6 курс / Кардиология / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1

В/в введение

Максимальная поддерживающая

доза таблетированного препарата

β-адреноблокатор

Метопролол CR/XL

2.5-5.0 мг

200 мг 1 р/сут (ЗВ*)

Бисопролол

не применяется

2.5-10 мг 1 р/сут

Атенолол

не применяется

25-100 мг 1 р/сут

Эсмолол

10 мг

не применяется

Пропранолол

1 мг

10-40 мг 3 р/сут

Карведилол

не применяется

3.125-25 мг 3 р/сут

Недигидропиридиновый

антагонист кальциевых каналов

Верапамил

5 мг

240 мг 1 р/сут (ЗВ*)

Дилтиазем

не применяется

360 мг 1 р/сут (ЗВ*)

Сердечные гликозиды

Дигоксин

0.5-1 мг

0.125-0.5 мг 1 р/сут

Дигитоксин

0.4-0.6 мг

0.05-0.1 мг 1 р/сут

Другие

Амиодарон

5 мг/кг за 1 ч., 50

100-200 мг 1 р/сут

мг/ч

поддерживающая

доза

Дронедарон

не применяется

400 мг 2 р/сут

* ЗВ – формула с замедленным высвобождением;

только упациентов с не хронической ФП.

Рекомендации по контролю частоты в острой ситуации

Класс

Уро-ве

ньб

а

В/в введение β-АБ или НДАК рекомендовано в острой

I

А

ситуации при отсутствии предвозбуждения для

замедления ЧЖО на ФП пациентам без гипотензии и

сердечной недостаточности.

В/в введение амиодарона или дигоксина рекомендовано в

I

B

острой ситуации для замедления ЧЖО пациентам с ФП и

гипотензией и сердечной недостаточностью.

При предвозбуждении предпочтительны ААП I класса

I

С

или амиодарон.

Противопоказаны пациентам с ДПП гликозиды, НДАК,

III

C

β-АБ, аденозин.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по долгосрочному контролю частоты

Класс

Уро-ве

ньб

а

Контроль

частоты

используя

фармакологические

I

В

препараты (β-АБ, НДАК, гликозиды

или

комбинацию:

β-АБ + гликозиды или НДАК+ гликозиды) рекомендован

пациентам с пароксизмальной, персистирующей или

хронической ФП. Выбор препарата должен быть

индивидуализированным, а доза подбираться таким

образом, чтобы избежать брадикардии.

У пациентов, испытывающих симптомы, обусловленные

I

B

ФП, во время двигательной активности, адекватность

контроля ЧЖО должна быть оценена во время физической

нагрузки. Лечение таким пациентам должно быть

отрегулировано таким образом, чтобы достигнуть

физиологического хронотропного ответа и избежать

брадикардии.

При предвозбуждении и ФП (в настоящее время или в

I

С

анамнезе) для контроля частоты предпочтительны

пропафенон или амиодарон.

Целесообразно начинать лечение с «мягкого» протокола

IIa

В

контроля частоты, целью которого является достижение

частоты сердечных сокращений в покое < 110 уд/мин.

В случае сохранения симптоматики или развития

IIa

В

тахикардиомиопатии,

целесообразно

применять

«жесткий» протокол контроля частоты, целью которого

является достижение ЧЖО в покое < 80 уд/мин, а при

умеренной физической нагрузке < 110 уд/мин. По

достижении целевых значений рекомендовано проведение

ХМ-ЭКГ для оценки безопасности.

Дронедарон целесообразно использовать для достижения

IIa

В

контроля частоты при не хронической ФП, за

исключением пациентов с III-IV ФК ХСН или

нестабильной ХСН.

Дигоксин

показан

пациентам

с

сердечной

IIa

C

недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а

также малоподвижным пациентам, ведущим неактивный

образ жизни.

Контроль частоты при ФП может быть достигнут при

IIb

C

назначении амиодарона, если другие препараты и их

комбинации не эффективны или противопоказаны.

Дигоксин не должен использоваться в качестве

III

В

монотерапии для контроля частоты при пароксизмальной

ФП.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по аблации АВ-соединения упациентов

Класс

Уро-ве

с ФП

ньб

а

Применение метода аблации АВ-соединения может быть

IIa

В

рассмотрено в качестве метода контроля ЧЖО при ФП,

если частота не может быть отрегулирована при помощи

фармакологических препаратов, если ФП не может быть

предотвращена

антиаритмической

терапией

или

ассоциирована с непереносимыми побочными эффектами,

если катетерная или хирургическая аблация ФП не

показаны, не удались или отвергнуты как метод лечения.

Аблация АВ-соединения должна быть рассмотрена у

IIa

В

пациентов с хронической ФП и показаниями для

имплантации СРТ (ХСН ФК III-IV, оптимальная терапия,

ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 130 мс).

Аблация АВ-соединения должна быть рассмотрена у

IIa

C

пациентов нереспондеров к СРТ, у которых ФП не

позволяет обеспечить эффективную

бивентрикулярную

стимуляцию,

а

амиодарон

неэффективен

или

противопоказан.

У пациентов с любой формой ФП и значительно

IIa

C

сниженной ФВ ЛЖ ≤ 35%, ХСН ФК III-IV после абляции

АВ-соединения следует применять бивентрикулярную

стимуляцию.

Аблация АВ-соединения

для контроля

ЧЖО может

IIb

C

рассматриваться,

когда

есть

подозрение

на

тахикардиомиоптию и контроль ЧСС не может быть

достигнут фармакологическими препаратами, а аблация

ФП не показана, не удалась или отвергнута как метод

лечения

Аблация АВ-соединения с

последующей

имплантацией

IIb

C

СРТ устройства может быть рассмотрена у пациентов с

хронической ФП, ХСН ФК I-II, ФВ ≤ 35%, когда

оптимальной терапии не достаточно или она

ассоциирована с побочными эффектами.

Катетерная аблация АВ-соединения

для

контроля

ФП

III

С

и/или контроля ЧЖО у пациентов с ФП не должна

предприниматься

без

предварительной

попытки

медикаментозной терапии или аблации ФП.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по имплантации

Класс

Уро-ве

электрокардиостимуляторов у пациентов с ФП

ньб

а

У пациентов с любым типом ФП, умеренно сниженной ФВ

IIb

C

ЛЖ (≤ 45%) и незначительно выраженными симптомами

ХСН

(ФК

II),

имплантация

СРТ

электрокардиостимулятора может быть выполнена после

аблации АВ-соединения.

У пациентов с пароксизмальной ФП и нормальной

IIb

C

сократительной

функцией

ЛЖ

имплантация

двухкамерного

(DDD) электрокардиостимулятора с

функцией mode-switch может быть выполнена после

аблации АВ-соединения.

У пациентов с персистирующей или хронической ФП и

IIb

C

нормальной сократительной функцией ЛЖ имплантация

однокамерного (VVIR) электрокардиостимулятора может

быть выполнена после аблации АВ-соединения.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Препарат

Дозировк

Основные

Показатели

Замедле

а

противопоказания и меры

ЭКГ,

ние

предосторожности

требующие

АВ-про

снижения

ведения

дозировки

или отмены

ААП

Дизопира

100-250

*

Противопоказан

при

QT интервал

Нет

мид

мг 3 р/сут

систолической

сердечной

> 500 мс

недостаточности

*

Предостережение

от

использования

с

препаратами,

удлиняющими

интервал

QT

Флекаини

100-200

*

Противопоказан

при

При

Нет

д

мг 2 р/сут

клиренсе креатинина < 50

уширение

Флекаини

200 мг

мг/мл, ИБС, сниженной

QRS

д XL

1 р/сут

ФВ ЛЖ

комплекса >

*

С осторожностью

при

25% по

нарушениях проводимости

сравнению с

исходным

Пропафен

150-300

*

Противопоказан

при

При

Незначи

он

мг 3 р/сут

ИБС, сниженной ФВ ЛЖ

уширение

тельно

Пропафен

225-425

*

С

осторожностью

при

QRS

он SR

мг 2 р/сут

нарушениях проводимости

комплекса >

и

нарушении

функции

25% по

почек

сравнению с

исходным

d,l-Сотало

80-160 мг

*

Противопоказан

при

QT интервал

Аналоги

л

2 р/сут

значительной гипертрофии

> 500 мс

чно

миокарда

ЛЖ,

высоки

систолической

сердечной

м дозам

недостаточности,

β-блока

предшествующем лечению

торов

удлинении QT

интервала,

гипокалиемии,

клиренсе

креатинина < 50 мг/мл

*

При

умеренно

сниженной функции почек

необходим

тщательный

подбор дозы

Амиодаро

600 мг 1

*

Предостережение

от

QT интервал

На

н

р/сут – 4

использования

с

> 500 мс

10-12

недели;

препаратами,

ударов в

400 мг 1

удлиняющими

интервал

минуту

р/сут – 4

QT

при ФП

недели;

* Доза АВК и дигоксина/

затем 200

дигитоксина

должна

быть

мг 1 р/сут

снижена

Дронедаро

400 мг 2

*

Противопоказан

при

QT интервал

На

н

р/сут

ХСН

ФК

III-IV

и

> 500 мс

10-12

сердечной

ударов в

недостаточности в период

минуту

декомпенсации,

при

при ФП

сопутствующем

лечении

препаратами,

удлиняющими

QT

интервал,

сильными

ингибиторами

цитохрома

3А4,

при

клиренсе

креатинина < 30 мг/мл.

Рекомендации по выбору ААП для удержания

Класс

Уро-ве

синусового ритма

ньб

а

Для удержания ритма при ФП рекомендованы следующие

антиаритмические препараты, в зависимости от

сопутствующей сердечно-сосудистой патологии:

амиодарон

I

А

дронедарон

I

А

флекаинид

I

А

пропафенон

I

А

d,l-соталол

I

А

Амиодарон является более эффективным препаратом для

I

А

С

удержания синусового ритма, чем соталол, пропафенон,

флекаинид (и аналоги) или дронедарон (уровень А), но

из-за

токсичности

(экстракардиальных

побочных

эффектов) следует использовать этот ААП при

неэффективности

других

препаратов,

либо

противопоказаниях к ним (уровень С).

У пациентов с выраженной ХСН (ФК III-IV или

I

B

декомпенсацией в течение предшествующего месяца ХСН

ФК II) амиодарон является препаратом выбора.

У пациентов без выраженной структурной патологии

I

А

сердца,

в качестве

терапии

первой линии

следует

выбирать дронедарон, пропафенон, соталол, флекаинид.

Β-АБ рекомендованы для профилактики адренергического

I

С

варианта ФП.

Если на каком-либо ААП невозможно достичь

IIa

С

эффективного уменьшения количества рецидивов ФП до

клинически приемлемого уровня, то рекомендована

замена на другой препарат.

Дронедарон следует назначать для снижения количества

IIa

B

госпитализаций

по

причине

сердечно-сосудистой

патологии у пациентов с не хронической ФП и

сердечно-сосудистыми факторами риска.

Β-АБ следует назначать пациентам для контроля ритма (и

IIa

С

частоты) при первом эпизоде ФП.

Дизопирамид может быть назначен пациентам с вагусной

IIb

B

ФП.

Дронедарон не рекомендован для лечения ФП у пациентов

III

В

с выраженной ХСН (ФК III-IV или декомпенсацией в

течение предшествующего месяца ХСН ФК II)

Антиаритмическая терапия для удержания синусового

III

C

ритма не рекомендована пациентам с выраженной

дисфункцией синусового и атриовентрикулярного узлов

до тех пор, пока у них не будет функционировать

постоянный электрокардиостимулятор.

a – класс рекомендаций; b – уровень доказательности

Рекомендации по аблации левого предсердия

Класс

Уро-ве

ньб

а

Аблация

типичного

трепетания

предсердий

I

B

рекомендована как часть аблации ФП,

если

документирована до процедуры аблации ФП или во время

процедуры.

Катетерная аблация пароксизмальной ФП должна

IIa

А

рассматриваться у симптомных пациентов, у которых

ранее предпринятые попытки антиаритмической терапии

оказались не эффективны.

Катетерная аблация персистирующей ФП должна

IIa

B

рассматриваться как возможный метод лечения

у

симптомных

пациентов,

рефрактерных

к

антиаритмической терапии.

У пациентов после аблации НМГ или НФГ должны быть

IIa

С

использованы как «мост-терапия» перед возобновлением

системной оральной антикоагулянтной терапии, которая

должна продолжаться минимум 3 месяца. По истечении 3

месяцев индивидуальный

риск

кардиоэмболического

инфаркта мозга должен быть повторно оценен и принято

решение о необходимости продолжения приема/отмены

оральных АК.