6 курс / Кардиология / Первичный_пролапс_митрального_клапана_Клеменов_А_В_2006

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИИ

Клеменов А.В.

ПЕРВИЧНЫЙ ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Монография

Москва, 2006

Содержание

Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичным пролапсом

Литература…………………………………………………………………...49

Предисловие

Почти у каждого врача есть свои излюбленные болезни (Филдинг Г.)

Можно ли сказать что-то новое о такой распространенной и хорошо изученной патологии, как пролапс митрального клапана (ПМК)? Давно минуло то время, когда такой диагноз выглядел экзотикой. Повсеместное распространение ультразвукового исследования сделало выявление митрального пролапса нетрудной задачей. Появились журнальные статьи, монографии, многочисленные диссертационные исследования, посвященные ПМК, главы о нем вошли в студенческие учебники. Что же заставляет еще раз обратиться к этой теме?

Книга, которую Вы держите в руках, — результат давнего интереса автора к проблеме ПМК. Еще в бытность аспирантом он изучал особенности радужной оболочки глаза у больных с первичным ПМК. В последующем, курируя таких больных и занимаясь вопросами медико-социальной и военно-врачебной экспертизы, автор не мог не отметить «неприкаянность» подобной категории пациентов. К группе больных с пороками сердца они не относились, а дежурный диагноз нейроциркуляторной дистонии не объяснял всего многообразия клинической симптоматики, присущего им. Консультируя терапевтических больных во время работы профессором кафедры внутренних болезней, автор обращал внимание на обилие диагностических ошибок, связанных с первичным ПМК. Практическим врачам бывает нелегко представить, что первичный ПМК сам по себе может быть причиной опасных нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения. Нередко эти и другие клинические проявления относят за счет коронарной или иной патологии, а диагноз ПМК просто игнорируется. Встречается, впрочем, и противоположная крайность, когда пациентам с клинически и гемодинамически незначимым ПМК запрещают заниматься спортом, ограничивают физические нагрузки.

Возникшее и окрепшее со временем желание поделиться с коллегами опытом и побудило к созданию этой книги. Автор не раз возвращался к работе над ней, предыдущее издание было дополнено новыми рисунками, клиническими примерами. Оказался кстати и фотоархив автора — приведенные иллюстрации помогут читателю представить визуальный стереотип больного первичным ПМК.

Издание рассчитано, в первую очередь, на тех, кто только делает свои первые шаги в медицине, однако автор надеется, что и опытные доктора смогут почерпнуть из нее что-то интересное. Эта надежда подкрепляется наличием двух принадлежащих автору патентов на изобретение, касающихся фенотипических маркеров первичного ПМК. Какой получилась книга решать читателю. Если молодому врачу, интерну, студенту станет понятнее проблема ПМК, а за строчками текста предстанет «о раз» данной патологии, автор будет считать свою задачу выполненной.

Список сокращений

ДСТ — дисплазия соединительной ткани ИМ — инфаркт миокарда

НБЗ — недостаточность баутиниевой заслонки ПМК — пролапс митрального клапана

Сущность понятия и происхождение пролапса митрального клапана

Глава1

Отыщи всему начало, и ты многое поймешь. (Из афоризмов Козьмы Пруткова)

Митральный пролапс — систолическое провисание одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия — стал доступен надежной диагностике совсем недавно, с широким внедрением в клиническую практику эхокардиографии. Впервые он был описан в 1963 г. J.B.Barlow с соавт., показавшими связь аускультативного феномена систолического щелчка с выявляемым при кардиоангиографии пролабированием створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы [41].

Актуальность проблеме ПМК придает его широкая распространенность в популяции и тяжесть возможных осложнений, среди которых — внезапная смерть, нарушения сердечного ритма, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии различных сосудов.

ПМК считается одной из наиболее распространенных аномалий клапанного аппарата сердца, его средняя частота в популяции составляет около 4-5%, значительно варьируя в зависимости от пола, возраста и расы.

Максимальная распространенность данной патологии отмечается у женщин, лиц молодого возраста и представителей негроидной расы.

За почти полувековой период изучения ПМК достигнут несомненный прогресс в понимании сущности данной патологии. Представляя собой клиникоанатомическое понятие, ПМК является не заболеванием, а синдромом, присущим различным нозологическим формам. Перечень последних довольно обширен, что объясняется сложностью анатомического строения клапанного аппарата сердца и разнообразием механизмов митрального пролабирования.

Митральный комплекс составляют фиброзное клапанное кольцо, передняя и задняя митральные створки, две папиллярные мышцы с отходящими от них сухожильными хордами, стенки левого желудочка (рис. 1). Поражение любого из указанных компонентов нарушает функциональное единство системы митрального клапанного аппарата и предрасполагает к митральному пролабированию. Таким образом, в основе ПМК могут лежать патологические изменения фиброзного кольца, створок митрального клапана и прикрепляющихся к ним хорд, дисфункция папиллярных мышц, нарушения сократимости миокарда левого желудочка локального или диффузного характера. Развитию ПМК способствуют физиологические или патологические состояния (тахикардия, гиповолемия, снижение венозного возврата и т.п.), ведущие к уменьшению объема полости левого желудочка и относительному преобладанию площади хордально-створочного аппарата над площадью клапанного кольца.

По этиологии и механизму развития принято выделять первичный (врожденный, идиопатический) и вторичный ПМК (рис. 2). Вторичный ПМК

развивается на фоне коронарной патологии, ревматизма, кардиомиопатии, миокардита, миокардиодистрофии, травмы грудной клетки патологических состояний, вызывающих поражение миокарда левого желудочка и папиллярной мускулатуры.

Происхождение первичного ПМК связывается с патологией створок митрального клапана, обусловленной вполне определенной причиной — дисплазией соединительной ткани. Этот термин обозначает генетически детерминированный мезенхимальный дефект, заключающийся в количественном и качественном изменении коллагена и приводящий к неполноценности, «слабости» соединительнотканного матрикса организма.

Клапанные створки выполнены практически исключительно из соединительной ткани (рис. 3), а потому врожденная неполноценность коллагена неизбежно нарушает их структуру. Морфологическим выражением подобного нарушения выступает так называемая миксоматозная дегенерация створок, характеризующаяся дезорганизацией и исчезновением коллагеновых фибрилл и накоплением кислых гликозаминогликанов. При этом средний слой створки, состоящий из рыхлой миксоматозной ткани, резко разрастается, створки становятся значительно утолщенными, теряют свои механические свойства и способность противостоять давлению в полости левого желудочка в систолу. В процесс миксоматозной дегенерации могут также вовлекаться и сухожильные хорды, что приводит к снижению их прочности, а также проводящая система сердца.

Необходимо отметить, что миксоматозная дегенерация представляет собой неспецифическую тканевую реакцию и встречается также при инволютивных и воспалительных процессах в клапанных створках. Однако если при данных состояниях миксоматозной дегенерации подвергается губчатый слой створки, то при дисплазии соединительной ткани — фиброзный.

В 1990 г. в Омске на симпозиуме, посвященном проблеме дисплазии соединительной ткани, была принята классификация, подразделившая эту врожденную патологию на дифференцированные синдромы генной природы (Марфана, Элерса-Данлоса, LEOPARD, Хольта-Орама и др.) и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития [37]. Последние известны также под названиями «MASS- » или «КСЧ-фенотип», «неклассифицированные комплексы дефектов развития с марфаноподобным фенотипом». Акронимы «MASS» (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin) [49] и «КСЧ» (Кожа, Сердце, Череп) [26] обозначают наиболее часто вовлекаемые в патологический процесс органы и части тела. В отличие от дифференцированных синдромов, которым в большинстве случаев присущи яркие клинические признаки, проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани не столь выражены, хотя и не менее акту альны. К ним, в частности, относят синдром дисплазии соединительной ткани сердца, включающий наряду с ПМК пролапсы других сердечных клапанов, аномально расположенные хорды, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Ранее, в 1987 г., синдром дисплазии соединительной ткани сердца был выделен классификацией заболеваний сердечно-сосудистой системы НьюЙоркской ассоциации кардиологов.

Таким образом, первичный ПМК, о котором дальше в основном и пойдет речь, следует рассматривать в контексте генетически обусловленной

мезенхимальной аномалии и, соответственно, в нозологических рамках недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Нетрудно заметить условность термина «первичный» и, тем более, «идиопатический» применительно к ПМК, патогенетически связанному с конкретной причиной — врожденным генерализованным дефектом соединительной ткани. Существует и еще один терминологический аспект. Митральные пролапсы при дифференцированных наследственных синдромах и недифференцированной дисплазии соединительной ткани, различаясь этиологически, фактически идентичны по патогенезу. Однако ПМК, являющийся проявлением синдромов Марфана, I, II, Y и X типов синдрома Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза принято относить к вторичным. Иными словами, к первичному ПМК относятся лишь те случаи митрального пролабирования, в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

При всей путанице в терминах выделение первичного ПМК оказывается оправданным с клинической точки зрения. Действительно, если наличие вторичного ПМК при отсутствии значимой митральной регургитации мало влияет на симптоматику основного заболевания, то первичный ПМК отличается вполне определенной клинической картиной, своеобразие которой будет раскрыто ниже. По большому счету о характерных клинических проявлениях можно говорить лишь применительно к первичному ПМК.

Наряду с первичным и вторичным ПМК целесообразно отдельно выделить случаи неглубокого, проходящего с возрастом бессимптомного пролабирования у подростков и молодых женщин без отчетливых признаков соединительнотканной дисплазии. В пубертатном периоде нередко отмечаются неравномерное развитие отдельных элементов клапанного митрального комплекса и их неполное функциональное соответствие друг другу. При этом площадь хордально-створчатого аппарата оказывается избыточной, как бы заготовленной впрок. По окончании периода полового созревания по мере увеличения объема и массы миокарда левого желудочка указанное несоответствие нередко нивелируется (причем, у женщин в меньшей степени, чем у мужчин, что, очевидно, объясняет преобладание женщин среди пациентов с ПМК). Большинством исследователей данные ситуации расцениваются как возрастозависимый ультразвуковой феномен относительной избыточности клапанного аппарата и считаются вариантом нормы.

2. Заказ №4051

Клинические проявления и осложнения первичного пролапса митрального клапана

Глава2

— А теперь, больной, согните колено.

— В какую сторону? (Анекдот)

Клиническую картину первичного ПМК составляет комбинация нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики, проявлений вегетативно-сосудистой дистонии и соединительнотканной дисплазии (рис. 4). Степень выраженности каждого из указанных компонентов может быть разной, что и определяет значительный клинический полиморфизмом, присущий первичному ПМК. Ниже каждая из сторон клинической картины первичного ПМК будет рассмотрена более подробно и проиллюстрирована собственными данными, полученными на основании обследования 102 больных — 59 мужчин и 43 женщин в возрасте от 17 до 55 лет (средний возраст 30,6±1,3 лет). Наличие ПМК верифицировалось у них результатами ультразвукового исследования сердца, а первичный характер пролабирования подтверждался совокупностью фенотипических маркеров «слабости» соединительной ткани. Вторичный генез ПМК исключался в ходе инструментального обследования и тщательного изучения анамнестических данных. Перенесенные в прошлом заболевания сердечно-сосудистой системы — потенциальные причины вторичного ПМК — являлись критериями исключения. Дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, составной частью которых также может выступать ПМК, отвергались по отсутствию их кардинальных («больших») клинических признаков: подвывихов хрусталиков и дилатации восходящего отдела аорты — для синдрома Марфана, выраженных кожных и сосудистых изменений — для синдрома Элерса-Данлоса, множественных переломов костей — для несовершенного остеогенеза.

Ультразвуковые и аускультативные феномены пролапса и клинические эквиваленты нарушения внутрисердечной гемодинамики

В настоящее время основным методом диагностики ПМК является эхокардиография (ЭхоКГ). Современные модификации ультразвукового исследования сердца — трансэзофагеальная и трехмерная ЭхоКГ — обладают высокой, достигающей 100%, чувствительностью в выявлении данной клапанной аномалии [38, 97,110]. Однако «золотым стандартом» диагностики

ПМК попрежнему остается эхокардиография в М- и В-режимах, дополненная допплерографией. Ее возможностей вполне достаточно для констатации факта митрального пролабирования (рис. 5), оценки состояния створок и хорд, уточнения структурных и функциональных особенностей сердца, наличия миксоматозной дегенерации, степени митральной регургитации, распознавания некоторых осложнений ПМК.

Принято выделять различные степени ПМК, выявляемые при эхокардиографии [24]:

I степень — пролабирование створок митрального клапана на 3-6 мм, II степень — 6-9 мм,

III степень — свыше 9 мм.

Однако гораздо большее клиническое значение имеет не глубина пролапса, а степень митральной регургитации. Именно нарушения внутрисердечной гемодинамики во многом определяют прогноз больного с ПМК. Митральная регургитация подлежит отдельной оценке, т.к. ее степень может не соответствовать выраженности пролабирования. Единственным неинвазивным методом, позволяющим оценить степень митральной регургитации, является допплеровское исследование; по его данным различают:

I степень (минимальная) — регургитация на уровне створок,

II степень (средняя) — регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия не более, чем на 10-15 мм,

III степень (выраженная) — регургитация до середины предсердия,

IV степень (тяжелая) — регургитация по всей камере левого предсердия. Поскольку незначительная митральная регургитация, обусловленная

недостаточностью задне-медиальной комиссуры митрального клапана, встречается у 40-60% здоровых людей [34], диагностически значимой является только поздняя систолическая или пансистолическая митральная регургитация

(рис. 6).

Важнейшей задачей ультразвукового исследования является выявление признаков миксоматозной дегенерации, представляющей собой морфологический субстрат и основной маркер первичного ПМК. Эхокардиографические критерии миксоматозной дегенерации створок и хорд клапанов описаны T.Takamoto с соавт. [105]. Миксоматозно измененные створки митрального клапана выглядят утолщенными (более 3 мм в месте ее максимальной толщины), «лохматыми», с неровными нечеткими контурами (рис. 7, 8). В отличие от случаев фиброза, характерного для большинства приобретенных пороков сердца, эхогенность миксоматозно измененных створок невелика и не превышает плотности аорты. Существующая классификация выраженности миксоматозной дегенерации выделяет [32]:

0степень — признаки миксоматозной дегенерации отсутствуют,

1степень (минимально выраженная) — небольшое (от 3 до 5 мм) утолщение одной или обеих митральных створок без нарушения их смыкания, степень

2(умеренно выраженная) — значительное утолщение (5-8 мм) и удлинение створок, глубина пролабирования выраженная, расширение митрального кольца умеренное, возможны единичные разрывы хорд, смыкание створок нарушено или отсутствует,

3степень (резко выраженная) — утолщение митральных створок превышает