6 курс / Кардиология / СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Тестовые задания для самоконтроля

19.ФЕНОТИП ГИПЕРЛИПИДЕМИИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ [липидный профиль: ОХС – 190 мг/дл (5,0ммоль/л), ТГ – 325 мг/дл (3,7 ммоль/л), ХС ЛНП –101 мг/дл (2,6 ммоль/л), ХС ЛВП – 27 мг/дл (0,7 ммоль/л), индекс атерогенности –6,7]

1)IIа

2)IIб

3)III

4)IV

5)V

20.СТАТИНЫ НАЗНАЧАЮТСЯ БОЛЬНОМУ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

1)в течение недели после поступления в стационар с постепенным повышением дозы на 10 мг 1 раз в 1-2 мес

2)только при повышении уровня ХС ЛПН >4,0 ммоль/л (155 мг/дл)

3)в первые 24 ч после поступления в стационар при уровне ХС ЛНП

>77 мг/дл (2,0 ммоль/л)

4)при выписке из стационара с дальнейшей титрацией до целевого уровня ХС ЛНП

5)не назначают

21.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СТАТИНОВ ЯВЛЯЮТСЯ

1)тяжелые заболевания печени с повышением АЛТ, АСТ в 3 раза выше

нормы; миопатии с повышением КФК в 5 раз выше нормы; беременность, лактация

2)острый ИМ, увеличение интервала QТ на ЭКГ

3)подагра, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

4)запоры, гипертриглицеридемия

5)желчнокаменная болезнь, ХПН II-III ст.

СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

3)снижает постпрандиальную гипертриглицеридемию

4)снижает уровень модифицированного ХС ЛНП, корригирует ТГ, преду преждает макросудистые поражения и осложнения

5)снижает гиперурикемию

24.НЕОБХОДИМО ВРЕМЕННО ОТМЕНЯТЬ СТАТИНЫ ПРИ 1) острой инфекции 2) обширном хирургическом вмешательстве 3) тяжелой травме

4) тяжелых метаболических, электролитных нарушениях

5) остром коронарном синдроме

25.КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ

1) 1раз в месяц

2) 1раз в 3 месяца

3) 1 раз в 6 месяцев

4) 1 раз в 12 месяцев

5) можно не контролировать

26.КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ

1)повышение АЛТ, АСТ в 2 раза выше верхней границы нормы

2)повышение АЛТ, АСТ в 3 раза выше верхней границы нормы

3)повышение КФК в 3 раз выше верхней границы нормы

4)повышение КФК в 5 раз выше верхней границы нормы

5)появление миалгий

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больная Р., 58 лет. Диагноз ИБС, стенокардия напряжения – II ФК.

Атриовентрикулярная блокада 1 ст. Нарушения ритма: желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Артериальная гипертония II ст., 3 степень повышения АД, риск высокий.

В биохимическом анализе крови: общий ХС – 7,6 ммоль/л, триглицер ды – 2,0 ммоль/л, ХС ЛВП – 1,3 ммоль/л, ХС ЛНП – 5,4 ммоль/л.

Больная получает тромбо-асс (ацетилсалициловая кислота) 100 мг/сут., престанс (периндоприл 10 мг+амлодипин 10 мг) 1 табл/сут. , конкор (бисопро-

Какой фенотип гиперлипидемии?

Какие дополнительные анализы крови необходимо сд лать, чтобы исключить вторичный характер высокой гиперхолестеринемии?

62

Тестовые задания для самоконтроля

Задача 2. Больная Р., 58 лет. Диагноз см. выше. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы было выявлено умеренное увеличение обеих долей, единичные мелкие узловые образования, неоднородность эхоструктур щитовидной железы. В анализах крови: уровень ТТГ – 14 мЕд/л (норма 0,4-4), Т4 свободный – 8 пмоль/л (норма 9-22), Т3 свободный – 2,8 пмоль/л (норма

3,2-7,2), антитела к ТПО 125,70 МЕ/мл (норма <30).

Какое выявлено сопутствующее заболевание, влияющее на липидный профиль?

Какие два препарата дополнительно Вы назначите данной больной?

Задача 3. Больная Б.,34 лет. Диагноз: семейная гиперхолестеринемия. Атеросклеротический стеноз устья аорты (градиент давления 23 мм рт.ст). Артериальная гипертония II ст., 2 степень повышения АД, риск высокий. Больная получает липримар (аторвастатин) 20 мг/сут., индапамид 1,5 мг/сут., моноприл (фозинорм) 20 мг/сут. Общий ХС снизился с 12,4 ммоль/л до 7,6 ммоль/л. Через 9 месяцев лечения у больной появились боли в мышцах предплечий и бедер, слабость в руках и ногах. В анализе крови выявлено увеличение КФК до 820 ед/л (норма ≤174 ед/л), креатинина – до 190 мкмоль/л (норма для женщин ≤ 97 мкмоль/л).

У больной развилось побочное действие

1)медикаментозный миокардит

2)медикаментозный гепатит

3)миалгии

4)миозит и рабдомиолиз

5)медикаментозный полиневрит

На какой препарат развилось побочное действие? При развитии какой побочной реакции необходимо

1) отменить статин, назначить фибрат (трайкор, липантил 200М) 2) дополнительно назначить эзетимиб (эзетрол)

3) заменить на другой статин

4) заменить на пролонгированную форму никотиновой кислоты (эндурацин)

5) отменить статин, назначить ионообменные смолы, проводить сеансы селективной иммуносорбции ЛНП

Задача 4. Больной П.57 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжен я I ФК.

Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q в 2008г. в переднеперегородочной области левого желудочка. Ангиопластика в 2008г. (2 покрытых

100 мг/сут., конкор (бисопролол) 5 мг/сут., липримар (аторвастатин) 20 мг/сут. В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6,0 ммоль/л, ХС ЛНП 3,6

63

СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ммоль/л, ХС ЛВП – 1,6 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, АЛТ – 56 МЕ/л, АСТ-60 МЕ/л.

К какой группе риска относится данный больной? Целевой уровень ХС ЛНП у данной категории больных?

Ваши действия по достижению целевого уровня ХС ЛНП у данного больного?

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. IIа фенотип гиперлипидемии. Необходимо исследовать уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ, свободный Т3 и Т4, антитела к ТПО – для исключения патологии щитовидной железы с гипофункцией. Кроме того, исследовать биохимические печеночные тесты для исключения гепатита или цирроза печени.

Задача 2. Выявлены: узловой зоб, хронический тиреоидит, гипотиреоз. Последний приводит к вторичной гиперхолестеринемии.

Рекомендовано назначить левотироксин (L-тироксин), титровать дозу до целевого уровня ТТГ 2,0-3,0 мЕд/л. Кроме того, учитывая высокий риск смерти от ССЗ, необходимо назначить статин III или IV поколения, дозу титро-

вать каждый месяц до достижения целевого уровня ХС ЛНП.

Задача 3. У больной на прием аторвастатина развилось побочное действие – миозит и рабдомиолиз. Необходимо отменить статин, назначить ионообменные смолы, проводить сеансы селективной иммуносорбции ЛНП.

Задача 4. Больной относится к группе очень высокого риска. Целевой уровень ХС ЛНП у данной категории больных <2,0 ммоль/л. Возможно продолжить тирацию дозы аторвастатина до 40–80 мг/сут. или розувастатина до 20-40 мг/сут. Однако учитывая гепатит А в анамнезе и уже существующее повышение АЛТ и АСТ, возможна комбинация указанных высок эффективных статинов с эзетимибом (эзетролом) 10 мг/сут. для усиления гипохолесте-

Тестовые задания для самоконтроля

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СТАТИНОВ

ACAPS – Asymptomatic Carotid Artery Progression Study (Изучение дина-

мики бессимптомного течения атеросклероза в сонных артериях), 1992.

ADMIT – Arterial Disease Multiple Intervention Trial (Исследование по оценке влияния различных методов терапии на течение атеросклероза и его осложнений), 2000.

ALERT–AssessmentofLescolinRenalTransplantationtrial(Исследование,

в котором оценивались результаты терапии Лесколом у больных, перенесших трансплантацию почки), 2004.

ALLHAT-LLT – Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid Lowering Trial (Исследование, в котором изучалось влияние снижения АД и уровня ХС-ЛНП на развитие ИМ и других ССЗ), 2002.

ALLIANCE – Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events (Исследование по влиянию интенсивной липидснижающей терапии на предупреждение новых сердечно-сосудистых заболеваний), 2004.

AMORIS – Apolipoprotein MOrtality RISk study (Исследование, в котором изучался риск смерти от ССЗ в зависимости от спектра апопротеинов, входящих в различные классы липопротеинов), 2010.

ARBITER – Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (Ультразвуковое исследование, показавшее эффективность комбинированной терапии ниаспаном, в дозе 1000 мг, добавленного к терапии статинами в течение 1 года, по сравнению с плацебо), 2002.

ASAP – Atorvastatin Simvastatin Atherosclerosis Progression (Ультразвуковое исследование эффекта интенсивной гиполипидемической терапии аторвастатином 80 мг и симвастатином 40 мг на ТИМ у больных с семейной ГЛП), 2005.

аторвастатина 10 мг в предупреждении ССО, в частности ишемического инсульта, у больных с АГ), 2003.

65

СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ASTEROID – A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden (Исследование, показавшее возможность регрессии объема атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования у лиц с нормальным уровнем холестерина, принимавших розувастатин 40 мг/сут.), 2006.

AVERT – Atorvastatin Versus Revascularisation Treatment (Исследование,

показавшее преимущества длительной терапии аторвастатином на течение ИБС по сравнению с внутрисосудистой баллонной ангиопластикой), 1999.

BIP – Bezafibrate Infarction Program (Исследование, в котором оцени-

валось влияние безафибрата 400 мг на предупреждение ССО у больных, перенесших ИМ), 2008.

CARDS – Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (Исследование, дока-

завшее эффективность применения аторвастатина в дозе 10 мг у больных с СД 2 типа в первичной профилактике ССО), 2004.

CARE – Cholesterol and Recurrent Events (Исследование, в котором изучали правастатин у больных с ИБС и ИМ в анамнезе с умеренным уровнем ХС-ЛНП, которое доказало необходимость назначения статинов у больных высокого риска, безотносительно уровня ХС), 1995.

CDP – Coronary Drug Project (Исследование, проходившее в период, когда статины еще не вошли в клиническую практику, и в котором оценивалось влияние никотиновой кислоты на предупреждение ССО), 1976.

CLAS – Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (Исследование по изучению регрессии атеросклероза коронарных артерий по данным количественной коронарной ангиографии, 1999.

CLAS I-II (колестипол 30 г + никотиновая кислота 4 г), 1987.

CORONA – Controled Rosuvastatin in Multinational Trial in Heart Failure (Исследование, в котором изучалось влияние розувастатина на предупреждение ССО у пожилых больных, с ишемической кардиопатией СН IIIIV функционального класса по классификации NYHA), 2007.

DAIS – Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (Исследование, в ко-

тором оценивалось влияние фенофибрата 200 мг/сут. на течение ате осклероза у больных с СД II типа в коронарных артериях по данным повторной коронарографии), 2001.

ENHANCE – Ezetimibe aNd simvastatin in Hypercholesterolemia enhANces atherosClerosis rEgression (Исследование, в котором сравнивали два ре-

исследование не показало преимуществ комбинации по сравнению с монотерапией), 2008.

66

Клинические исследования статинов

FATS – Familial Atherosclerosis Treatment Study (Исследование по изу-

чению регрессии атеросклероза коронарных артерий по данным количественной коронарографии при лечении колестиполом 30 г и ловастатином 40 мг; колестиполом 30 г и никотиновой кислотой 4 г), 2005.

FIELD – Fenofi brate Intervention and Event Lowering in Diabetes (Многоцентровое рандомизированное исследование фенофибрата у больных с СД 2 типа с целью оценки влияния терапии на предупреждение ССО. Исследование показало, что фенофибрат более эффективно влиял на снижение частоты осложнений, связанных с поражением микроциркуляторного русла и в незначительной степени снижал частоту макрососудистых осложнений), 2005.

GISSI-HF – Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza neH’Insuffi cienza Cardiaca Heart Failure Study (Рандомизированное исследование,

проведенное в Италии и показавшее эффективность омега-3 ПНЖК во вторичной профилактике коронарных событий у лиц с СН, в этом же исследовании розувастатин 10 мг/сут. не показал каких либо преимуществ у больных с СН), 2008.

HATS – HDL – Atherosclerosis Treatment Study (Рандомизированное ис-

следование, показавшее эффективность комбинированной терапии ниацином замедленного высвобождения 2-4 гр с симвастатином 10-20 мг/ сут. в течение 3 лет в снижении риска смерти, ИМ, инсульта или необходимости в операциях реваскуляризации), 2001.

HHS – Helsiki Heart Study (Рандомизированное исследование, показавшее эфективность гемфиброзила 1200 мг/сут. в предупреждении смертельных исходов и ИМ, особенно у больных с повышенным уровнем ТГ и низким уровнем ХС-ЛВП), 1992.

HPS – Heart Protection Study (Самое крупное исследование со статинами с участием 20526 пациентов, показавшее достоверное снижение риска общей смертности, количества ИМ, всех типов инсульта, операций реваскуляризации у разных категорий пациентов, в первичной и вторичной профилактике, у мужчин и женщин, у лиц с различным исходным уровнем ХС при терапии симвастатином 40 мг в течение 5 лет), 2001.

IDEAL – Incremental DEcrease through Aggressive Lipid Lowering (Рандомизированное исследование, не показавшее преимущества агрессивной терапии аторвастатином 80 мг/сут. по сравнению со «стандартной» терапией симвастатином 20-40 мг/сут. у пациентов с ИБС в предупреждении «больших» коронарных событий), 2005.

пиба, ингибитора белка-переносчика эфиров ХС. Гипотеза о возможности предупреждения осложнений атеросклероза при значительном

67

СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

повышении ХС-ЛВП с использованием торсетрапиба в этом исследовании не подтвердилась; в группе, получавшей торсетрапиб, наблюдали большее число смертельных исходов от ССО), 2007.

IMPROVE-IT – Improved Reduction of Outcomes: Vyto rin Effi cacy International Trial (Исследование, в котором изучается влияние комбинированной терапии эзетимиб/симвастатин на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных после ОКС), 2010.

JUPITER – Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (Исследование по первичной профилактике, показавшее ранний (менее 2-х лет) достоверный эффект по снижению ССС и общей смертности при лечении розувастатином 20 мг/сут. у 8900 лиц с низким риском ССО, имевших нормальный уровень ХС и повышенный уровень С-реактивного белка), 2003.

KAPS – Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (Сравнительное рандо-

мизированное плацебо контролируемое исследование по первичной профилактике каротидного и феморального атеросклероза. Исследование по применению правастатина в дозе 40 мг/сут. было проведено у 447 мужчин в течение 3 лет. В группе правастатина прогрессирование средней ТИМ было на 45% меньше, чем в группе плацебо), 1995.

LAARS – LDL-Apheresis Atherosclerosis Regression Study (Исследование

LAARS показало улучшение перфузии миокарда, наблюдаемое в группе больных СГХС, получавших комбинированную терапию: аферез ЛНП + симвастатин 40 мг/сут., по сравнению с группой, получавшей только симвастатин 40 мг/сут.). 1996.

LCAS – Lipoproteins in Coronary Atherosclerosis Study (Исследование регрессии коронарного атеросклероза при монотерапии флувастатином 40 мг/сут. и комбинированной терапии колестиполом и флувастатином 40

мг/сут.), 1996.

LIPID – Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (Исследование по долговременному применению правастатина в дозе 40 мг/сут. у пациентов с ИБС и умеренной ГХС в котором наблюдали снижение сердечно-сосудистой смертности и осложнений ИБС; в исследовании также была показана хорошая переносимость и безопасность правастатина при длительном применении), 1998.

LIPS – Lescol Intervention Prevention Study (Двойное-слепое, рандоми-

зированное, плацебо контролируемое исследование с участием 1677 пациентов, перенесших успешную операцию ангиопластики, показавшее,

MARS–ManitoredAtherosclerosisRegressionStudy(Рандомизированное,

двойное-слепое, плацебо контролируемое исследование с повторной

68

Клинические исследования статинов

количественной коронарографией по применению ловастатина у пациентов с коронарным атеросклерозом), 1993.

MERCURI – Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapy (Исследование по изучению эффективности снижения ХС с использованием розувастатина. В двух (MERCURI 1 и MERCURI 2) сравнительных 16 недельных исследованиях с перекрестным дизайном у пациентов высокого риска было показано преимущество розувастатина в дозе 10-20 мг в сутки по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХСЛНП согласно критериям NCEP ATP и EAS), 2004.

MESA – Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (В рамках многоцентрового исследования MESA была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана референсная база по определению возрастных норм коронарного кальция), 2008.

METEOR – Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin (В исследовании METEOR показана возможность обратного развития ТИМ под влиянием терапии розувастатином 40 мг/сут. в течение 24 месяцев у лиц, относящихся к группе низкого риска с гиперхолестеринемией), 2007.

MIRACL – Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (Двойное-слепое, плацебо контролируемое исследование, показавшее, что терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут., назначенная в первые 24-96 часов после начала ОКС, снижает смертность и количество нефатальных ишемических событий в последующие 16 недель), 2001.

MONICA – Monitoring Trends and Determinants on Cardiovascular Diseases (Эпидемиологический проект ВОЗ MONICA, в котором проведен мультивариантный анализ связи динамики традиционных ФР с сердечно-сосу- дистой смертностью, а также с заболеваемостью ИБС и мозговым инсультом), 2009.

MRFIT – Multiple Risk Factor Intervention Trial (Проспективное иссле-

дование по изучению основных факторов риска ИБС, включая липиды сыворотки крови у мужчин 35-57 лет (361662 человека). Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), начиная с которого регистрировался значительный рост смертности от ИБС за 12-летний период наблюдения), 1986.

MSS – Moscow Statins Survеy (Московское исследование по изучению назначения статинов в поликлиниках г. Москвы), 2006.

NASDAC – New Atorvastatin Starting Doses – A Comparison («Новые

ORION – Outcome of Rosuvastatin treatment on carotid artery atheroma: a magneticresonanceImagingObservation(«Исходыприлечениирозувастатином

69

СТАТИНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

на каротидную атерому: наблюдение с помощью магнитного резонанса». Современное регрессионное сравнительное исследование с розувастатином 5 и 40 мг/сут. у больных с гиперхолестеринемией и стенозами в сонных артериях, продолжительность 24 месяца. По результатам работы, через 2 года терапии, количество «опасных» бляшек уменьшилось на 41,4%, разницы по морфологии атеросклеротических бляшек у лиц на терапии розувататином 5 мг и розувастатином 40 мг получено не было), 2007.

ORIGIN – Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention (Текущее исследование по изучению применению гларгина на частоту случаев сер- дечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с сахарным диабетом 2 типа), 2008.

ОСКАР – ЭпидемиОлогия и оСобенности терапии пациентов высоКого риска в реАльной клинической пРактике 2005-2006 гг. (Российское эпидемиологическое исследование, в котором показана низкая частота назначаемости статинов в различных городах России и низкая приверженность пациентов к назначаемой терапии), 2006.

PROCAM – PROspective Cardiovascular Munster Study (Внутрипопуляционное исследование в г. Мюнстер, Германия, в котором изучалось влияние факторов риска на вероятность развития ИМ и была выявлена взаимосвязь ассоциации низкого уровня ХС-ЛВП, высокой концентрации ТГ и умеренно повышенных значений ХС-ЛНП и риска разви-

тия ИБС), 1997.

PROSPER – Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (Рандо-

мизированное, плацебо контролируемое исследование, показавшее эффективность терапии правастатином 40 мг/сут. у пожилых пациентов, в возрасте 70-82 года с высоким риском ИБС или ишемического инсульта; по результатам исследования терапия правастатином в течение 3 лет снижает риск ИБС у пожилых пациентов на 24%), 2002.

PROVE IT – TIMI 22 – Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (В рандомизированном исследовании по применению агрессивной терапии аторвастатином 80 мг/сут. по сравнению с правастатином 40 мг/сут. у пациентов с ОКС было установлено, что снижение уровня ХС-ЛНП до 1,8 ммоль/л (при агрессивной терапии), более эффективно в предупреждении повторных сердечнососудистых событий, чем достижение стандартного уровня ХС-ЛНП 2,6

ммоль/л (при терапии правастатином), 2004.

ка высокого разрешения, показавшее возможность замедленияПолиграфпрогрес-

сии коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в течение 18 месяцев при агрессивной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80

мг/сут.), 2004. 70