6 курс / Кардиология / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1
.pdfпрошла, например, у пациента после кардиоверсии с низким риском тромбоэмболий)?
Есть ли улучшение клинической симптоматики у пациента на текущей терапии? Если нет, следует ли провести коррекцию лечения?
Существуют ли клинические признаки или риск проаритмии; если да, то следует ли снизить дозу антиаритмического препарата или изменить терапию?
Есть ли прогрессирование ФП с пароксизмальной в персистирующую/ хроническую ФП, несмотря на прием поддерживающей антиаритмической терапии, если да, то следует ли изменить терапию?
Адекватна ли тактика контроля частоты у пациента с ФП, оцененная по шкале EHRA и по сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) (н/р по данным Эхо-КГ)? Достигнуты ли целевые уровни частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при физической нагрузке?
Рекомендации по диагностике и первоначальной тактике |
Клас |
Уро- |
||||
|
ведения пациентов с ФП |
|
|
вень |
||
|
|
|
|
|
са |
б |
Диагноз ФП требует документального подтверждения ЭКГ. |
|
|
||||
I |
B |
|||||
Если у пациента предполагается ФП, попытка записать ЭКГ |
|
|
||||
I |
B |
|||||
должна быть предпринята при симптомах, соответствующих |
|
|
||||
ФП. |
|
|
|
|
|
|
Простая шкала оценки симптомов (шкала EHRA) рекомендована |
|
|
||||
I |
B |
|||||
для количественной оценки симптомов, обусловленных ФП. |
|
|
||||
Все пациенты с ФП должны быть тщательно обследованы и у |
|
|
||||
I |
C |
|||||
них должен быть собран аритмологический анамнез и анамнез |
|
|
||||
сердечно-сосудистых заболеваний. |
|
|
|
|
||
Пациентам с выраженными симптомами, документально |
|
|
||||
I |
B |
|||||
подтвержденным или предполагаемым заболеванием сердца, с |
|
|
||||
факторами |
риска |
сердечно-сосудистых |
заболеваний |
|
|
|
рекомендовано выполнение Эхо-КГ. |
|
|
|
|
||
Пациентам, принимающим антиаритмические препараты, |
|
|
||||
I |
C |
|||||
необходимо проводить запись ЭКГ через регулярные временные |
|
|
||||
интервалы. |
|
|
|
|
|
|
Пациентам, у которых предполагается симптоматическая ФП, |
|
|
||||
IIa |
B |
|||||
следует |
провести |
мониторирование ЭКГ, с |
целью |
|
|
|
документированного подтверждения аритмии. |
|
|
|
|
||
Дополнительное мониторирование ЭКГ следует проводить для |
|
|
||||
IIa |
B |
|||||
диагностики «немой» ФП у пациентов, которые могут иметь |
|
|
||||
обусловленные ФП осложнения. |
|
|
|
|
||
Пациентам с ФП, находящимся на тактике контроля ЧСС, |
|
|
||||
IIa |
C |
|||||
следует проводить ХМ-ЭКГ для оценки эффективности контроля |
|
|
||||
частоты |
желудочкового ответа (ЧЖО) или |
выявления |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
брадикардии. |
|
|
|
Молодым активным пациентам с ФП, находящимся на тактике |
|
|
|
IIa |
C |
||
контроля ЧСС, следует проводить нагрузочные пробы для |
|
|
|
оценки эффективности контроля ЧЖО. |
|
|
|
Пациентам с доказанной ФП и пациентам, у которых |
|
|
|
IIa |
C |
||
подозревается ФП, следует проводить Эхо-КГ. |
|
|
|
Пациентов с симптоматической ФП и осложнениями, |
|
|
|
IIa |
C |
||
обусловленными ФП, следует направлять на консультацию к |
|
|
|
кардиологу. |
|
|
|
Структурированный план дальнейшего ведения пациента, |
|
|
|
IIa |
C |
||
составленный специалистом-кардиологом, является полезным |
|
|
|
для ведения пациента врачом общей практики или терапевтом. |
|
|
|
|
Пациентам с ФП, находящимся на тактике контроля ЧСС, |
IIb |
B |
|
возможно проведение повторных ХМ-ЭКГ для оценки |
|
|
|
эффективности терапии. |
|
|
|
Для большинства пациентов с ФП может быть полезным |
|
|
|
IIb |
C |
|
|
регулярное наблюдение у специалиста-кардиолога. |
|
|
а – класс рекомендаций; б – уровень доказательности |
|
|
|
Долговременное ведение пациентов с ФП требует рассмотрения и решения следующих вопросов: антитромботической терапии; контроля ЧСС; контроля ритма; лечения заболеваний, лежащих в основе ФП и способствующих ее прогрессирующему течению; лечения последствий ФП, оказывающих влияние на саму ФП и на сердечнососудистую систему (рис.2).
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ФП – одна из важнейших причин, приводящих к нарушениям мозгового кровообращения и кардиоэмболическим осложнениям. В случае возникновения инфаркта мозга у пациентов с ФП, риск смертности и инвалидности, а также рецидива инфаркта мозга выше, чем у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, возникшими вследствие других причин. Однако, риск инфаркта мозга неодинаков у различных групп пациентов. Вследствие этого, важнейшей частью тактики ведения пациента с ФП является оценка риска инфаркта мозга и кардиоэмболических осложнений и соответствующее оцененному риску использование тромбопрофилактических препаратов.
ТЭ – тромбоэмболический; ОАК – оральные антикоагулянты; ААП – антиаритмические препараты; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты.
В настоящее время не рекомендуется использование категорий «низкого», «умеренного» и «высокого» риска кардиоэмболических осложнений, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по «Лечению фибрилляции предсердий» (2010г.), из-за их низкой предсказательной ценности. Согласно настоящим рекомендациям, необходимо использовать подход, основанный на детальной оценке факторов риска инфаркта мозга и соответствующим назначением антитромботических препаратов.
Упрощенная схема оценки факторов риска – шкала CHADS2 (таблицы 3, 4), которая должна быть использована на начальном этапе анализа. Пациентам с количеством баллов по этой шкале 2 и более рекомендовано назначение долговременной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (АВК) с целевым диапазоном МНО 2-3, при отсутствии противопоказаний.
Таблица 3. Шкала CHADS2:
факторы риска инфаркта мозга и тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП и их значимость в баллах
|
Буква |
Факторы риска |
Баллы |
|
|
|
|
|
C |
Сердечная недостаточность |
1 |
|
|
|
|
|
H |
Гипертензия |
1 |
|
|
|
|
|
A |
Возраст ≥ 75 лет |
1 |
|
|
|
|
|
D |
Сахарный диабет |
1 |
|
|
|
|
|
S2 |
Перенесенный инсульт или ТИА |
2 |
|
|
|
|
Максимально баллов |
6 |
|
|
CHADS2 = Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (doubled)
Таблица 4:
шкала CHADS2 и риск инфаркта мозга и тромбоэмболических осложне-ний у пациентов с неклапанной ФП не леченых антикоагулянтами
|
Баллы |
Пациенты |
Риск инсульта (%/год) |
|
|
|
(n=1733) |
(95% доверительный интервал) |
|
|
0 |
120 |
1.9 |
(1.2-3.0) |
|
|
|
|
|
|
1 |
463 |
2.8 |
(2.0-3.8) |
|
|
|
|
|
|
2 |
523 |
4.0 |
(3.1-5.1) |
|
|
|
|
|
|
3 |
337 |
5.9 |
(4.6-7.3) |
|
|
|
|
|
|
4 |
220 |
8.5 (6.3-11.1) |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
65 |
12.5 |
(8.2-17.5) |
|
|
|
|
|
|
6 |
5 |
18.2 (10.5-27.7) |
|
|
|
|
|
|
У пациентов с количеством баллов по шкале CHADS2 0-1 необходимо использование более точной шкалы (CHA2DS2 – VASc), включающей другие факторы риска кардиоэмболических осложнений (таблица 5).
Таблица 5
а) Факторы риска инфаркта мозга и тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП
«Большие» факторы риска «Клинически менее значимые» факторы риска
Перенесенный инсульт или |
Сердечная недостаточность или |
ТИА |
дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%) |
Возраст ≥ 75 лет |
Гипертензия |
|
Сахарный диабет |
|
Сосудистое заболевание* |
|
Возраст 65-74 года |
|
Женский пол |
|
|
б) Шкала CHA2DS2–VASc: факторы риска инфаркта мозга и тромбо-эмболий у пациентов с неклапанной ФП и их значимость в баллах
|
Буква |
Факторы риска |
Баллы |
|
|
|
|
|
C |
Сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ |
1 |
|
|
|
|
|
H |
Гипертензия |
1 |
|
|
|
|
|
A2 |
Возраст ≥ 75 лет |
2 |
|
D |
Сахарный диабет |
1 |
|
|
|
|
|
S2 |
Перенесенный инсульт/ ТИА/тромбоэмболии |
2 |
|
|
|
|
|
V |
Сосудистое заболевание* |
1 |
|
|
|
|
|
A |
Возраст 65-74 года |
1 |
|
|
|
|
|
Sc |
Пол (женский) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимально баллов |
9 (возраст может |
|
|
|
иметь 0, 1 или 2 |
|
|
|
балла) |
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 продолжение |
|
|
|
|
|
в) шкала CHA2DS2–VASc и риск инфаркта мозга и тромбоэмболических осложнений упациентов с неклапанной ФП не леченых антикоагулянтами
Баллы |
Пациенты (n=7329) |
Риск инсульта (%/год) |
CHA2DS2–VASc |
|
|
|
|
|
0 |
1 |
0 |
|
|
|
1 |
422 |
1.3 |
|
|
|
2 |
1230 |
2.2 |
|
|
|
3 |
1730 |
3.2 |
|
|
|
4 |
1718 |
4.0 |
|
|
|
5 |
1159 |
6.7 |
|
|
|
6 |
679 |
9.8 |
|
|
|
7 |
294 |
9.6 |
|
|
|
8 |
82 |
6,7 |
|
|
|
9 |
14 |
15,2 |
|
|
|
CHADS2–VASc = Cardiac failure, Hypertension, Age ≥ 75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled) –Vascular disease, Age 65-74 and Sex category (Female).
*Сосудистое заболевание: ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), заболевание периферических артерий или атеросклеротические бляшки в аорте.
Существует мощная доказательная база, подтверждающая эффективность использования оральных антикоагулянтов для профилактики кардиоэмболических инфарктов мозга, в то время как аспирин существенно менее эффективен, по сравнению с АВК, и не менее безопасен, особенно у пожилых. Профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП должна быть частью лечебной тактики вне зависимости от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая, хроническая).
Пациентам с отсутствием факторов риска по шкале CHA2DS2 – VASc, т.е. с «истинно низким риском», могут не назначаться антитромботические препараты, в то время как другие пациенты с 1 и более факторами риска должны рассматриваться как кандидаты для назначения оральных антикоагулянтов (таблица 6).
Таблица 6: подход к тромбопрофилактике у пациентов с ФП
|
Категория риска |
Баллы |
Рекомендации по |
|
|
CHA2DS2–VASc |
антитромботической терапии |
|
1 «большой» ФР |
≥2 |
ОАК |
|
или ≥2 «менее |
|
|
|
значимых» ФР |
|
|
|
|
|
|
|
1 «менее значимый» |
1 |
ОАК или аспирин 75-325 мг/сут |
|
ФР |
|
(предпочтительнее ОАК) |
|
|
|
|
|
Нет ФР |
0 |
Аспирин 75-325 мг/сут или |
|
|
|
|
отсутствие АТ терапии (предпочтительнее отсутствие АТ терапии)
ФР – фактор; АТ – антитромботическая терапия.
Кроме оценки факторов риска инсульта, также необходимо оценивать риск кровотечения по шкале HAS-BLED (таблица 7). Наличие ≥3 ФР по шкале HAS-BLED расценивается как высокий риск кровотечения: после начала антитромботической терапии ОАК или аспирином необходим тщательный контроль за состоянием здоровья пациента и соблюдение мер предосторожности.
Достоверно установлено, что пациенты, подлежащие фармакологической и электроимпульсной кардиоверсии, имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Таким пациентам рекомендована подготовка к восстановлению ритма либо посредством традиционного подхода с применением антикоагулянтов, либо при помощи подхода, основанного на использовании чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО).
Для восстановления ритма при ФП требуется проведение эффективной антикоагулянтной подготовки. Стандартная подготовка ОАК включает 3-х недельный прием препарата в терапевтическом диапазоне МНО до кардиоверсии. Прием антикоагулянтов после восстановления ритма должен продолжаться как минимум 4 недели, в течение этого периода необходимо оценить наличие факторов риска кардиоэмболических осложнений у пациента по шкалам CHADS2 и CHA2DS2–VASc (таблицы 3-6) и определить показания к долговременной антикоагулянтной терапии.
Таблица 7.
Шкала HAS-BLED: факторы риска кровотечения
|
Буква |
Факторы риска |
Баллы |
|
|
|
|
|
H |
Гипертензия* |
1 |
|
|
|
|
|
A |
Нарушение функции почек и печени* |
1 или 2 |
|
|
(по 1 баллу за каждое) |
|
|
|
|
|
|
S |
Перенесенный инсульт |
1 |
|
|
|
|
|
B |
Кровотечение |
1 |
|
|
|
|
|
L |
Лабильное МНО |
1 |
|
|
|
|
|
E |
Пожилой возраст (>65 лет) |
1 |
|
|
|
|
|
D |
Лекарственные препараты или |
1 или 2 |
|
|
алкоголь (по 1 баллу за каждое) |
|
|
|
|
|
Максимально баллов |
9 |
|
|
*«гипертензия» – АД > 160 мм.рт.ст.; «нарушение функции почек» – креатинин сыворотки ≥ 200 мкмоль/л, хронический диализ или трансплантация почки; «нарушение функции печени» – наличие хронической болезни печени (н/р цирроз) или биохимических изменений (повышение билирубина >2 раз от верхней границы нормы в сочетании с повышением АСТ/АЛТ/ЩФ >3 раз от верхней границы нормы ); «кровотечение» – перенесено в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (геморрагический диатез, анемия и др.); «лабильное МНО» – нахождение в целевом диапазоне < 60% времени; «лекарства или алкоголь» – сопутствующий прием антитромбоцитарных препаратов или НПВС или алкогольная зависимость.
Рекомендации по долговременной профилактике |
Класс |
Уро-в |
|||||||
кардиоэмболических осложнений у пациентов с ФП |
еньб |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
Антитромбоцитарная |
терапия |
|
для |
профилактики |
|
|
|||
|
I |
А |
|||||||
кардиоэмболических |
осложнений |
рекомендована всем |
|
|
|||||
пациентам с ФП, за исключением пациентов с низким |
|
|
|||||||
риском (изолированная ФП, возраст менее 65 лет) или с |
|
|
|||||||
противопоказаниями к антитромбоцитарным препаратам. |
|
|
|||||||
Выбор антитромбоцитарной терапии должен базироваться |
|
|
|||||||
I |
А |
||||||||
на оценке абсолютного риска инсульта/тромбоэмболии и |
|
|
|||||||
кровотечения и относительного риска и пользы для каждого |
|
|
|||||||
конкретного пациента. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Шкала |
CHADS2 |
(Cardiac |
failure |
– |
сердечная |
|
|
||
I |
А |
||||||||
недостаточность, Hypertension - гипертензия, Age – |
|
|
|||||||
возраст ≥ 75 лет, Diabetes – сахарный диабет, Stroke |
|
|
|||||||
[doubled] – инсульт в анамнезе [двойная значимость]) |
|
|
|||||||
рекомендована как простой первоначальный (легко |
|
|
|||||||
запоминающийся) способ оценки риска инфаркта мозга у |
|
|
|||||||
пациентов с неклапанной ФП. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|||||||
Пациентам с 2 и более баллами по шкале CHADS2 |
|
|
|||||||
|
А |
||||||||
рекомендована хроническая (долговременная) терапия |
|
|
|||||||
оральными антикоагулянтами с регулировкой дозы и |
|
|
|||||||
поддержанием целевого МНО в диапазоне 2-3, при |
|
|
|||||||
отсутствии противопоказаний к антикоагулянтам. |
|
|
|||||||
Для детальной и точной оценки факторов риска инфаркта |
|
|
|||||||
I |
А |
||||||||
мозга у пациентов с ФП (например, у пациентов с 0-1 баллом |
|
|
|||||||
по шкале CHADS2) рекомендована шкала CHA2DS2–VASc |
|
|
|||||||
(таблицы 5-6): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациенты с 1 «большим» ФР или ≥2 «менее |
|
|
|||||||
I |
А |
||||||||
значимыми» ФР расцениваются как пациенты |
|
|
|||||||
высокого риска. Этим пациентам рекомендован прием |
|
|
|||||||
оральная |
АК |
терапия |
при |
|
отсутствии |
|
|
||
противопоказаний (н/р регулируемые дозировки АВК |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с достижением целевого диапазона МНО 2-3). |
|
|
|
|
|
|||||||
|
пациенты с 1 «менее значимым» ФР расцениваются |
|
|
|
|||||||||
I |
А |
В |
|||||||||||
|
как пациенты промежуточного (умеренного) риска. |
|
|
|
|||||||||
|
Этим пациентам рекомендован прием: |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
оральных АК (н/р АВК) |
|
|
|
I |
А |
||||
|
|
|
|
аспирина 75-325 мг/сут |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
I |
B |
||||||
|
пациенты |
с |
отсутствием |
факторов |
риска |
|
|
||||||
I |
В |
||||||||||||
|
расцениваются как пациенты низкого риска (н/р |
|
|
|
|||||||||
|
пациенты моложе 65 лет с «изолированной» ФП и |
|
|
|
|||||||||
|
отсутствием факторов риска). Этим пациентам |
|
|
|
|||||||||
|
рекомендован прием аспирина 75-325 мг/сут или |
|
|
|
|||||||||
|
отсутствие антитромботической терапии. |
|
|
|
|
|
|||||||
Пациентам с ФП, имеющим механические протезы клапанов |
|
|
|||||||||||
I |
B |
||||||||||||
сердца, рекомендован прием оральных АК. Интенсивность |
|
|
|
||||||||||
антикоагулянтной терапии АВК должна базироваться на |
|
|
|
||||||||||
типе и позиции клапанного протеза. Целевое значение МНО |
|
|
|
||||||||||
должно составлять по крайней мере 2,5 при митральной |
|
|
|
||||||||||
позиции и 2,0 при аортальной позиции протеза. |
|
|
|
|
|
||||||||
Пациентам с трепетанием предсердий рекомендован тот же |
|
|
|||||||||||
I |
C |
||||||||||||
подход к антитромботической терапии, что и пациентам с |
|
|
|
||||||||||
ФП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор антитромботической терапии следует осуществлять |
|
|
|||||||||||
IIa |
А |
||||||||||||
по одним |
и |
тем |
же критериям независимо от типа |
ФП |
|
|
|
||||||
(пароксизмальный, персистирующий или хронический). |
|
|
|
|
|||||||||
У большинства пациентов с 1 «менее значимым» ФР, |
|
|
|||||||||||
IIa |
А |
||||||||||||
выбирая антитромботическую терапию, следует отдавать |
|
|
|
||||||||||
предпочтение назначению оральных антикоагулянтов перед |
|
|
|
||||||||||
аспирином, базируясь на оценке риска кровотечений, |
|
|
|
||||||||||
способности |
безопасно |
переносить |
регулируемую |
|
|
|
|||||||
хроническую терапию антикоагулянтами, предпочтениях |
|
|
|
||||||||||
пациента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У пациентов с отсутствием факторов риска (пациенты |
|
|
|||||||||||
IIa |
B |
||||||||||||
низкого |
риска: |
н/р |
пациенты |
моложе |
65 |
лет |
с |
|
|
|
|||
«изолированной» ФП и отсутствием факторов риска) следует |
|
|
|
||||||||||
отдавать |
предпочтение |
отсутствию |
антитромботической |
|
|
|
|||||||
терапии перед терапией аспирином. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Комбинацию аспирин 75-100мг + клопидогрель 75мг/сут |
|
|
|||||||||||
IIa |
B |
||||||||||||
следует назначать для предотвращения инфаркта мозга |
|
|
|
||||||||||
пациентам, которые отказываются принимать ОАК, или |
|
|
|
||||||||||
имеют противопоказания к приему ОАК (н/р не могут |
|
|
|
||||||||||
адекватно |
контролировать |
МНО), |
при |
низком |
риске |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кровотечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Оценку риска кровотечений следует проводить при |
|
|
|||||||||
IIa |
А |
||||||||||
назначении антитромботической терапии (как АВК, так и |
|
|
|||||||||
аспирина). Риск кровотечения на фоне приема аспирина |
|
|
|||||||||
следует рассматривать как сходный с риском на фоне приема |
|
|
|||||||||
АВК, особенно у пожилых. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Шкала HAS-BLED (таблица 7) рекомендована для оценки |
|
|
|||||||||
IIa |
B |
||||||||||
риска кровотечения. При ≥ |
3 баллах, |
указывающих |
на |
|
|
||||||
«высокий» кровотечения, после начала антитромботической |
|
|
|||||||||
терапии (как АВК, так и аспирином) необходимо принятие |
|
|
|||||||||
мер предосторожности и регулярная оценка факторов риска. |
|
|
|||||||||
Пациентам |
с |
ФП, |
не |
имеющим |
механических |
|
|
||||
IIa |
C |
||||||||||
протезированных клапанов, а так же |
пациентам, |
не |
|
|
|||||||
относящимся к группе высокого риска тромбоэмболических |
|
|
|||||||||
осложнений, которым предстоит хирургическое или |
|
|
|||||||||
диагностическое вмешательство с риском кровотечения, |
|
|
|||||||||
следует прерывать прием оральных АК (до 48 ч., с |
|
|
|||||||||
субтерапевтическим уровнем гипокоагуляции) без замены на |
|
|
|||||||||
гепарин в качестве «мост-терапии». |
|
|
|
|
|
|
|||||
Пациентам с ФП и механическими протезированными |
|
|
|||||||||
IIa |
C |
||||||||||
клапанами, а так же |
пациентам, относящимся к |
группе |
|
|
|||||||
высокого риска тромбоэмболических осложнений, которым |
|
|
|||||||||
предстоит |
хирургическое |
или |
диагностическое |
|
|
||||||
вмешательство с риском кровотечения, следует назначать |
|
|
|||||||||
«мост-терапию» парентеральными АК (терапевтические |
|
|
|||||||||
дозировки НМГ подкожно или нефракционированный |
|
|
|||||||||
гепарин внутривенно) на время перерыва в приеме оральных |
|
|
|||||||||
АК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По |
окончании |
хирургического |
|
вмешательства |
|
|
|||||
|
IIa |
B |
|||||||||
возобновляется прием оральных АК в обычной для пациента |
|
|
|||||||||
поддерживающей дозе |
(без нагрузочной дозы) вечером того |
|
|
||||||||
же дня или следующим утром, принимая во внимание |
|
|
|||||||||
адекватность гемостаза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Необходимо через регулярные временные интервалы |
|
|
|||||||||
IIa |
C |
||||||||||
проводить повторную оценку потенциальной пользы, риска |
|
|
|||||||||
и необходимости приема антитромботических препаратов. |
|
|
|
||||||||
Пациентам с ФП и острым инфарктом мозга или ТИА, |
|
|
|||||||||
IIa |
C |
||||||||||
необходимо справиться с неконтролируемой артериальной |
|
|
|||||||||
гипертензией (АГ) до начала антитромботической терапии и |
|
|
|||||||||
выполнить |
процедуру |
визуализации |
головного |
мозга |
|
|
|||||
(компьютерную |
или магнитно-резонансную |
томографию) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|