6 курс / Кардиология / Профилактика_системных_эмболий_у_больных_фибрилляцией_предсердий

ясные, аритмичные, мягкий короткий систолический шум на верхушке без иррадиации, АД 125/80 мм рт. cт., частота пульса 72 уд./ мин. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 15 в мин. Периферических отеков нет. На ЭКГ фибрилляция предсердий с частотой для желудочков 70–96 уд./мин. Получает следующую терапию: атенолол, лизиноприл, метформин, аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту 325 мг/день, клопидогрель 75 мг/день.

Вопросы и задания к задаче:

1.Следует ли поменять антитромботическую терапию у данного пациента, что он должен получать и как долго?

2.Оцените риск тромбоэмболических осложнений у данного пациента.

3.Оцените риск кровотечений у больного.

4.Показана ли пациенту кардиоверсия в данный момент?

5.Какова продолжительность подготовки к плановой кардиоверсии в данном случае?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1

1.Артериальная гипертензия I стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 1. Врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, дилатация правых отделов сердца, легочная гипертензия. Впервые выяв-

ленная фибрилляция предсердий, EHRA III, CHA2DS2-–VASc 2 балла, HASBLED 1 балл. Одиночная и парная наджелудочковая и одиночная желудочковая экстрасистолия.

2.Медикаментозная терапия, направленная на удержание ритма, коррекция порока (в исследованиях дефект межпредсердной перегородки ассоциировался с развитием ФП у 10–15 % больных), проведение электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации, если необходимо.

3.Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (дефект межпредсердной перегородки и ФП), показана терапия антикоагулянтами: варфарин или НОАК.

4.МНО, гемоглобин, креатинин, электролиты, гормоны щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы.

5.Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма (Амиодарон, Пропафенон, Соталол), антикоагулянтная и гипотензивная терапия.

Задача 2

1. На данном этапе больному не показано восстановление ритма, так как неизвестна давность его срыва.

51

http://CardioPlaneta.ru

2.Риск тромбоэмболических осложнений у данного пациента по шкале CHA2DS2–VASc равен 1 баллу.

3.Риск кровотечений у больного по шкале HAS-BLED равен 2 баллам (систолическое АД >160 мм рт. ст. и предрасположенность к кровотечениям (острые эрозии антрального отдела желудка, эрозивный дуоденит).

4.Лечение эрозивного гастрита и дуоденита, коррекция гипотензивной терапии, терапия ФП направленная на урежение ритма (комбинация бета-адреноблокаторов или верапамила с дигоксином), антикоагулянтная терапия для подготовки к плановой кардиоверсии.

5.Перед плановой кардиоверсией пациенту показана антикоагулянтная терапия. Варфарин следует принимать как минимум в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии под контролем МНО (целевой диапазон 2,0–3,0). Если имеются факторы риска тромбоэмболий лечение варфарином следует продолжать даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии. В качестве альтернативы варфарину можно использовать дабигатрана этексилат в течение 3 недель до и как минимум 4 недель после кардиоверсии.

Задача 3

1.Больному показано проведение плановой кардиоверсии после подготовки варфарином в течение 3 недель. Альтернативой приему варфарина может быть чреспищеводная эхокардиография с целью исключения тромба в ушке левого предсердия. Если тромб исключен, то кардиоверсия проводится сразу, при наличии тромба следует продолжить прием варфарина 3–8 недель и повторить чреспищеводную эхокардиографию.

2.Назначение варфарина требует обязательного лабораторного контроля антикоагуляции протромбиновым тестом с представлением результатов в виде МНО с целевым диапазоном 2,0–3,0.

3.Терапия ФП, направленная на урежение ритма (комбинация бетаадреноблокаторов или верапамила с дигоксином), антикоагулянтная терапия для подготовки к проведению плановой кардиоверсии (варфарин или дабигатрина этексилат), коррекция антиангинальной и гипотензивной терапии.

Задача 4

1. Назначить комбинацию АСК+клопидогрель. Определить МНО. Если МНО < 2,0, варфарин отменить, назначить гепарин. Если МНО в интервале 2,0–3,0, дальнейшее ведение возможно на варфарине в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем без добавления гепарина. В дальнейшем – двойная терапия: варфарин + клопидогрель или ацетилсалициловая кислота в течение года или монотерапия варфарином (МНО

2,5–3,5).

52

http://CardioPlaneta.ru

2.Гемоглобин, креатинин, тропонин, гормоны щитовидной железы, КФК-МВ, электролиты, ультразвуковое исследование щитовидной железы, ЭхоКГ, чреспищеводная эхокардиография.

3.Подготовка к плановой кардиоверсии: учитывая длительный прием варфарина, необходимо проведение чреспищеводной эхокардиографии с целью исключения тромба в ушке левого предсердия. Если тромб исключен, то кардиоверсию можно проводить сразу.

Задача 5

1.В связи с присоединением ФП у данного пациента необходимо поменять антитромботическую терапию. После имплантации металлического стента проводится тройная терапия (варфарин+АСК+клопидогрель)

втечение месяца, далее монотерапия варфарином.

2.Риск тромбоэмболических осложнений у данного пациента по шкале CHA2DS2–VASc равен 3 баллам.

3.Риск кровотечений у больного по шкале HAS-BLED равен 2 баллам (возраст и прием аспирина и клопидогреля).

4.На данном этапе больному не показано восстановление ритма, так как не известна давность его срыва.

5.Больному показано проведение плановой кардиоверсии после подготовки варфарином или дабигатраном в течение 3 недель. Альтернативой приему препаратов может быть чреспищеводная эхокардиография с целью исключения тромба в ушке левого предсердия.

53

http://CardioPlaneta.ru

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества аритмологов и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М.: Профмедфорум, 2012. – 112 с.

2.Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии: учеб.- метод. пособие / Д.А. Затейщиков, Е.Н. Данковцева, И.В. Зотова [и др.]; под ред. проф. Б.А. Сидоренко. – М.: УНМЦ УДП, 2010. – 68 с.

3.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33 (21). – P. 2719 –2747.

4.Панченко, Е.П. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией / Е.П. Панченко, Е.С. Кропачева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 144 с.

5.Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / J.J. You, D.E. Singer, P.A. Howard [et al.] // Chest. – 2012. – Vol. 141 – P. e531S–e575S.

6. Ebell, M. H. Evidence-Based Initiation of Warfarin (Coumadin)

/M. H. Ebell // Am. Fam. Physician. – 2005. – Vol. 71(4). – P. 763–765.

7.EHRA Practical Guide on the Use of New Oral Anticoagulants in Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation / H. Heidbuchel, P. Verhamme, M. Alings [et al.] // Eur. Heart J. – 2013. – Vol. 34(27). – P. 2094–2106.

8.European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association [EHRA] and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions [EAPCI] / G.Y.H. Lip, K.Huber, F. Andreotti [et al.] // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 1311–1318.

9.Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial / J.P. Piccini, S.R. Stevens, Y. Lokhnygina [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2013. – Vol. 61(19). – P. 1998–2006.

54

http://CardioPlaneta.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Памятка пациенту, принимающему антагонисты витамина К (варфарин)

ФИО______________________________________________________

Возраст________________________________________________

Цель: профилактика тромбоэмболических осложнений

Доза варфарина должна соответствовать МНО 2,0-3,0.

Внимание:

1.Ослабляют действие варфарина (снижают МНО): дигоксин, барбитураты, карбамезепин, азатиоприн, циклоспорин, рифампицин, сукральфат, антациды, хроническое употребление алкоголя,

2.Усиливают действие варфарина (повышают МНО): пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, тетрациклины, монолактамы, эритромицин, метронидазол, омепразол, амиодарон, хинидин, пропафенон, дизопирамид, ловастатин, аллопуринол, изониазид, анаболические стероиды, однократное употребление алкоголя.

3.Противопоказан длительный совместный прием варфарина и аспирина, нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, парацетамол, индометацин, бутадион), тиклопидина, клопидогреля в связи с возможным нарушением функции тромбоцитов и вероятностью повышенной кровоточивости.

4.Ослабляют действие варфарина продукты, содержащие большое количество витамина К: зеленые бобы, шпинат, листья зеленого салата, авокадо.

5.Лихорадочные состояния усиливают действие варфарина.

6.Следует избегать внутримышечных инъекций, внутривенные и подкожные инъекции не противопоказаны.

Срочно сообщить врачу о случаях:

• гематурии (моча красного, бурого или розового цвета);

• подкожных гематом (синяков) больших размеров;

• длительных носовых кровотечений;

• болей в животе после приема препарата.

Обратить внимание врача на:

• небольшие подкожные гематомы;

• необильные носовые кровотечения;

• кровоточивость десен;

• кровоточивость из порезов при бритье;

• небольшое количество крови в кале при дефекации;

• однократное незначительное изменение цвета мочи.

55

http://CardioPlaneta.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Карта для пациента, принимающего новый пероральный антикоагулянт

Рекомендована Европейской ассоциацией сердечного ритма2

2 URL: www.NOACforAF.eu

56

http://CardioPlaneta.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Карта-вкладыш в амбулаторную карту пациента, принимающего новый пероральный антикоагулянт для заполнения врачом/

Рекомендована Европейской ассоциацией сердечного ритма3

3 URL: www.NOACforAF.eu

57

http://CardioPlaneta.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Факторы, влияющие на метаболизм антагонистов витамина К (варфарина)

*Снижение уровня альбумина плазмы приводит к тому, что большее число молекул кумарина находится в свободном состоянии, что повышает чувствительность к АВК.

**За счет снижения скорости связывания кумаринов с альбумином из-за качественных изменений в последнем; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.

58

http://CardioPlaneta.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лекарственные взаимодействия с новыми пероральными антикоагулянтами

Примечание: жирным шрифтом выделены препараты, совместное применение которых с НОАК не рекомендуется.

59

http://CardioPlaneta.ru