6 курс / Кардиология / Протокол_АКК_и_ААС_Специальное_дополнение_по_применению_бета_адреноброкаторов
.pdf2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery
СПЕЦИАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ 2009
ПО ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ОЦЕНКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Протокол Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца
Разработано совместно с Американским обществом эхокардиографии, Американским обществом радиоизотопной кардиологии, Обществом сердечного ритма, Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций, Обществом сосудистой медицины и Обществом сосудистой хирургии
СПЕЦИАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ 2009 ПО ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-
АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ ОЦЕНКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА
Рабочая группа 2007: Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, Chair; Joshua A. Beckman, MD, FACC; Kenneth A. Brown, MD, FACC, FAHA; Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA; Elliott Chaikof, MD; Kirsten E. Feischmann, MD, MPH, FACC; William K. Freeman, MD, FACC; James B. Froehlich, MD, MPH, FACC; Edward K. Kasper, MD, FACC; Judy R. Kersten, MD, FACC; Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA; John F. Robb, MD, FACC
Рабочая группа сфокусированного обновления 2009: Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, FACC, Chair; Joshua A. Beckman, MD, FACC; Christopher E. Buller, MD, FACC; Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA; Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA; William K. Freeman, MD, FACC; James B. Froehlich, MD, MPH, FACC; Edward K. Kasper, MD, FACC, FAHA; Judy R. Kersten, MD, FACC; John F. Robb, MD, FACC, FAHA; R. James Valentine, MD
Члены информационно-методического комитета: Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Chair 2009–2011; Sidney C. Smith, JR, MD, FACC, FAHA, Immediate Past Chair 2006–2008; Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Vice Chair; Christopher E. Buller, MD, FACC; Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Steven M. Ettinger, MD, FACC; Robert A. Guyton, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA; Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA; Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA; Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA; Richard L. Page, MD, FACC, FAHA; William G. Stevenson, MD, FACC, FAHA; Lynn G. Tarkington, RN; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA
Данная редакция рекомендаций опубликована в Journal of the American College of Cardiology 2009;54;e13-e118 и Circulation 2009; Issue of November 24, 2009.
Настоящая редакция рекомендаций доступна в Интернете на сайтах the American College of Cardiology (www.acc.org) и the American Heart Association (my.americanheart.org).
Американской коллегией кардиологов в лице Директора по развитию бизнеса АКК г-жи Elizabeth J. Wilson авторскому коллективу предоставлены права на перевод, издание и распространение Специального дополнения 2009 по применению бетаадреноблокаторов в периоперационном периоде к Рекомендациям по периоперационной сердечно-сосудистой оценке и ведению пациентов в некардиальной хирургии.*
Редакция русского текста:
Ю.Н. Беленков – член-корр. РАН, действительный член РАМН, д.м.н., профессор Т.А. Батыралиев – заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор, FACC, FSCAI, FESC, MEAPCI
Перевод с английского: Д.В. Фетцер – к.м.н., MESC
А.Ж. Арыстанова – д.м.н., FACC
Консультанты:
Б.А. Сидоренко – д.м.н., профессор
Д.В. Преображенский – д.м.н., профессор, FACC, FESC
Это руководство представляет собой сфокусированное обновление от 2009 года Рекомендаций по периоперационной сердечно-сосудистой оценке и ведению пациентов в некардиальной хирургии, которые были выпущены в 2002 и обновлены в 2007 году. Разработкой и обновлением данных рекомендаций занимались наиболее авторитетные кардиологические организации США (Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца) при содействии Американского общества эхокардиографии, Американского общества радиоизотопной кардиологии, Общества ритма сердца, Общества сердечно-сосудистых анестезиологов, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций, Общества сосудистой медицины, Общества сосудистой хирургии. В рекомендациях освещены доступные в настоящее время данные относительно преимуществ и рисков различных стратегий обследования, лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии у пациентов, которым выполняются некардиальные операции. Соблюдение рекомендаций позволяет выбрать наиболее эффективную и безопасную стратегию лечения, что благоприятно сказывается на исходах и стоимости лечения. Авторы попытались включить максимальное количество клинических ситуаций, в которых могут оказаться лечащие врачи. Руководство предназначено для хирургов, терапевтов, кардиологов, интервенционных кардиологов.
Все пожелания и замечания можно присылать по адресам: talantbekb@yahoo.com и fettser@gmail.com
__________________________________________________________________________________
* Американская коллегия кардиологов не несет ответственности за качество перевода
(the ACC assumes no responsibility for the accuracy of the translation).
©2009 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
©2008, 2010 Перевод и Редакция коллектива авторов.
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
8 |
|
Предисловие |
10 |
|
1. |
Введение/определение задач (обновлено) |
13 |
|
1.1. Рецензия методологии и свидетельств (обновлено) |
13 |
|
1.2. Организация комитета и его связей с фармацевтической |
|
|
промышленностью и другими организациями (новое) |
15 |
|
1.3. Рецензирование документа и его одобрение (обновлено) |
15 |
|
1.4. Эпидемиология |
17 |
|
1.5. Практическая модель |
17 |
|
1.6. Финансовое обеспечение |
18 |
2. |
Общий подход к пациенту |
18 |
2.1. Роль консультантов |
19 |
|
2.2. Анамнез |
20 |
|
2.3. Физикальный осмотр |
22 |
|
2.4. Сопутствующие заболевания |
23 |
|
|
2.4.1. Болезни легких |
23 |
|
2.4.2. Сахарный диабет |
24 |
|
2.4.3. Болезни почек |
24 |
|
2.4.4. Гематологические нарушения |
25 |
2.5. Дополнительные исследования |
26 |
|
2.6. Мультивариантные предоперационные предикторы, указывающие на |
|
|
|
заболевания сердца |
27 |
2.7. Клиническая оценка |
27 |
|
|
2.7.1. Пошаговый подход к периоперационной кардиальной оценке |
29 |
3. Дифференцированный подход к болезни |
35 |
|
3.1. Коронарная болезнь сердца |
35 |
|
|
3.1.1. Пациенты с известным диагнозом коронарной болезни сердца |
35 |
|
3.1.2. Влияние возраста и пола |
36 |
3.2. Артериальная гипертензия |
36 |
|
3.3. Сердечная недостаточность |
38 |
|
3.4. Кардиомиопатия |
39 |
|
3.5. Заболевания клапанного аппарата сердца |
40 |
|
3.6. Аритмии и нарушения проводимости |
42 |
|
3.7. Электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы |
43 |
|
3.8. Заболевания сосудов легких и врожденные пороки сердца |
43 |
|
4. |
Хирургия-специфичные факторы |
44 |
4.1. Экстренные вмешательства |
45 |
|
4.2. Хирургический риск |
46 |
|
5. Дополнительное предоперационное обследование |
53 |
|
5.1. Оценка функции левого желудочка |
53 |
5.2. Оценка риска при коронарной болезни сердца и оценка |
|
функциональных возможностей |
54 |
5.2.1. ЭКГ в 12 отведениях |
54 |
5.2.2. Нагрузочный стресс-тест для выявления ишемии миокарда и |
|
функциональных возможностей |
56 |
5.2.3. Неинвазивное стресс-тестирование |
59 |
5.2.3.1. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия миокарда |
60 |
5.2.3.2. Стресс-ЭхоКГ с добутамином |
66 |
5.2.3.3. Стресс-тесты при блокаде левой ножки пучка Гиса |
72 |
5.2.4. ЭКГ-мониторирование в амбулаторных условиях |
72 |
5.3. Рекомендации: какое исследование выбрать, если есть показания? |
74 |
6. Применение рекомендаций и других стратегий оценки риска к |
|
экономическим затратам и исходам |
75 |
7. Периоперационная терапия |
77 |
7.1. Предоперационная коронарная реваскуляризация с помощью коронар- |
|
ного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства |
77 |
7.1.1. Обоснование проведения хирургической коронарной |
|
реваскуляризации |
79 |
7.1.2. Коронарное шунтирование перед некардиальными операциями |
79 |
7.1.3. Чрескожное коронарное вмешательство перед некардиальными |
|
операциями |
85 |
7.1.4. Чрескожное коронарное вмешательство без стентирования: |
|
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика |
88 |
7.1.5. Чрескожное коронарное вмешательство: стандартные металлические |
|
стенты |
91 |
7.1.6. Чрескожное коронарное вмешательство: стенты, выделяющие |
|
лекарства |
93 |
7.1.7. Тромбоз стента и стенты, выделяющие лекарства |
95 |
7.1.8.Периоперационное ведение пациентов с чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе, которым выполняются некардиальные
операции |
102 |
7.1.9. Периоперационное ведение пациентов, которым выполнялась |
|
интракоронарная брахитерапия |
104 |
7.1.10. Риск, связанный с антитромбоцитарной терапией, в |
|
периоперационном периоде |
104 |
7.1.11. Стратегия чрескожной реваскуляризации у пациентов, |
|
нуждающихся в срочной некардиальной хирургии |
107 |
7.2. Медикаментозная терапия в периоперационном периоде (обновлено) |
108 |
7.2.1. Рекомендации по терапии бета-адреноблокаторами в |
|
периоперационном периоде (обновлено) |
108 |
7.2.1.1. Доказательства эффективности терапии бета-адреноблокаторами |
|
(обновлено) |
112 |
7.2.1.1.1. Новые данные относительно периоперационной терапии |
|
бета-адреноблокаторами (новое) |
120 |
7.2.1.2. Титрование дозы бета-адреноблокаторов (обновлено) |
123 |
7.2.1.3. Отмена бета-адреноблокаторов (обновлено) |
126 |
7.2.1.4. Риски и предостережения (новое) |
126 |
7.2.1.5. Резюме (новое) |
128 |
7.2.2. Терапия статинами в периоперационном периоде |
129 |
7.2.3. Агонисты альфа-2-адренорецепторов |
133 |
7.2.4. Периоперационное применение блокаторов кальциевых каналов |
135 |
7.3. Профилактические вмешательства на клапанном аппарате сердца перед |
|
некардиальными вмешательствами |
135 |
7.4. Периоперационные аритмии и нарушения проводимости |
136 |
7.5. Интраоперационное электромагнитное воздействие при наличии |
|
имплантированного ЭКС и кардиовертера-дефибриллятора |
137 |
7.6. Предоперационная интенсивная терапия |
141 |
7.7. Венозные тромбоэмболии и заболевания периферических артерий |
141 |
8. Особенности анестезии и интраоперационное ведение пациентов |
143 |
8.1. Выбор метода анестезии и анестетика |
144 |
8.2. Периоперационная аналгезия |
148 |
8.3. Интраоперационная профилактика нитроглицерином |
149 |
8.4. Использование чреспищеводной эхокардиографии |
150 |
8.5. Поддержание температуры тела |
151 |
8.6. Внутриаортальная баллонная контрпульсация |
152 |
8.7. Периоперационный контроль уровня гликемии |
152 |
9. Периоперационное наблюдение |
155 |
9.1. Интра- и послеоперационная катетеризация легочной артерии |
156 |
9.2. Интра- и послеоперационное мониторирование сегмента ST |
158 |
9.3. Наблюдение за периоперационным инфарктом миокарда |
160 |
9.4. Аритмии и нарушения проводимости в послеоперационном периоде |
165 |
10. Послеоперационное и долгосрочное ведение пациентов |
166 |
10.1. Инфаркт миокарда: наблюдение и лечение |
167 |
10.2. Ведение пациентов в отдаленном периоде |
169 |
11. Заключение |
170 |
12. Сердечно-сосудистый риск при некардиальных операциях: |
|
вопросы, требующие дальнейшего изучения |
171 |
ЛИТЕРАТУРА |
173 |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
ААС |
Американская ассоциация сердца |
АД |
артериальное давление |
АКК |
Американская коллегия кардиологов |
АКХ |
Американская коллегия хирургов |
АОА |
Американское общество анестезиологов |
АПФ |
ангиотензин-превращающий фермент |
БИТ |
блок интенсивной терапии |
ДИ |
доверительный интервал |
ЕОК |
Европейское общество кардиологов |
ИМ |
инфаркт миокарда |
КБС |
коронарная болезнь сердца |
КФК-МВ |
МВ-фракция креатинфосфокиназы |
КШ |
коронарное шунтирование |
ЛЖ |
левый желудочек |
ЛКА |
левая коронарная артерия |
МНО |
международное нормализованное отношение |
МРТ |
магнитно-резонансная томография |
МЭ |
метаболический эквивалент |
НМГ |
низкомолекулярный гепарин |
НФГ |
нефракционированный гепарин |
ОП |
отношение правдоподобия |
ОР |
относительный риск |
ОССА |
Общество сердечно-сосудистых анестезиологов |
ОССАИ |
Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций |
ОЭКТ |
однофотонная эмиссионная компьютерная томография |
ПМЖА |
передняя межжелудочковая артерия |
СВЛ |
стент, выделяющий лекарство |
СМС |
стандартный металлический стент |
|
8 |
СН |
сердечная недостаточность |
ТИА |
транзиторная ишемическая атака |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ЧКВ |
чрескожное коронарное вмешательство |
ЧПЭхоКГ |
чреспищеводная эхокардиография |
ЧТКА |
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика |
ЭКС |
электрокардиостимулятор |
ЭхоКГ |
эхокардиография |
9
Предисловие
Очень важно, чтобы врачи принимали такое же активное участие в критической оценке использования диагностических и лечебных процедур, как и при внедрении и проведении диагностики, лечении и профилактике заболеваний. Доскональный и профессиональный анализ доступных данных, свидетельствующих об абсолютных и относительных преимуществах и рисках этих процедур и терапии, позволяет выработать рекомендации, которые повышают эффективность лечения, его исходов и благоприятно влияют на стоимость лечения благодаря выбору наиболее эффективной стратегии. Разработанные клинические рекомендаций представляет собой основание для таких различных направлений в кардиологии как оценка эффективности лечения, правомерность использования критериев, инструментальные средства поддержки клинических решений, инструменты по улучшению качества лечения.
Американская коллегия кардиологов (АКК) и Американская ассоциация сердца (ААС) совместно занимаются разработкой таких рекомендаций в области сердечно-сосудистых заболеваний с 1980 года. Члены информационнометодического отдела АКК/ААС, на которых возлагалось развитие, усовершенствование и исправление практических рекомендаций по сердечнососудистых заболеваниям и процедурам, решали эту задачу. Они были ответственны за оценку доказательств и выступали в качестве независимой группы авторов, которая совершенствовала и проверяла рекомендации для клинической практики.
Из обеих организаций были отобраны эксперты по каждой области для оценки предметно-специфических данных и написания рекомендаций совместно с представителями других практикующих и специализированных групп врачей. При необходимости к этому процессу подключались дополнительные представители из других медицинских обществ и профильных групп. Основными целями Рабочей группы был анализ обзоров, оценка значимости доказательств за или против того или иного лечения или процедуры, а также оценка ожидаемых результатов лечения в тех ситуациях, где это возможно. Связанные с пациентом факторы, сопутствующие заболевания и личные предпочтения пациента могут влиять на выбор методов обследования и лечения, так же как и на последующий период наблюдения и экономическую эффективность. Информация из исследований по стоимости лечения учитывалась, если она была обоснованной и доступной, но данные по эффективности и клиническим исходам составляли первичную основу в этих рекомендациях.
Информационно-методический комитет АКК/ААС старался избегать любых фактических, потенциальных или кажущихся конфликтов интересов, которые могли возникать в результате промышленных связей или личных интересов членов информационно-методического комитета. Поэтому всех членов информационно-методического комитета и рецензентов просили сообщить, если
10