6 курс / Кардиология / Профилактика_системных_эмболий_у_больных_фибрилляцией_предсердий

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования»

К.В. Протасов, О.В. Федоришина

Профилактика системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

Учебное пособие

Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры

по специальностям «терапия», «кардиология», «неврология» № 440/05.05-20 25.11.2013 г.

Иркутск

ИГМАПО

2014

http://CardioPlaneta.ru

УДК 616.12-008.313.2-085.273

ББК 54.101-5 П83

Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры

по специальностям «терапия», «кардиология», «неврология» № 440/05.05-20 25.11.2013 г.

Рецензенты:

Н.В. Ларева – д-р мед. наук, зав. кафедрой терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»;

Г.М. Орлова – д-р мед. наук, профессор зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный

медицинский университет»

Протасов, К.В.

П83 Профилактика системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий: учеб. пособие / К.В. Протасов, О.В. Федоришина. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. – 2014. – 60 с.

Посвящено принципам и методам профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий, в первую очередь кардиоэмболического инсульта. Описаны механизмы тромбообразования у больных фибрилляцией предсердий. Приведены современные способы прогнозирования инсульта. Подробно изложены подходы к выбору антитромботического средства, а также правила подбора дозы и коагулологического контроля при использовании антагонистов витамина К (варфарина). Представлены данные о клинической эффективности, безопасности и преимуществах новых пероральных антикоагулянтов, в частности, дабигатрана. Отражены сведения о методах немедикаментозной профилактики системных эмболий.

Предназначено для ординаторов, обучающихся по специальностям «терапия», «кардиология», «неврология».

УДК 616.12-008.313.2-085.273

ББК 54.101-5

© Протасов К. В., Федоришина О.В., 2014 © ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014

2

http://CardioPlaneta.ru

3

http://CardioPlaneta.ru

4

http://CardioPlaneta.ru

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающаяся аритмия, которая утяжеляет течение и прогноз основного заболевания, приводя к развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности, увеличению риска внезапной смерти. К одним из тяжелых и, к сожалению, нередких осложнений ФП относится мозговой инсульт вследствие тромбоэмболии, обусловленной тромбозом левого предсердия и его ушка. Частота возникновения инсульта при ФП в 4–5 превышает аналогичный показатель у лиц с синусовым ритмом. У больных ФП, возникшей на фоне митрального стеноза, риск инсульта возрастает в 17 раз. Вероятность развития тромботических событий появляется уже через 48 часов от начала ФП. С другой стороны, 15–20 % всех случаев ишемического инсульта ассоциировано с наличием у больных ФП. При этом кардиоэмболические инсульты отличаются худшим прогнозом и более высокой смертностью.

Как видно, одной из важнейших целей, которая стоит перед практикующим врачом при лечении больных ФП, является обеспечение профилактических мер по снижению риска инсульта. Главной мерой является предупреждение внутрисердечного тромбообразования. Современная стратегия профилактики системных эмболий при ФП включает регулярную оценку вероятности инсульта, использование антитромботических препаратов с доказанным эффектом и учет риска геморрагических осложнений. Ключевой вопрос состоит в том, насколько строго российские врачи-клиницисты, прежде всего кардиологи, терапевты, неврологи, следуют этим рекомендациям. К сожалению, при понимании важности и необходимости антитромботической терапии в целом, разработка тактики лечения вызывает у практикующих врачей затруднения. Налицо стремление к неоправданно частому использованию ацетилсалициловой кислоты и явная врачебная инерция в назначении пероральных антикоагулянтов. Таким образом, одной из главных проблем профилактики кардиоэмболического инсульта остается назначение неоптимальных и малоэффективных режимов антитромботической терапии. Не совсем понятно, что лежит в основе этой проблемы: трудности лабораторного мониторинга, сложный алгоритм подбора дозы, низкая приверженность пациентов или недостаточная информированность врачей. С появлением новых пероральных антикоагулянтов, в частности, дабигатрана, впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива антагонистам витамина К. Их клинические преимущества очевидны, однако пока мало известны практикующим клиницистам.

Все это и определило цель написания данного учебного пособия. В предлагаемой работе на основе результатов крупных клинических исследований, современных рекомендаций и, опираясь на собственный клинический опыт, авторы изложили принципы и методы антитромботической терапии при ФП, направленной на профилактику системных эмболий. Особое внимание уделено оценке риска кардиоэмболического инсульта и

5

http://CardioPlaneta.ru

кровотечений и необходимости использования во врачебной практике специальных шкал риска. Отличительной особенностью данного издания является представленный материал, обобщающий накопленный научнопрактический опыт применения новых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана) как в общей группе больных ФП неклапанного происхождения, так и в особых клинических ситуациях.

ПАТОГЕНЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И МЕТОДЫ ЕГО ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Еще 150 лет назад Рудольфом Вирховым были сформулированы три основных фактора тромбообразования: нарушение ламинарности тока крови, повреждение сосудистой стенки, нарушение свертываемости крови

(рис. 1).

Рис. 1. Факторы этиопатогенеза тромба – триада Р. Вирхова

Эти закономерности справедливы и для процесса тромбообразования при ФП. Последняя приводит к стазу крови в левом предсердии, прежде всего, в его ушке. Повреждение стенки предсердий как одна из основных причин тромбообразования при ФП происходит вследствие механической дисфункции предсердий. В ее основе лежат электрическое ремоделирование, нарушение сократимости кардиомиоцитов и структурное ремоделирование стенки сердца. Электрическое ремоделирование проявляется изменением уровня внутриклеточного кальция и уменьшением продолжительности потенциала действия. Это нарушает сократимость предсердий и приводит к стазу крови, а позднее вызывает структурное ремоделирование, морфологической основой которого служит развитие фиброза

6

http://CardioPlaneta.ru

стенки предсердий. Патогенез фиброза предсердий при ФП изучен недостаточно. Предполагается участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, трансформирующего β-фактора роста и окислительного стресса. Ангиотензин II стимулирует гиперпродукцию трансформирующего β-фак- тора роста, который индуцирует накопление в межклеточном матриксе миофибробластов, активирует синтез металлопротеиназ, усиливает воспалительную инфильтрацию и приводит к развитию фиброза. На клеточном уровне возможны два различных пути развития фиброза – замещение соединительной тканью погибших в результате активации апоптоза кардиомиоцитов и первичная активация фибробластов (в ответ на растяжение стенки предсердия, воспалительные и оксидантные сдвиги), приводящая к гиперпродукции внеклеточного матрикса. При ФП реализуются оба механизма.

Начальным этапом развития гиперкоагуляции при ФП является формирование дисфункции эндотелия в эндокарде ушка левого предсердия, что может объяснить наиболее частое образование в нѐм тромба. При этом происходит местная активация системы гемостаза (фибринопептида A, тканевого активатора плазминогена) в левом предсердии. После успешной кардиоверсии наблюдается нормализация факторов свертываемости крови.

Локальная эндотелиальная дисфункция в ушке левого предсердия в дальнейшем вызывает перестройку метаболической активности эндотелия других областей. Генерализованные нарушения функции эндотелия приводят к повышению прокоагулянтной активности крови, в то время как фибринолитическая еѐ активность снижается. Отмечается повышение в крови уровня фибриногена, D-димера, фибринопептида A, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, эндотелиальных факторов свертывания, нарушается функция тромбоцитов.

Золотым стандартом диагностики тромбов в полостях предсердий признан метод чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) – полуинвазивное ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов, выполняемое из пищеводного доступа с использованием специальных датчиков. Чаще всего ЧПЭхоКГ является логическим продолжением трансторакального эхокардиографического исследования и проводится с целью уточнения и детализации ряда анатомических и гемодинамических параметров. Существенное преимущество ЧПЭхоКГ состоит в том, что ультразвуковой датчик непосредственно прилежит к задней поверхности левого предсердия. Отсутствие акустических препятствий, вызванных респираторными артефактами, ожирением, ограничениями реберного каркаса грудной клетки, молочными железами, позволяет максимально точно визуализировать структуры сердца, в особенности предсердия, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки

(рис. 2).

Для проведения ЧПЭхоКГ используются датчики с высокой частотой сигнала (5–7 МГц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами до 1–2 мм. Посредством ЧПЭхоКГ можно выявить наиболее

7

http://CardioPlaneta.ru

ранний этап тромбообразования – стаз крови в левом предсердии. Этот процесс может быть обнаружен по наличию феномена спонтанного контрастирования и снижению скорости изгнания крови из ушка левого предсердия при ЧПЭхоКГ (рис. 3). Формирование феномена спонтанного контрастирования объясняют образованием «монетных столбиков» (агрегацией эритроцитов) и взаимодействием их с белками плазмы (в основном с фибриногеном).

Левое предсердие

Правое предсердие

Ушко левого предсердия

Аортальный клапан

Трикуспидальный клапан

Правый желудочек

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиограмма пациента с ФП. Визуализируются левое предсердие и его ушко

Левое предсердие

Ушко левого предсердия

Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиограмма пациента с ФП. Визуализируется феномен спонтанного контрастирования 3–4-й степени в полости и ушке левого предсердия

Тромб представляет собой относительно хорошо очерченную эхоплотную массу с определенным краем, который во время сердечного цикла может двигаться асинхронно по отношению к прилегающей стенке сердца (рис. 4).

8

http://CardioPlaneta.ru

Чтобы определить риск, необходимо выявить его клинические факторы, суммировать соответствующие им баллы (табл. 1) и оценить величину риска в % в зависимости от суммы баллов (табл. 2).

При сумме баллов 1 и более необходимо рассмотреть назначение пероральных антикоагулянтов.

При сумме баллов 0 имеется низкий риск тромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия не требуется.

Если у женщины моложе 65 лет нет других факторов риска и ФП является изолированной (то есть без явных морфологических изменений сердца), то риск инсульта также будет низким, несмотря на наличие одного балла, соответствующему женскому полу.

Таблица 1

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений

у больных фибрилляцией/трепетанием предсердий CHA2DS2-VASc

* – инфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте.

Таблица 2

Риск тромбоэмболических осложнений

в зависимости от суммы баллов CHA2DS2–VASc

http://CardioPlaneta.ru