6 курс / Кардиология / Острый_коронарный_синдром_63_слайда
.pdf
CRUSADE номограмма шкалы
кровотечений
|
Предиктор |
значения |
Баллы |
|
|
Гематокрит при |
|
|
|
|
|
< 31 |
9 |
|
|
поступлении(%) |
31-33.9 |
7 |
|
|
34-36.9 |
3 |
|
|
|
|
|||
|
|
37-39.9 |
2 |
|
|
Клиренс креатинина |
≥ 40 |
0 |
|
|
|
≤ 15 |
39 |
|
|
(mL/min) |
>15-30 |
35 |
|
|
>30-60 |
28 |
|
|
|
|
>60-90 |
17 |
|
|
|
>90-120 |
7 |
|
|
Частота сердечных |
>120 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
≤ 70 |
0 |
|
|
сокращений (мин) |
71-80 |
1 |
|
|
81-90 |
3 |
|
|
|
|
91-100 |
6 |
|
|
|
101-110 |
8 |
|
|
|
111-120 |
10 |
|
|
|
≥ 121 |
11 |
|
|
Пол |
|
|
|
|
|
Мужчина |
0 |
|
|
Признаки ХСН при |
Женщина |
8 |
|
|
|
Нет |
0 |
|
|
поступлении |
Да |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Сосудистые |
|
|
|
|
|
Нет |
0 |
|
|
заболевания в анамнезе |
Да |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет |
|
|
|
|
|
Нет |
0 |
|
|
Систолическое АД |
Да |
6 |
|
|
|
≤ 90 |
10 |
|
|
(мм.рт.ст.) |
91-100 |
8 |
|
|
101-120 |
5 |
|
|
|
|
121-180 |
1 |
|
|
Note: Heart rate |
181-200 |
3 |
|
|
is truncated @ <70 bpm; |
|
|
|
|
CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 |
≥ 201 |
5 |
|
|
mL/min; Prior Vascular disease |
is defined as prior PAD |
|
|
|
|
or stroke |
|
|
Медицинские калькуляторы
GRACE: www.outcomes-umassmed.org/grace/
www.qxmd.com
Calculate by QxMD
Пример
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (до 12 часов)
Риск госпитальной смерти и ИМ (GRACE) 273 балл – риск госпитальной смерти более 30%
Риск кровотечения (CRUSADE) 66 балловочень высокий. Риск 19,5%
Стратегия :
1.проведение реперфузионной терапии (предпочтительно ЧТКА, при отсутствии тромболитик )
2.Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК+Прасугрел или Клопидогрель)
3.Антикоагулянт (фондапоринукс)
4.Блокатор натриевой помпы: ланцепразол
5.Базисная терапия: ИАПФ, БАБ, нитраты
6.Лучевой доступ
Рекомендации ЕОК по
антиишемическим препаратам NSTEMI
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
Кла |
Урове |
|
|
сс |
нь |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Оральные или внутривенные нитраты для снятия |
|
|
|
|
болей, внутривенные нитраты рекомендованы для |
I |
С |
|
|
пациентов с возвратной стенокардией и\или |
|
||
|
признаками сердечной недостаточности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оральные бета-блокаторы показаны всем |
|
|
|
|
пациентам с дисфункцией левого желудочка при |
I |
В |
|
|
отсутствии противопоказаний |
|
|
|
|
Блокаторы кальциевых каналов показаны для |
|
|
|
|
облегчения симптомов у больных уже получающих |
|
|
|
|
бета-блокаторы (дигидропиридиновые) и у |
I |
B |
|
|
пациентов с противопоказаниями к бета- |
|
||
|
|
|
|
|
|
блокаторам (бензодиазепиновые и |
|
|
|
|
фенилтиаминовые) |
|
|
|
|
Нифедипин и другие дигидропиридиновые |
|
|
|
|
блокаторы кальциевых каналов не рекомендуются |
III |
B |
|
|
без сочетания с бета-блокаторами |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕОК – Европейское общество кардиологов |
|
|
|
|
ESC Guidelines for the management of ACS in patients NSTEMI; E. Heart J
Рекомендации ЕОК по антиагрегантным препаратам при
NSTEMI
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
Аспирин всем пациентам без противопоказаний в начальной дозе 150-300мг и |
|
|
|
|
поддерживающей дозе 75-100мг длительно не зависимо от терапевтической |
I |
A |
|
|
стратегии |
|
|
|
|
Ингибиторы протонной помпы ( предпочтительно не омепразол) у больных с |
|
|
|
|
анамнезом гастроинтестинального кровотечения или язвы и желательно для |
I |
A |
|
|
пациентов с факторами риска (возраст более 65 лет, конкурентное применение |
|
||
|
|
|
|
|
|
антикоагулянтов и стероидов) |
|
|
|
|
Тикагрелор (180 мг нагруз. Доза\ 90мг\2раза в день) для всех пациентов с средним и |
I |
B |
|
|
высоким риском ишемических событий, включая тех кто ранее принимал клопидогрел |
|
||
|
|
|
|
|
|
Прасугрел (60мг нагр. Доза\10мг в день) рекомендован для пациентов на |
|
|
|
|
принимавших ингибиторы P2Y12 (особенно диабетиков) у которых известна анатомия |
I |
B |
|
|
коронарных сосудов и планируется ЧТКА, если нет высокого риска кровотечений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клопидогрел рекомендован для пациентов не получающих тикагрелор или прасугрел |
I |
A |
|
|
600мг нагрузочная доза клопидогреля рекомендована для пациентов, |
I |
B |
|
|
запланированных для ЧТКА при отсутствии тикагрелора и прасугрела |
|
||
|
|
|
|
|
|
Увеличение дозы клопидогреля, основанное на анализе агрегации тромбоцитов не |
IIb |
B |
|
|
рекомендовано как рутинная процедура, но может применяться |
|
||
|
|
|
|
|
|
При необходимости хирургического вмешательства клопидогрел и тикагрелор |
IIa |
C |
|
|
отменяются за 5 дней и прасугрел за 7 дней |
|
||
|
|
|
|
|
|
Комбинация аспирина и НПВС не рекомендуется |
III |
C |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Рекомендации ЕОК по антикоагулянтным препаратам при
NSTEMI
Рекомендации |
|
Клас |
Уровень |
|
|
|
с |
|
|
Фондапаринукс (2,5 мг подкожно ежедневно) рекомендован как |
|
|
||
препарат, обладающий наиболее благоприятным |
профилем |
I |
A |
|
эффективность-безопасность в отношении антикоагуляции |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
||
Если фондапаринукс применялся как начальный антикоагулянт, то во |
|
|
||
время ЧКВ рекомендовано дополнительное введение НФГ (болюсом - |
|
|
||
85 МЕ под контролем АТВ или 60 МЕ, при одновременном |
|
I |
В |
|
применении блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) |
||||
|
|
|||
|
|
|
||
Эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) рекомендован в случае, когда |
I |
B |
||
фондапаринукс не доступен |
|
|||
|
|
|
||
Если фондапаринукс или эноксапарин не доступны, показаны НФГ с |
|
|
||
целевым аЧТВ 50–70 с или другие НМГ в определенных |
|
I |
С |
|
рекомендованных дозах |
|
|
|
|
Бивалирудин +ингибитор GPIIb\IIIa рецепторов рекомендован как |
|
|
||
альтернатива НФГ +ингибитор GPIIb\IIIa рецепторов у пациентов с |
|
|
||
ожидаемой ургентной или ранней инвазивной стратегией, особенно |
I |
B |
||
при высоком риске кровотечений |
|
|
|
|
|
|
|
||
При чисто консервативной стратегии назначение антиокагулянтов |
|
|
||
должно продолжаться до выписки из стационара |
|
I |
A |
|
Рекомендации ЕОК по инвазивной стратегии при
NSTEMI
Рекомендации |
Класс |
Уровен |
|
ь |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Инвазивная стратегия (в течение 72 часов от поступления) |
|
|
|
показана пациентам: с хотя бы одним критерием риска и |
I |
A |
|
возвратными симптомами |
|
|
|
Экстренная коронарография (менее 2 часов) рекомендована для |
|
|
|
пациентов с очень высоким ишемическим риском (рефрактерная |
I |
С |
|
стенокардия с СН, ЖНРС, нестабильность гемодинамики) |
|
|
|
|
|
|
|
Ранняя инвазивная стратегия (менее 24 часов) рекомендована |
|
|
|
для пациентов с показателем GRACE более 140 или по крайней |
I |
А |
|
мере одним первичным фактором высокого риска |
|
|
|
|
|
|
|
У пациентов с низким риском без возвратных симптомов |
|
|
|
рекомендована неинвазивное документирование ишемии перед |
I |
А |
|
решением вопроса о инвазивном вмешательстве |
|
|
|
ЧТКА не значимых повреждений не рекомендована |
III |
C |
|
|
|||
|
|
|
|
Рутинная коронарография у больных с низким риском не |
III |
A |
|
рекомендована |
|||
|
|
||
|
|
|
Особенности рекомендаций по ведению ОКС
с подъемом сегмента
ST
Европейское общество кардиологов
European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619
Универсальное определение острого инфаркта миокарда
(ESC, ACCF, AHA, WHF)
Определение подъема и\или падения показателей биохимических маркеров (предпочтительно тропонина) по крайней мере на одно значение выше 99 персентиля верхнего референсного значения
спо крайней мере одним из следующих признаков:
1.Симптомов ишемии
2.Новыми или предположительно новыми значимым изменениями сегмента ST или новой ПБЛНПГ
3.Развитием патологического Q на ЭКГ
4.Визуальными признаками потери жизнеспособности миокарда или новыми нарушениями региональных движений стенок сердца
5.Обнаружении интракоронарных тромбов при ангиографии и аутопсии
Сердечная смерть с симптомами, подтверждающими ишемию миокарда и новыми или предположительно новыми значимым изменениями сегмента ST или новой ПБЛНПГ, но смерть произошедшая до повышения биомаркеров некроза
Тромбоз стента ассоциированный с ОИМ, определенный при ангиографии или аутопсии с подъемом и\или падением показателей биохимических маркеров (предпочтительно тропонина) по крайней мере на одно значение выше 99 персентиля верхнего референсного значения
Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)
Типы |
Характеристика |
|
|
|
|
1 тип |
Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда |
|
вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки. |
||
|
||
|
|
|
Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие |
|
2 тип |
увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения |
|
кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, |
||
|
||
|
их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД. |
|
|
|
3 тип |
Сердечная смерть с признаками возможного инфаркта миокарда, когда |
|
невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца. |
||
|
||
|
|
|
4а тип |
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным |
|
вмешательством. |
||
|
||
|
|
|
4b тип |
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным |
|
ангиографии или аутопсии. |
||
|
||
|
|
|
5 тип |
Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием. |
|
|
|