизодов. Риск, обусловленный ФП, также может изменяться с течением времени и заболевания.

Таким образом, после постановки первоначального диагноза, должен быть составлен структурированный план дальнейшего ведения пациента, включающий эффективную поддерживающую терапию, предотвращение и лечение осложнений, обусловленных как ФП, так и ее лечением.

Ниже перечислены наиболее важные вопросы, которые необходимо решить при разработке плана ведения пациента с ФП:

Необходимо ли в настоящее время продолжение антикоагулянтной терапии (появились ли у пациента новые факторы риска кардиоэмболических осложнений; или наоборот, необходимость в антикокоагулянтной терапии