6 курс / Кардиология / РЕАБИЛИТАЦИЯ_БОЛЬНЫХ_КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО_И_КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО_ПРОФИЛЯ

Реабилитация больных кардиологического

икардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

3.Осложнения цитостатической терапии:

циклоспориновая нефротоксичность.

4.Инфекционные осложнения:

бактериальные;

цитомегаловирусные;

специфические: актиномикоз, листериоз, легионеллез, микобактериальные, микоплазменные, протозойные;

гепатотропные.

5.Осложнения физической реабилитации:

ухудшение течения сердечной недостаточности (обратимо при уменьшении интенсивности мероприятий ФР при переходе на предыдущую ступень двигательной активности).

Кардиологическая реабилитация больных после операции реваскуляризации миокарда

Медицинский аспект реабилитации больных после операции ревакуляризации миокарда должен быть в соответствии с изложением в практическом руководстве [Реабилитация после реваскуляризации миокарда//Суджаева С.Г., Суджаева О.А. – Минск, 2008.– 104 с].

Психологический аспект реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда имеет ряд особенностей, обусловленных перенесенной операцией. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих больных, что отражает трудности психологической реадаптации к изменившейся в результате болезни и ее лечения, жизненной ситуации. Открытые операции на сердце являются весьма стрессовым фактором, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства.

Динамика психоэмоционального статуса больных, перенесших коронарное шунтирование, такова, что еще до операции пациенты начинают испытывать большие психологические нагрузки. Предоперационная фаза бывает отмечена колебаниями между страхом смерти и нереалистическими ожиданиями от операции.

После операции психологический статус больных, как правило, несколько изменяется. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания.

Вышеизложенное определяет острую необходимость выявления и лечения нарушений психологического статуса оперированных больных.

101

Национальные рекомендации

Психологическая реабилитация кардиохирургических больных является важным неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации и проводится в 4 этапа.

1.Подготовительный этап – соответствует предоперационному периоду. Его оптимальная продолжительность (от 1 до 3 недель) обусловлена тем, что, с одной стороны, больному необходимо время для адаптации, с другой – затянувшееся ожидание операции при отсутствии необходимости в соматической подготовке оказывает отрицательное влияние на психику и способствует развитию патологических психологических реакций. Главными задачами этого этапа является установление психологического контакта, определение типа личностного реагирования на предстоящую операцию, психологическая подготовка к ней. Последняя предусматривает беседы хирургов, анестезиологов, кардиологов с больным об особенностях и целях хирургического вмешательства, течения послеоперационного периода, дальнейшего лечения и реабилитации. Такие беседы можно проводить как индивидуально, так и с группами больных в форме вопросов и ответов.

2.Седативно-мобилизирующий этап – первые 3-4 недели послеоперационного лечения.

3.Этап активной психосоциальной реабилитации – длится последующие 4-8 недель в зависимости от вида операций, особенностей соматического и психического состояния.

Принципы этапов не отличаются от описанных выше у больных после ТС.

Перед выходом на амбулаторный этап реабилитации больным дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма).

Психофармакологический метод воздействия

Применяется при наличии умеренной или выраженной психопатологии.

Дифференцированное назначение психотропных препаратов:

кардиофобическая патологическая психологическая реакция на болезнь и операцию: феназепам 0,5 мг 2–3 раза в сутки или седуксен (реланиум) 2,5–5 мг 3–4 раза в сутки в комбинации с трифтазином по 2,5 мг 2–3 раза в сутки, при необходимости сочетая с нитразепамом (радедорм) 5–10 мг за 1 ч до сна или тизерцином по 6–7 мг за 2 ч до сна;

тревожно-депрессивная реакция: седуксен 2,5–5 мг или нозепам (тазепам) 10-15 мг 3-4 раза в сутки, или азафен 25 мг 2-4 раза в сутки, или пиразидол 25–50 мг 2 раза (утро, день) в комбинации с нитразепамом 2,5–5-10 мг за 1 ч до сна или тизерцином по 6–7 мг за 2 ч до сна, при выраженных нарушениях – сочетая с трифтазином по 2,5 мг 2-3 раза в

Реабилитация больных кардиологического

икардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

сутки. В резистентных случаях: амитриптилин 25–50 мг/сут + седуксен 2,5–5 мг 3-4 раза в сутки + нитразепам 5-10 мг за 1 ч до сна или тизерцин по 6-7 мг за 2 ч до сна.

депрессивно-ипохондрическая: мебикар 0,3 мг 3–4 раза в сутки, или седуксен 2,5–5 мг 3–4 раза в сутки + трифтазин 2,5 мг 1–2 раза в сутки, или нитразепам 2,5–5–10 мг за 1 ч до сна, или тизерцин по 6–7 мг за 2 ч до сна. В резистентных случаях – увеличить дозу трифтазина до 7,5 мг/сут и включить амитриптилин 25–50 мг/сут;

истерическая: неулептил 2–4 мг 2–3 раза в сутки;

анозогнозическая: неулептил 2–3 мг 2–3 раза в сутки;

астенические расстройства: пирацетам 0,4–0,8 г 2–3 раза в сутки. В более тяжелых случаях – ацефен 0,1–0,2 г 2 раза в сутки (утром, днем).

Физический аспект реабилитации у больных после операций реваскуляризации миокарда

На различных этапах физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а, в последующем, после выхода на работу – в связи с профессиональными обязанностями.

Программы физической реабилитации (ФР) для кардиохирургических больных после оперативного лечения должны включать:

1.лечебную физкультуру (приложения 11,12, 13, 14);

2.дозированную ходьбу, включая упражнения на тредмиле;

3.тренировки на велоэргометре;

4.спортивные игры.

Стационарный этап реабилитации

Мероприятия по физической реабилитации (ФР), как правило, начи-

наются в реанимационном отделении. Большинство прооперированных больных через 48-72 часа после перевода в реанимационное отделение

– переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где активизация больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течении послеоперационного периода).

На последующих этапах реабилитации темпы активизации больных определяются результатами проведения ВЭП или тредмила, которые у прооперированных больных целесообразно выполнять через 2 недели после выполненной операции. Более раннее выполнение ВЭП невозможно из-за незаживших ран на голени (вследствие забора вен для АКШ),

103

Национальные рекомендации

грудины. Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена ВЭП, так как результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объема выполняемых физических мероприятий на последующих этапах реабилитации, а также – по алгоритму ФТ на велоэргометрах и велотренажерах.

В свете общепринятой в настоящее время точки зрения о целесообразности ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда

– ФР на различных фазах стационарной реабилитации необходимо начинать сразу же, как только позволяет клиническое состояние больного.

Активные мероприятия по ФР должны проводиться при отсутствии

следующих противопоказаний:

Симптомы острой сердечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность.

Острая печеночная недостаточность.

Наличие болей стенокардитического характера.

Расслаивающая аневризма аорты.

Выраженный аортальный стеноз.

ТЭЛА или тромбофлебит (<3 месяцев).

Срок менее 1-1.5 мес после мозговой тромбоэмболии.

Выраженная кардиомегалия.

Активность ревматизма выше I степени.

Острое инфекционное заболевание.

Неконтролируемая АГ (САД>200 мм рт. ст. и/или ДАД>120 мм рт. ст.).

Брадиаритмии (СССУ, АВБ II-III ст. и т.д.).

Неконтролируемые тахиаритмии.

Частая желудочковая экстрасистолия (4:40 или 1:10).

Неконтролируемый сахарный диабет.

Выраженная анемия.

Выраженный перикардит.

Нагноение послеоперационных ран или септические осложнения.

Транзиторные ишемические атаки.

Атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей IIб-III ст.

Выраженный диастаз грудины.

Выраженная патология опорно-двигательного аппарата.

Гипертермия (повышение температуры тела выше 38 градусов С).

Синдром системного воспалительного ответа.

Полиорганная недостаточность.

Угрожающее кровотечение.

Острые язвы желудочно-кишечного тракта.

Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

При появлении в ходе реабилитационного процесса какого-либо из указанных выше патологических состояний проведение активных мероприятий ФР следует временно прекратить и возобновить только после купирования данных осложнений.

Обращаем внимание на термин «активных», так как при наличии следующих осложнений:

Выраженный аортальный стеноз.

ТЭЛА или тромбофлебит (<3 месяцев).

Срок менее 1-1,5 мес после мозговой тромбоэмболии.

Выраженная кардиомегалия.

Активность ревматизма выше I степени.

Брадиаритмии (СССУ).

Желудочковая экстрасистолия (4:40 или 1:10).

Неконтролируемый сахарный диабет.

Выраженная анемия.

Выраженный перикардит.

Нагноение послеоперационных ран или септические осложнения.

Транзиторные ишемические атаки.

Атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей IIб-III ст.

Выраженный диастаз грудины.

Выраженная патология опорно-двигательного аппарата.

Синдром системного воспалительного ответа.

Острые язвы желудочно-кишечного тракта, – у больных может и должна выполняться дыхательная гимнастика (ДГ) и элементы ЛГ по инди-

видуализированному режиму.

Одним из ведущих принципов построения программы ФР больных после операций реваскуляризации миокарда является постепенное рас-

ширение двигательных режимов.

На стационарном этапе принято различать четыре ступени физической активности больных. Перевод больного от одной ступени активности к другой осуществляется по принципу постепенного расширения режима. При этом обязательно необходимо учитывать реакцию на нагрузку на предшествующей стадии и особенности течения заболевания в послеоперационном периоде.

Программы ФР, сроки расширения двигательной активности, виды ЛГ и массажа зависят от вида операций, наличия осложнений в послеоперационном периоде, о чем будет сказано ниже при описании вопросов реабилитации у больных после конкретного вида оперативного лечения.

105

Национальные рекомендации

Таблица 18 Критерии постепенного расширения режима в различные фазы

реабилитации после операций на сердце и магистральных сосудах

Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

Наряду с реализацией изложенных ниже рекомендаций по объему бытовых нагрузок и режимов ЛГ для повышения эффективности восстановительного лечения больных после операций коронарного шунтирования (КШ) и чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в различные сроки стационарного этапа реабилитации – целесообразно назначать ФТ малых мышечных групп (вначале без использования эспандеров, затем с использованием эспандеров), а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.

Противопоказания для ФТ на велотренажерах аналогичны общим противопоказаниям к проведению реабилитации в совокупности с противопоказаниями для активных мероприятий ФР, о чем говорилось выше.

Факторы, препятствующие наращиванию темпов физической реабилитации:

Раны по медиальной поверхности голени в месте забора материала для венозных шунтов.

Замедленная консолидация рассеченной грудины.

Гипотония, массивная кровопотеря во время операции.

Гипертермия, перикардит, плеврит (вследствие посткардиотомного синдрома (ПКС)).

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

Левожелудочковая недостаточность.

Периоперационный ИМ.

Общим требованием при проведении ФТ является адекватность вы-

полняемых физических нагрузок (ФН) для данного больного. Достигается она, прежде всего, посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью ФН.

107

Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

Оценка коронарной недостаточности после операций на сердце проводится по данным нагрузочных тестов (таблица 16).

В зависимости от функционального класса для больных после реваскуляризации миокарда рекомендуется следующий объем физической активности (табл. 20):

Таблица 20 Мероприятия физической реабилитации на амбулаторном этапе у больных

после реваскуляризации миокарда

109

Национальные рекомендации