Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Кардиология / РАЦИОНАЛЬНАЯ_ФАРМАКОТЕРАПИЯ_СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
11.34 Mб
Скачать

Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 224

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ридолом. Назначение наркотических ана льгетиков в острой стадии ИМ обусловле но не только обезболивающим действием препаратов, но и их способностью устра нять страх и напряжение.

Наркотические анальгетики применяют при развитии отека легких, вызванном ос трой сердечной недостаточностью. Эф фективность их применения объясняется седативным действием, угнетением дыха тельного центра, замедлением сердечного ритма (в результате снижения симпати ческого тонуса и активации блуждающего нерва) и уменьшением тонуса сосудов. Та ким образом, наркотические средства при отеке легких снижают преднагрузку и в большей степени посленагрузку сердца. Обычно при отеке легких наркотические анальгетики вводят внутривенно. Препа ратом выбора является морфин. При его непереносимости применяют тримепери дин или фентанил.

Морфин и другие наркотические аналь гетики применяют для купирования силь ной боли при расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии артерий конечностей, тромбозе почечных артерий.

Наркотические анальгетики применяют для лечения длительно сохраняющегося болевого синдрома. При этом в относи тельно легких случаях препаратом выбо ра является трамадол, который не вызы вает привыкания при использовании в те рапевтических дозах.

При необходимости можно назначать внутрь отдельно 50 мг меперидина, 50 мг пентазоцина, 65 мг пропоксифена или 25—50 мг декстропропоксифена, 5—30 мг кодеина, 10—15 мг этилморфина в сочета нии с ненаркотическими анальгетиками, при этом чаще применяют парацетамол в дозе 300—500 мг, реже — ацетилсалици ловую кислоту в дозе 500 мг.

При более тяжелом болевом синдроме назначают более сильные наркотические анальгетики внутрь или парентерально.

При неэффективности подкожного, внутримышечного и внутривенного вве дения высоких доз наркотических аналь гетиков морфин можно вводить субарах ноидально или эпидурально.

При кратковременных операциях и ди агностических процедурах используют фентанил, альфентанил, петидин, суфен танил.

Наркотические анальгетики могут ока зывать противошоковое действие при ос тром ИМ и широко применяются с целью предупреждения болевого шока.

Побочные эффекты

К характерным побочным эффектам нар котических анальгетиков группы мор фина относятся:

nмиоз;

nартериальная гипотония;

nголовокружение;

nнарушение внимания;

nугнетение дыхания;

nтошнота, рвота;

nугнетение перистальтики;

nспазм сфинктеров желчевыводящих

путей и сфинктера печеночно подже лудочной ампулы (Одди), сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. В ре зультате этого могут возникать холес таз, острая задержка мочи, запоры.

Побочные эффекты препаратов группы наркотических анальгетиков сходны, од нако существуют некоторые особенности в действии и индивидуальной переноси мости отдельных препаратов пациентами.

Реакция на наркотический анальгетик во многом зависит от наличия или отсут ствия у пациента психической или физи ческой наркотической зависимости. Если она отсутствует, то после введения препа ратов опийной группы наблюдаются ха рактерные изменения поведения и наст роения. Сначала отмечаются оживлен ность, расторможенность, эйфория, уско рение речи и ассоциативных процессов, снижение критики к собственному пове дению, иногда изменения понимания ок ружающей обстановки и ориентации.

В дальнейшем подъем настроения сме няется сонливостью, при этом речь боль ного становится замедленной, внимание ослабленным, развивается апатия, воз можна дисфория. Обычно отмечаются бледность и сухость кожи, пониженное

224

Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 225

 

Глава 17. Наркотические анальгетики

артериальное давление, брадикардия,

риозного психоза, внутричерепной гипер

расстройство координации движений, уг

тонии, мышечной ригидности, судорог.

нетение дыхания, снижение кашлевого и

В наиболее тяжелых случаях развива

проприоцептивных рефлексов, выражен

ется токсическая кома, при этом возмож

ное уменьшение болевой чувствительнос

на остановка дыхания. При передозиров

ти, вплоть до анальгезии, иногда рвота.

ке принимаемых внутрь наркотических

Особенно характерно резкое сужение

препаратов показано промывание желуд

зрачков («зрачки с булавочную головку»).

ка. При введении препаратов любым спо

Наркотические анальгетики могут вы

собом больной нуждается в интенсивной

зывать угнетение дыхания, возникнове

терапии, направленной прежде всего на

ние которого зависит от дозы и особеннос

восстановление дыхания и сердечной дея

тей наркотического средства. Угнетение

тельности. В таких случаях показано вну

дыхания при действии наркотических

тривенное введение налоксона в разовой

анальгетиков достигает клинически зна

дозе 0,4 мг с повторением введения через

чимой степени обычно при их передози

каждые 2—3 мин до достижения суммар

ровке вследствие угнетения функции ды

ной дозы 10 мг.

хательного центра в стволе мозга и брон

Изменяя психоэмоциональное состоя

хоспазма. Наиболее выражено оно при при

ние больного, все наркотические анальге

менении морфина, в меньшей степени —

тики (за исключением трамадола) способ

фентанила.

ны вызывать психическую и физическую

Возбуждение блуждающих нервов при

зависимость, или наркоманию, пристрас

применении наркотических анальгетиков

тие. Опасность развития наркомании кор

вызывает брадикардию. Появление тош

релирует с силой анальгезирующего дей

ноты, рвоты при применении наркотичес

ствия препарата.

ких анальгетиков также вызывается воз

 

 

буждением блуждающих нервов вследст

 

 

Противопоказания

вие воздействия препаратов на триггер

ную зону рвотного рефлекса (рвотного

и предостережения

центра). Тошнота и рвота возникают у па

 

 

Все препараты данной группы противопо

циентов, не имеющих наркотической за

висимости, при приеме многих наркоти

казаны при:

ческих анальгетиков, в частности морфи

n повышенной чувствительности к ним, к

на, буторфанола, тилидина, трамадола.

составляющим их компонентам (или к

Действие наркотических анальгетиков

какому либо препарату той же химиче

на сердечно сосудистую систему прояв

ской группы);

ляется, кроме брадикардии, расширени

n склонности к судорожным реакциям;

ем сосудов и артериальной гипотонией,

n выраженной недостаточности функции

особенно значительными при внутривен

почек, печени;

ном применении буторфанола, пиритра

n терминальных состояниях, сопровож

мида, морфина, пентазоцина. Нарушения

дающихся угнетением дыхания;

ритма сердца могут наблюдаться при

n беременности и лактации.

применении морфина.

При артериальной гипертонии противо

Понижение основного обмена и темпе

показано применение буторфанола, пен

ратуры тела наблюдаются при приеме

тазоцина; осторожности требует приме

больших доз морфина и многих других

нение других наркотических анальгети

наркотических анальгетиков.

ков. С особой осторожностью следует при

Передозировка наркотических препа

менять препараты при нарушениях про

ратов у пациентов без наркотической за

водимости миокарда и сердечного ритма.

висимости ведет к нарастанию интенсив

Все наркотические анальгетики проти

ности характерных побочных явлений, а

вопоказаны или их применение ограни

также к сухости во рту, беспокойству,

чено при угнетении дыхания, пневмонии,

возможно развитие галлюцинаций, дели

бронхиальной астме, других заболевани

225

Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 226

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ях легких с уменьшением минутного объ

комбинированных анальгетиков. Это позво

ема дыхания; в наибольшей степени это

ляет добиться сильного анальгезирующего

относится к морфину, нальбуфину, фен

действия без опасности развития наркома

танилу, альфентанилу, буторфанолу, пи

нии и других нежелательных последствий.

ритрамиду, в меньшей степени — к ос

В сочетании с ингибиторами МАО дейст

тальным препаратам.

вие наркотиков может резко усилиться и

Особая осторожность необходима также

привести к тяжелым побочным эффектам.

при применении наркотических анальге

На фоне применения инсулина, кор

тиков у больных гипотиреозом (усиливает

тикостероидов, гипотензивных средств

ся центральное тормозное действие), при

фентанил

необходимо использовать в

болезни Аддисона, гипопитуитаризме, ги

меньшей дозе, так как все эти препара

поволемии (из за угрозы коллапса), ане

ты повышают чувствительность к фен

мии, кахексии, язвенном колите (большой

танилу. Сочетание фентанила и кураре

риск развития токсического мегаколона с

подобных препаратов усиливает дейст

перфорацией), при панкреатите, диверти

вие последних.

кулите, крайне тяжелом общем состоянии

Следует также иметь в виду, что фено

и хроническом легочном сердце. При ка

тиазины, циклические антидепрессанты,

хексии особенно не рекомендуется назна

бензодиазепины и алкоголь усиливают

чать пиритрамид.

побочные действия наркотических аналь

Детям наркотическиеанальгетики назна

гетиков

(наркотические анальгетики

чают только по жизненным показаниям.

нельзя сочетать с приемом алкоголя из за

Лицам, склонным к наркоманиям, хро

возможных тяжелых непредсказуемых

ническому алкоголизму, не рекомендует

реакций).

 

ся назначать наркотические анальгетики,

Литература

особенно препараты с выраженным нар

когенным потенциалом.

 

 

Взаимодействия

Анальгетическое действие наркотических анальгетиков усиливают антидепрессан ты, нейролептики, клонидин, соматоста тин, кальцитонин и карбамазепин, кото рые могут быть использованы в качестве добавочной, коанальгетической терапии.

Способность мягких наркотических ана льгетиков, лишенных тяжелых побочных эффектов (в частности, кодеина), усили вать действие ненаркотических анальгети ков широко используется при создании

1.Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обез боливание. М.: Медицина, 1997.

2.Шимановский Н.Л., Гуревич К.Г. Биохи мическая фармакология опиоидных ре цепторов. Нейрохимия, 2000; 4: 259—66.

3.Bovill J.G. Pharmacokinetics of opiod ago nists and antagonists. Bailliere's clin. Anaesthesiol. 1991; 3: 593—613.

4.Buck M.L., Blummer J.L. Opioids and other analgesics. Adverse effects in the intensive care unit. Critical. care clin. 1991; 3: 615—37.

5.Pasternak G.W. Pharmacological mecha nisms of opioid analgesics. Clinical. Neuropharmacology 1999; 16 :1.

226

Glava18.qxd 21.11.2006 13:41 Page 227

Глава 18. Флеботонизирующие средства

Глава 18. Флеботонизирующие средства

Указатель описаний ЛС

Диосмин/гесперидин

Детралекс . . . . . . . . . . . . .637

Трибенозид

В этой главе рассматриваются лекарственные средства, применяемые для ликвидации явлений венозного за стоя и купирования осложнений хронической веноз ной недостаточности нижних конечностей. Основу фармакотерапии этой патологии составляют флебо тонизирующие средства, которые применяются как перорально, так и в топических формах.

Для лечения осложнений хронической венозной не достаточности, протекающих со значительным воспа лительным компонентом, используются нестероидные противовоспалительные препараты.

См. гл. 16. «НПВС».

Такие популярные среди поликлинических врачей средства, как тромбоцитарные дезагреганты (аспирин и пр.) и антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин), при лечении хронической венозной недо статочности используются крайне редко.

К флеботонизирующим (другое название — флебо протективные) средствам относятся вещества разных классов, часто имеющие растительное происхожде ние. Выделение препаратов в тот или иной класс опре деляется химическим веществом, которое является активным компонентом препарата. Используют гам ма бензопироны (микронизированная диосмин геспе ридиновая фракция), производные рутина или гидро ксирутозиды, пикногенолы, сапонины, трибенозид.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Современные препараты обладают флебопротектив ным действием за счет комплексного многокомпонент ного механизма действия. Помимо венотонизирующего они обладают также лимфопротективным действием и благоприятно сказываются на состоянии микроцирку ляции. Под действием флеботоников уменьшается рас тяжимость вен, повышается их тонус и уменьшается застой крови. За счет стабилизации сосудистой стенки снижается проницаемость и увеличивается резистив ность капилляров, что обеспечивает снижение объема образующейся интерстициальной жидкости и, как следствие, уменьшение явлений отека тканей. Некото рые препараты способны также оказывать противо воспалительное действие за счет блокады выброса медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, бра дикинина). Различные средства в разной степени воз

227

Glava18.qxd 21.11.2006 13:41 Page 228

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 18.1. Фармакологическая активность флеботропных средств

Препарат

Венозный тонус

Лимфоотток

Микроциркуляция

Купирование

 

 

 

 

воспаления

Гидроксирутозиды

++

+

+

+

 

 

 

 

 

Диосмин

++

++

++

+

микронизированный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сапонины

+

+

 

 

 

 

 

Пикногенолы

+

+

 

 

 

 

 

Трибенозид

+

+

+

 

 

 

 

 

действуют на те или иные звенья патоге неза хронической венозной недостаточно сти (табл. 18.1).

Фармакокинетика

Флеботонизирующие средства при при еме внутрь всасываются достаточно пло хо. Это приводит к необходимости либо прибегать к микронизации частиц (диос мин микронизированный — детралекс), что обеспечивает хорошую абсорбцию препарата и достижение максимальной концентрации в крови уже через 1—3 ча са, либо повышать дозировку для дости жения необходимого клинического эф фекта. Последний путь чреват увеличени ем частоты аллергических и гастроирри тивных реакций. Период полувыведения флеботонизирующих средств составляет 10—12 часов, они выводятся из организма в основном через кишечник.

При топическом использовании флебо тоников их концентрация в базальном слое кожи составляет от 1,5 до 3% от ис ходной, в зависимости от применяемой формы (минимальная абсорбция у мазей, максимальная — у гелей). При локальном использовании флеботоники практиче ски не попадают в кровь и не оказывают системного действия.

Место в терапии

Флеботонизирующие средства являются основой любой медикаментозной схемы лечения хронической венозной недоста точности, а у некоторых категорий боль ных (например, в старческом возрасте) могут стать единственным средством по мощи пациентам.

Противопоказания и предостережения

Флеботонизирующие средства противо показаны при индивидуальной чувстви тельности к компонентам препарата, а также в период беременности и лактации.

Взаимодействия

Взаимодействия флеботонизирующих препаратов с другими лекарственными веществами не описано.

Литература

Флебология. Руководство для врачей под редакцией В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001; 661 с.

228

Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 41

Глава 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Глава 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Указатель описаний ЛС

Дигидропиридины

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593

Омелар Кардио . . . . . . . . .744 Нормодипин . . . . . . . . . . . .739

Бенидипин

Исрадипин Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693 Манидипин

Никардипин . . . . . . . . . . . . . .724 Никардипин SR

Нилвадипин Нимодипин . . . . . . . . . . . . . .727 Нисолдипин

Нитрендипин . . . . . . . . . . . . .729 Нифедипин . . . . . . . . . . . . . .734

ОСМО Адалат . . . . . . . . . .744 Нифедипин GITS

Нифедипин SR Фелодипин Фелодипин ER

Бензодиазепины

Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 Дилтиазем SR

Фенилалкиламины

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Верапамил SR

Антагонисты кальция эффективно устраняют симпто мы многих сердечно сосудистых заболеваний, способ ствуют уменьшению выраженности патологических нарушений, в отдельных случаях благоприятно влия ют на прогноз.

Классификация

Классификация антагонистов кальция построена в соответствии с различиями в химической структуре и тканевой селективности (табл. 2.1). К антагонистам кальция I поколения относят обычные таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Ан тагонисты кальция III поколения представлены но выми лекарственными формами нифедипина, вера памила и дилтиазема, а также новыми производными дигидропиридинаамлодипином и лацидипином, кото рые иногда относят к Ш поколению антагонистов кальция.

Новые лекарственные формы антагонистов кальция представлены ретардированными таблетками или капсулами, таблетками с двухфазным высвобождени ем лекарственного вещества или лекарственными те рапевтическими системами (табл. 2.2).

Механизм действия

Антагонисты кальция являются селективными блока торами «медленных кальциевых каналов» (L типа), локализованными в синоатриальных, атриовентрику лярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелет ных мышцах. Они оказывают выраженное сосудорас ширяющее действие и обладают следующими основ ными эффектами:

nантиангинальный, антиишемический;

nгипотензивный;

nорганопротективный (кардиопротективный, нефро протективный);

nантиатерогенный;

nантиаритмический;

nснижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов — некоторые антагонисты кальция (дигид ропиридины);

nснижение агрегации тромбоцитов.

41

Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 42

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 2.1. Классификация антагонистов кальция (T. Toko/Oka, W.G. Nayer, 1995 в модификации)

I поколение

II поколение

 

III поколение

 

 

 

 

 

IIa

IIb

 

 

 

 

Дигидропиридины (артерии >> миокард)

 

 

 

 

 

 

Нифедипин

Нифедипин SR/GITS

Бенидипин

Амлодипин

 

Фелодипин ER

Фелодипин

Лацидипин

 

Никардипин SR

Никардипин

 

 

 

Исрадипин

 

 

 

Манидипин

 

 

 

Нилвадипин

 

 

 

Нимодипин

 

 

 

Нисолдипин

 

 

 

Нитрендипин

 

 

 

 

Бензодиазепины (артерии = миокард)

 

 

 

 

 

 

Дилтиазем

Дилтиазем SR

 

 

 

 

 

Фенилалкиламины (артерии << миокард)

 

 

 

 

 

 

Верапамил

Верапамил SR

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.2. Характеристика новых лекарственных форм антагонистов кальция

Лекарственная форма

Характеристика форм

ЛС

 

 

 

Таблетки (формы

Послойное микрокапсулирование.

Дилтиазем

пролонгированного действия)

Длительность действия — 12—24 ч

Верапамил

(slow/release, sustained/release,

 

Нифедипин

extained/release)

 

 

 

 

 

Капсулы (формы

Микрогранулирование с растворимой

Дилтиазем

пролонгированного действия)

капсулой. Длительность действия — 12—24 ч

Верапамил

 

 

 

Таблетки с двухфазным

Микрокапсулирование без оболочки и покры/

Нифедипин

высвобождением (rapid/retard)

тые оболочкой. Длительность действия — 12 ч

 

 

 

 

Лекарственные

Контролируемое высвобождение

Верапамил

терапевтические системы

лекарственного вещества на основе

Нифедипин

(gastrointestinal therapeutic sys/

осмотически действующей системы с

 

tem, GITS)

полупроницаемой нерастворимой оболочкой

 

 

(гастроинтестинальная терапевтическая

 

 

система). Длительность действия — 24 ч

 

 

 

 

Основные эффекты

Антиангинальный эффект связан как с прямым действием антагонистов каль ция на миокард и коронарные сосуды, так и с их влиянием на периферическую

гемодинамику. Блокируя поступление ионов кальция в кардиомиоцит, они сни жают превращение связанной с фосфа тами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое на

42

Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 43

Глава 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

пряжение, а следовательно, и снижая его сократимость. Действие этих ЛС на стен ку коронарных сосудов ведет к их рас ширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока. Благодаря этому увеличивается снабже ние миокарда кислородом, а влияние на периферические артерии (артериальная вазодилатация) приводит к снижению периферического сопротивления и АД (уменьшение посленагрузки), что умень шает работу сердца и потребность мио карда в кислороде. В таком случае анти ангинальный эффект сочетается с кар диопротективным (например, во время ишемии миокарда, в механизме которого лежит предотвращение нагрузки кар диомиоцитов ионами кальция).

Гипотензивный эффект антагонистов кальция связан с периферической вазоди латацией, при этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотен зивный эффект сочетается с умеренным

натрийуретическим и диуретическим эф фектами, что приводит к дополнительно му снижению сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. Кроме того, антагонисты кальция оказывают бла гоприятное влияние на морфологические изменения в сосудах и других органах ми

шенях АГ. Кардиопротективный эффект

антагонистов кальция у пациентов с арте риальной гипертонией связан с их способ ностью приводить к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда. В ос нове этих эффектов лежит гемодинамиче ское действие (снижение посленагрузки) и уменьшение перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция.

В результате снижения АД антагонисты кальция могут оказывать триггерное вли яние на ренин ангиотензин альдостеро новую и симпато адреналовую системы, приводя к развитию побочных эффектов и, как следствие, плохой переносимости (табл. 2.3). Особенно это свойственно ко роткодействующим формам нифедипина (не рекомендованы для плановой терапии артериальной гипертонии). Сегодня соз даны лекарственные формы дигидропи ридинов пролонгированного действия, ко торые, благодаря медленному увеличению плазменной концентрации, не вызывают активации контррегуляторных механиз мов и показывают лучшую переносимость.

Нефропротективный эффект антаго нистов кальция основан на устранении вазоконстрикции почечных сосудов и повышении почечного кровотока. Кроме того, антагонисты кальция увеличива

ют скорость клубочковой фильтрации

Таблица 2.3. Триггерное влияние антагонистов кальция на ренин.ангиотензин.альдостероновую и симпато.адреналовую системы

ЛС

Ренин плазмы

Альдостерон

Норадреналин плазмы

 

 

 

 

 

 

 

 

ОЭ

ДЭ

ОЭ

ДЭ

ОЭ

ДЭ

 

 

 

 

 

 

 

Дигидропиридины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Никардипин

↔↑

↔↑

 

 

 

 

 

 

 

Нитрендипин

↔↑

 

 

 

 

 

 

 

Нифедипин

↔↑

 

 

 

 

 

 

 

Бензодиазепины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дилтиазем

↔↑

 

 

 

 

 

 

 

Фенилалкиламины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Верапамил

↔↑

ОЭ — острые эффекты, ДЭ — длительные эффекты, — угнетение, — увеличение, — нет влияния.

43

Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 44

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 2.4. Влияние антагонистов кальция на почечную гемодинамику (в %)

ЛС

Клубочковая

Почечный

Почечное сосудистое

 

фильтрация

кровоток

сопротивление

 

 

 

 

Дигидропиридины

 

 

 

 

 

 

 

Амлодипин

↑13

↑19

↓25

Нитрендипин

Нифедипин

↑13

↑20

↓25

Фелодипин

↑5

↓22

 

 

 

 

Бензодиазепины

 

 

 

 

 

 

 

Дилтиазем

↑5

↑8

↓15

Дилтиазем при

↑48

↑39

↑22

нарушеной функции почек

 

 

 

 

 

 

 

Фенилалкиламины

 

 

 

Верапамил

↓13

— уменьшение, — увеличение, — нет влияния.

(табл. 2.4). В результате внутрипочечного перераспределения кровотока увеличи вается Na+ урез, дополняющий гипотен зивное действие антагонистов кальция. Важно отметить, что антагонисты каль ция эффективны даже у пациентов с на чальными проявлениями нефроангио склероза и благодаря способности по давлять пролиферацию клеток мезанги ума осуществляют нефропротекцию. К другим механизмам нефропротектив ного эффекта антагонистов кальция от носятся торможение почечной гипер трофии и предотвращение нефрокаль циноза благодаря уменьшению пере грузки клеток почечной паренхимы ионами кальция.

Антиатерогенный эффект антагонис тов кальция подтвержден в клинических исследованиях и возникает за счет следу ющих механизмов:

nадгезии моноцитов;

nпролиферации и миграции ГМК;

nдепонирования эфиров холестерина;

nоттока холестерина;

nагрегации тромбоцитов;

nвысвобождения факторов роста;

nпродукции супероксида;

nперекисного окисления липидов;

nсинтеза коллагена.

Тканевая селективность

Верапамил и дилтиазем имеют тропность действия одновременно к миокарду и со судам, дигидропиридины отличаются большей тропностью к сосудам, причем у некоторых из них имеется избиратель ная тропность к коронарным (нисолди пин) или мозговым сосудам (нимодипин) (табл. 2.5).

Подобная тканевая селективность ан тагонистов кальция обусловливает раз личие их эффектов (табл. 2.6):

nумеренная вазодилатация у верапами ла, который обладает отрицательным хронотропным, дромотропным и ино тропным эффектами;

nвыраженная вазодилатация у нифеди пина и других дигидропиридинов, кото рые практически не оказывают влия ния на автоматизм, проводимость и со кратимость миокарда;

nфармакологические эффекты дилтиазе ма занимают промежуточное положение.

Фармакокинетика

Большинство антагонистов кальция на значают внутрь. Верапамил, дилтиазем,

44

Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 45

Глава 2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Таблица 2.5. Тканевая селективность антагонистов кальция

ЛС

Миокард

Проводящая

Гладкая мускулатура

 

 

система сердца

сосудов

 

 

 

 

Дигидропиридины

 

 

 

 

 

 

 

Амлодипин

+

/

++++

Лацидипин

+

/

++++

Никардипин

+

/

++++

Нимодипин

+

/

++++ (мозговые)

Нисолдипин

+

/

++++ (коронарные)

Нитрендипин

+

/

+++

Нифедипин

+

/

++

Фелодипин

+

/

++++

 

 

 

 

Бензодиазепины

 

 

 

 

 

 

 

Дилтиазем

+

+

+

 

 

 

 

Фенилалкиламины

 

 

 

Верапамил

+

+

+

 

 

 

 

Таблица 2.6. Фармакологические эффекты антагонистов кальция

ЛС

Синусовый узел

Сократимость

A.V.узел

Периферическая

 

 

миокарда

 

вазодилатация

 

 

 

 

 

Дигидропиридины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нифедипин

↓ (↔)

↑↑

 

 

 

 

 

Бензодиазепины

 

 

 

 

Дилтиазем

 

 

 

 

 

Фенилалкиламины

 

 

 

 

Верапамил

↔ ↓

↓↓

↓↓

— уменьшение, — увеличение, — нет влияния.

нифедипин, нимодипин имеют формы для парентерального введения.

Антагонисты кальция являются липо фильными ЛС. После приема внутрь они характеризуются быстрой скоростью всасывания, но значительно вариабель ной биодоступностью, что связано с нали чием у них «эффекта первого прохожде ния» через печень. В плазме крови ЛС сильно связываются с белками, преиму щественно с альбуминами и в меньшей степени — с липопротеидами. Скорость достижения максимальной концентрации

в плазме крови (Cmax) и ТЅ зависят от ле карственной формы антагонистов каль

ция: от 1—2 ч — у ЛС I поколения до 3— 12 ч — у II—III поколения (табл. 2.7).

Поскольку гемодинамические эффекты антагонистов кальция являются зависимы ми от дозы, то важной фармакокинетиче ской характеристикой антагонистов каль ция с пролонгированным действием явля ется отношение Cmax к Cmin в плазме крови.

Чем ближе величина соотношения Cmax к Cmin к единице, тем стабильнее плазмен ная концентрация в течение суток, отсут

45