клетку. Для существования проводимости необходима последовательная активация электричеством по соседству. Когда под влиянием разных факторов — нарушенной вегетативной иннервации, гипоксии, поражения миокарда, рубцов, электролитных, метаболитных сдвигов и нарушений рН, уменьшится способность данной клетки активироваться электрически или она ее полностью утратит, т. е. когда в ней не может создаваться потенциал действия, эта клетка перестает быть проводником электрического тока и электрическая проводимость прекращается. Наиболее значительным параметром, от которого зависит скорость проведения, является скорость и амплитуда потенциала действия клетки (Vmax и Umах). Снижение скорости и амплитуды потенциала действия приводят к замедлению или прекращению проводимости. Самым важным фактором, от которого зависит уменьшение потенциала действия клетки, является понижение ее потенциала в состоянии покоя (наличие более положительного потенциала покоя). Другие факторы, от которых зависит проводимость, рассматривались па стр. 21 и 22. Проводимость может прерываться постепенно, по мере последовательного уменьшения потенциала действия от одной клетки к другой, пока он не станет настолько слабым, что не сможет уже достичь порогового потенциала соседних клеток и активировать их. В других случаях проводимость прерывается сразу в данных клетках, которые настолько поражены, что не могут создавать потенциала действия. Одной из наиболее частых причин прекращаиия проводимости являются случаи, когда электрический импульс достигает клеток в рефрактерном состоянии, т. е. клеток, находящихся в эффективном рефрактерном периоде. Удлинение рефрактерного периода и асинхронной реполяризации разных групп клеток создает предпосылки для замедления и негомогенности проводимости.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНЫМИ АРИТМИЯМИ

1.Анамнез

2.Физикальное исследование

3.Электрокардиограмма с 12 обычными отведениями и продолжительная запись электрокардиограммы при небольшой скорости движения электрокардиографической ленты

4.Вагусные пробы

5.Рабочая проба

6.Непрерывное наблюдение электрокардиограммы на экране кардиоосциллоскопа

7.Продолжительная запись электрокардиограммы на магнитную пленку

8.Пищеводные электрокардиографические отведения

9.Интракардиальная — правопредсердная, правожелудочковая электрокардиограмма и электрограмма от пучка Гиса.

АНАМНЕЗ

При снятии анамнеза необходимо обращать внимание на симптомы, как-то: сердцебиение, ускоренная сердечная деятельность, одышка, легкая утомляемость, внезапно наступающая адинамия, дурнота, темные круги перед глазами, синкопе, приступы непродолжительной потери сознания и судорог, бледность, потливость, выделение обильных количеств светлой мочи после приступов сердцебиения, чувство тяжести и боли в сердечной области. Необходимо уточнить начало, течение, частоту приступов и продолжительность сердечной аритмии и все заболевания и состояния, которые могут вызвать или провоцировать появление сердечной аритмии. Очень важны сведения о прошлых или существующих сердечных и внесердечных заболеваниях, симптомах застойной недостаточности сердца, тромбоэмболических осложнениях. Необходимо подробно ознакомиться с бытовой и рабочей обстановкой, собрать сведения о наследственной обремененности, злоупотреблении кофе, чаем, никотином, оплатами, алкоголем, данные о психических и физических перенапряжениях. Особенно важно уточнить, какие лекарства принимал больной — их дозу, терапевтический эффект, непереносимость некоторых лекарственных средств. Очень точными должны быть данные о дозах и продолжительности срока лечения наперстянкой, антиарнтмическимн средствами и симпатикомиметиками.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Аускультация дает важные сведения для диагноза основного заболевания сердца и сердечной аритмии. Изменения силы первого тона при задержке дыхания являются характерными симптомами мерцания предсер-

Электрокардиографическое исследование играет самую важную роль для диагноза сердечных аритмий. Во многих случаях без электрокардиограммы нельзя выявить нарушений ритма и проводимости.

Электрокардиографическое исследование включает в себя регистрацию обычных 12 отведений со скоростью 50 мм в секунду, а непосредственно вслед за этим необходимо делать продолжительную запись электрокардиограммы с небольшой скоростью—25 и (или) 10мм в секунду. При одноканальном электрокардиографе продолжительную ЭКГ-запись необходимо провести в отведении, на котором яснее всего видна волна Р. Чаще всего таким бывает II или иногда III и aVF-отведение. Нередко V1 или правое грудное отведение V3R дают наиболее четкую волну Р. Поэтому продолжительную запись электрокардиограммы следует проводить одновременно или отдельно в отведении II и V1 и (или) V3R. Иногда при очень низких и трудных для различия волн Р необходимо получить продолжительную ЭКГ-запись с двойным усилением (2N) электрокардиографа, что дает возможность увеличить волну Р. При помощи некоторых более специальных ЭКГ-отведений можно лучше представить волну Р, чем на обычных 12 ЭКГ-отведениях. Сюда относятся однополюсное отведение в третьем правом межреберном пространстве около грудины и двухполюсное отведение от грудины (85), располагая положительный (активный) электрод (L) в пятом межреберном пространстве у грудины и отрицательный электрод (R) на рукоятке грудины. При регистрации отведения 85 электрокардиограф включается на программу для I отведения. Наилучшие результаты, по нашему опыту, получаются при проведении усиленных двухполюсных грудных отведений с передне-задним расположением электродов. Большое усиление достигается при использовании ЭКГ-канала для фетальной электрокардиографии.

Пищеводные отведения и нормальная пищеводная электрокардиограмма.

Когда при помощи указанных выше отведений нельзя идентифицировать электрическую активность предсердий и отношение между волной Р и комплексом QRS неясно, тогда необходимо провести запись электрокардиограмм с отведениями от пищевода (рис. 22). В настоящее время применяются однополюсные, двухполюсные и многополюсные пищеводные электроды. Пищеводный электрод установлен на кончике тонкого зонда с метками через 1 и 5 см, в котором проходит проводник, связанный с электрокардиографом. После местного обезболивания носоглотки введением в нос 1—2 капель вязкого масляного раствора лидоканна зонд смачивают физиологическим раствором и вводят через нос в пищевод и на различном уровне регистрируют электрокардиограмму. Пищеводные отведения отмечают буквой П с цифровым индексом внизу, показывающим расстояние в сантиметрах от ноздрей до электрода. Самое большое значение имеют отведения между 30 и 50 см. Дыхание вызывает большие колебания основной линии пищеводной электрокардиограммы и изменяет форму волны Р. Ввиду этого пищеводные отведения следует записывать при задержке дыхания. Одновременная регистрация пищеводного и какого-нибудь из обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения точного диагноза сердечных аритмий. Волна Р в отведениях от пищевода имеет большую амплитуду

иочень часто бывает больше комплекса QRS. Желудочковый комплекс QRS обычно зазубренный и шире волны Р; его внутреннее отклонение больше. Наоборот, контуры волны Р гладкие. Она уже комплекса QRS и ее внутреннее отклонение меньше. Различают три вида пищеводных отведений—над предсердиями, на уровне их

иниже предсердий. Отведения над предсердиями (П30) имеют отрицательные, отведения ниже предсердий (П40—45) — положительные, а отведения на уровне предсердий (П37-38) — двухфазные волны Р. Введение пищеводного электрода может вызвать сильное раздражение носоглотки, что при свежем инфаркте миокарда нежелательно.

Техника внутриполостной электрокардиографии от правой половины сердца. Регистрирующий электрод находится непосредственно под медиальной створкой трехстворчатого клапана откуда записывается электрограмма от пучка Гиса.

В редких случаях, когда сердечные аритмии неясны и трудны для диагноза, приходится регистрировать

интракардиальную (внутриполостную) электрокардиограмму (рис. 23). Ее применяют в тех случаях, когда из-

за комы, одышки или безучастия больного нельзя получить технически годную для толкования пищеводную электрокардиограмму. Основная линия внутриполостной электрокардиограммы устойчивая. Одновременная регистрация однополюсного и двухполюсного внутриполостного и нескольких обычных ЭКГ-отведений дает больше возможностей для определения диагноза. Внутриполостную электрокардиограмму снимают путем подкожного трансвенозного введения зонда-электрода в v. mediana basilica в локтевой ямке, v. iemoralis или v. saphena magna, как при зондировании плавающим катетером полостей правой половины сердца, без рентгеновского контроля и венесекции. На кончике зонда установлен небольшой электрод, а проводник находится в просвете зонда. Электроды для внутриполостной электрокардиограммы могут быть однополюсными, двухполюсными и много полюсными. Сейчас предпочитают пользоваться двухполюсными электродами. Интракардиальный электрод можно ввести в разные участки правой половины сердца и обе полые вены. В зависимости от этого получают правопредсердную, правожелудочковую внутриполостную электрокардиограмму и электрокардиограмму от пучка Гиса. Внутриполостная электрокардиограмма, регистрированная от правого предсердия, дает лучшие возможности для анализа электрической активности предсердий. Электрокардиограмма, регистрированная в верхней полой вене, сходна с электрокардиограммой в отведении aVR, а электрокардиограмма в нижней полой вене сходна с ЭКГ в отведении aVF. На электрокардиограмме, записанной от полости правого предсердия, видна гораздо большая волна Р и небольшой зазубренный комплекс QRS. Волна Р от верхней части правопредсердной полости отрицательная, от средней части — двухфазная, от нижней части — преимущественно или только положительная. Отведение от полости правого желудочка имеет очень большой отрицательный желудочковый комплекс QS-формы и небольшую положительную волну Р. Постепенное вытягивание зонда из полости правого желудочка в правое предсердие через трехстворчатый клапан дает возможность регистрировать электрограмму от пучка Гиса (рис. 24). Это происходит именно тогда, когда кончик зонда проходит через трехстворчатый клапан. Потенциал от пучка Гиса находится между предсердным и желудочковым комплексом. На электрограмме от пучка Гиса потенциалы предсердия, пучка Гиса и желудочка представлены в виде нескольких небольших вертикальных линий. Больше всего амплитуда линий желудочкового, а самая малая — предсердного потенциала. Колебания потенциала от пучка Гиса по высоте занимают среднее место. На рис.24 показана типичная двухполюсная электрограмма от пучка Гиса. Небольшой сдвиг кончика катетера от положения, в котором регистрируется электрограмма от пучка Гиса, в сторону полости правого желудочка, дает возможность записать потенциал правой ножки пучка Гиса. Гораздо реже электрограмму пучка Гиса записывают из левой половины сердца при помощи зонда, введенного артериальным путем в полость желудочка на уровне митрального клапана. Электрограмма пучка Гиса значительно расширила возможности диагностики при нарушениях ритма и проводимости. Есть основания думать, что в будущем этот метод займет большее место в диагностической практике.

Двухполюсная электрограмма от пучка Гиса и синхронная запись II электрокардиографического отведения:

П — потенциал предсердий; Г-потенциал от пучка Гиса; Ж-потенциал от желудочков. ПГ-интервал между потенциалами от предсердия и от пучка Гиса. ГЖ — интервал между потенциалами от пучка Гиса и от желудочков. РП — интервал между началом волны Р до внутриполостного предсердного потенциала. Нормальные величины указанных интервалов: РП=24—45 мсек (37±7), ПГ=50—120 мсек

(77±16) и ГЖ=34—45 мсек (40±3).

В настоящее время показания к проведению регистрации электрограммы от пучка Гиса можно представить

так:

1.Явления синкопе у взрослых людей без доказанного отказа синусового узла, синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады, ввиду того, что обычная электрокардиограмма не может предоставить данных о характере и локализации нарушения проводимости

2.Явления синкопе у больных с электрокардиографическими данными о нарушении проводимости, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокаде ножек пучка Гиса, трифасцикулярной блокаде, с целью точно определить показания для лечения искусственным водителем ритма

3.Высокостепенная синусовая брадикардия с явлениями синкопе и гемодинамическнми нарушениями, для определения показаний к лечению искуственным водителем ритма

4.Синдром бради-тахиаритмии («больной синусовый узел») для определения правильного терапевтического подхода

5.Тахикардии с уширением и расщеплением комплекса QRS с целью проведения дифференциального диагноза желудочковой тахикардии от предсердной и узловой тахикардии с аберрантной проводимостью.

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА (ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ)

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механического надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса

(рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повышенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовентрикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA — синусовый узел; AV — атриовентрикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их проводят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией сердца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями — синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекращается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атриовентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменяется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возникновение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздражение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА—ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус наиболее эффективный метод раздражения блуждающего нерва. Каротидное тельце находится в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидную артерию. Разветвление расположено на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раздражение блуждающего нерва следует производить только при положении больного лежа на спине. Нажим на каротидный синус должен быть умеренным, массирующими движениями в направлении кзади и к середине в течение не дольше 10— 20 секунд. Нажим на каротидный синус следует прекратить сразу же после появления эффекта или при ухудшении состояния больного. Этот метод противопоказан пожилым людям с атеросклерозом мозга, атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокадой и при отсутствии пульсаций каротидных синусов.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Больной должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40—60 мм рт. ст. и задержится на этом уровне в течение 10—15 секунд.

НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ (РЕФЛЕКС АШНЕРА—ДАНЬИНИ)

При этой пробе производят в течение 4—5 секунд умеренное надавливание на оба глазных яблока, пока не наступит небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан людям пожилого возраста и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре дает очень ценную информацию для диагноза, прогноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при которой соблюдаются показания и противопоказания, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, представляют собой сравнительно безопасный метод исследования лиц, у которых имеется, имелась или подозревается сердечная аритмия.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно возрастающей по степени нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировали 6 двухполюсных груд-

ных отведений — лоб — грудь (СН) и непрерывно прослеживали ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения («stedy state»), нагрузку увеличивали на 200, соотв. 300 кп/мин. до получения субмаксимальной (70—80%) частоты пульса или приступа стенокардии, сильной усталости, одышки, дурноты, значительного снижения ST—Т (более чем на 2 мм). Рабочую пробу прерывали и при появлении следующих нарушений ритма и проводимости — частых, более 5 в минуту, группированных, политопических или ранних экстрасистол с положительным феноменом «R-на-Т»; приступа трепетаний или мерцаний предсердий; предсердной, узловой или желудочковой тахикардии; блокады ножек пучка Гиса; синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады. Самыми опасными, ввиду возможности перехода в мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и желудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, атриовентрикулярной блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является указанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно повышает возможность проявления нарушений ритма и проводимо-

сти.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1.Синкопе и серцебиение невыясненного происхождения

2.Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период — для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности больного и пороговой нагрузки, при которой наступает нарушение ритма

3.Больные коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии по- коя—чтобы определить у них склонность к появлению сердечных аритмий во время физической нагрузки

4.Больные с постоянной формой нарушений ритма и проводимости — синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппированные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемоди-намических нарушений, частичная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса — для уточнения изменений этих нарушений ритма во время физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза

5.Для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими нарушениями ритма

6.Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть выражением коронарной бо-

лезни

7.Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и прово-

димости с тяжелым прогнозом, при которых существует опасность возникновения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений — частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании предсердий с высокой желудочковой частотой и большим дефицитом пульса,приступ предсердной, узловой или желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, недавно перенесенное мерцание желудочков.

Особенно осторожными необходимо быть, когда у больных сильно выражены патологические изменения в электрокардиограмме; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показал, что перечисленные состояния не представляют собой абсолютных противопоказаний к применению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, предосторожности и меньшей нагрузки, проведения строгого ЭКГ и гемодинамического контроля и готовности к спешному восстановлению дыхания и кровообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), выраженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризмы сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением, превышающим 200 и диастолическим — превышающим 120 мм рт. ст. тромбофлебита, тромбоэмболических осложнений, тяжелого общего состояния, интеркуррентных заболеваний, неврологических и психических болезней.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего — желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может наступить в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная атриовентрикулярная блокада. Гораздо реже может наступить синоаурику-

лярная и высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада. Следует иметь в виду, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке, или чаще после нее, могут возникнуть в связи с гипервентиляцией моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении экстрасистол при проведении рабочей пробы существуют три возможности — наличие экстрасистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или учащение их во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только в период после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего идет речь о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз их более серьезный. Нужно сказать, что прекращение экстрасистолии во время нагрузки не указывает несомненно на их функциональный характер и, наоборот, возникновение их во время нагрузки не всегда указывает на наличие органического заболевания сердца и на серьезный прогноз. В сущности, прогностическое значение экстрасистол желудочков, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетельствующим, в известной мере, о более высокой склонности к мерцанию желудочков и внезапной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости — частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени — считают выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не значит, что она несомненно доказывает наличие коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих аритмий во время или после физической нагрузки вызывается чаще всего коронарным атеросклерозом с ишемией миокарда, но и многие патологические состояния — желудочковая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лечение препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы — могут обусловить их появление. Оценить аритмии как выражение коронарной недостаточности можно, проводя сопоставление изменений ST—Т и появления стенокардии во время рабочей пробы со всей клинической картиной.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе возникает резкое и сильное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у больных во время нагрузки степень атриовентрикулярной блокады уменьшается и может наступить атриовентрикулярная проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии — свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки можно провокировать возникновение приступа наджелудочковой тахикардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во время нагрузки и после нее.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Благодаря введению усовершенствованной электронной аппаратуры — кардиоосциллоскопа — получена возможность непрерывного визуального наблюдения электрокардиограммы в течение часов или дней в целях выявления и прослеживания сердечных аритмий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Показания к проведению непрерывного визуального ЭКГ-контроля можно систематизировать следующим образом:

1.Острый инфаркт миокарда, особенно в первые часы и первые дни от начала заболевания

2.Во время рабочей пробы и физической реабилитации, особенно при наличии повышенного риска серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти, напр., у больных, перенесших инфаркт миокарда

3.Все нарушения ритма и проводимости, которые наступают остро и вызывают серьезные гемодинамические нарушения и требуют срочного терапевтического вмешательства

4.Во время некоторых лечебных и диагностических процедур — таких, как: вагусные пробы, внутривенное введение антиарнтмических средств (бета-блокаторов, аймалина, верапамила и др.), электрошок, лечение хинидином в дозе 1,5 г в сутки, катетеризация сердца, ангиокардиография, коронарография, пункция перикарда, операции на сердце

5.Все нарушения ритма и проводимости при острой некоронарной патологии миокарда и интоксикациях — миокардиты, кардиомиопатии, интоксикация препаратами наперстянки

6.При интермиттирующих и приступообразных формах нарушений ритма и проводимости, с целью установить возникновение приступа аритмии и для уточнения диагноза

Большинство современных кардиоосциллоскопов оборудованы сигнальным устройством (звуковым и (или) световым), которое включается при появлении ускоренной или замедленной сердечной деятельности вне определенных пределов. В некоторых аппаратах это сигнальное устройство приводит к автоматическому включению обычной или на магнитной ленте ЭКГ-записи.

Электрокардиографические отведения, используемые для мониторной электрокардиографии, не стан-

дартизованы. Иногда используется какое-либо из обычных периферических или грудных отведений. Лучшие результаты получаются при трех двухполюсных грудных отведениях — MCL1, MCL2 и М3. предложенных

Marriott и Fogg (рис. 26).

Электрокардиографические отведения для мони-торной электрокардиографии (MCL1, MCL2 и M3). Электрод, отмеченный знаком 3, нужно заземлять. Отведение MCL1 отмечено сплошными линиями между электродами.

Эти отведения могут быть сняты при помощи электродов стандартных отведений, включив программу III отведения.

При отведении MCL1 (первое модифицированное отведение грудь — левая рука) положительный электрод с левой ноги (F, зеленый) помещают в V1 позиции, т. е. в IV межреберье справа у края грудины, отрицательный электрод с левой руки (L, желтый) накладывают у левого плеча под наружной четвертью левой ключицы, а заземляющий электрод с правой ноги (N, черный) — на то же место у правого плеча.

При отведении МСL6 (шестое модифицированное отведение грудь — левая рука) положительный электрод (F, зеленый) помещают в V6 позиции, т. е. в V межреберье слева, по средней подмышечной линии, а другие два электрода — на тех же местах, как и при отведении MCL1.

При отведении М3 (модифицированное III стандартное отведение) положительный электрод (F, зеленый) помещают на верхнюю часть живота слева, а другие два электрода — на те же места, как и при предыдущих отведениях. Размеры электродов должны быть небольшими; их прикрепляют к грудной клетке специальной клеющей лентой или липким пластырем. При мониторной электрокардиографии рекомендуют последовательно включать эти три отведения, чтобы обеспечить лучшее выявление и определение сердечных аритмий.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ С ЗАПИСЬЮ НА МАГНИТОФОНЕ

Современная магнитофонная техника позволяет провести непрерывную запись электрокардиограммы на магнитную ленту на протяжении длительного периода времени — 10—12 часов — в обычной обстановке жизни и поведения больного — работа, сон, физические нагрузки, спорт, развлечения, дефекация, сексуальные акты. Запись на магнитную ленту в течение 12 часов может регистрировать около 100000 сердечных циклов. Продолжительная ЭКГ-запись выполняется при помощи небольшого портативного, с очень медленными оборотами магнитофона, питающегося от батареи. После этого полученная магнитофонная ЭКГ-запись воспроизводится на осциллоскопическом экране (сканирование ЭКГ-записи), в сопровождении или без обработки на электронной вычислительной машине. Патологические компоненты ЭКГ на магнитной ленте регистрируются на обычном электрокардиографе и затем проводится их подробный анализ и толкование. Для проведения продолжительной записи магнитофонной электрокардиограммы в амбулаторных условиях чаще всего используют одно из следующих двухполюсных грудных отведений:

1.Видоизмененное отведение V4— активный электрод помещают на V4-позицию (лучше на ребро, чем

вмежреберном пространстве), а индиферентный электрод — на рукоятку грудины.

2.Видоизмененное отведение V1 — активный электрод помещают на нижнюю часть грудины или на мечевидный отросток, а индифферентный электрод—на рукоятку грудины.

Показания для выполнения магнитофонной электрокардиографии очень многочисленны. Наиболее важны из них следующие:

1.Для обнаружения и определения преходящих нарушений ритма и проводимости и для выяснения связи между ними и кардноваскулярной и цереброваскулярной симптоматикой — сердцебиение, прекардиальная боль, одышка, синкопе, головокружение, приступы потери сознания, нарушение зрения и др.

2.У больных с хронической формой нарушений ритма и проводимости для оценки изменений, наступающих в повседневной жизни больного, с целью определить прогноз, трудоспособность и лечебный подход

3.Оценка результатов медикаментозного лечения аритмии

4.Для прослеживания состояния больных с искусственным электростимулятором (пейсмекер) для выявления вызываемых им аритмий и нарушения функции искусственного водителя ритма

5.Для диагноза и прогностической оценки коронарной болезни

6.При остром инфаркте миокарда и других острых нарушениях ритма и проводимости, которые имеют серьезный прогноз и требуют немедленного терапевтического вмешательства (в этих случаях — вместе с осциллоскопическим контролем электрокардиограммы)

7.При проведении рабочей пробы и реабилитации — с целью выявить нарушения ритма и проводимости и другую электрокардиографическую патологию (изменения ST—Т)

Телеметрический ЖГ-контроль представляет собой другой, менее распространенный способ непрерывного контроля электрокардиограммы во время проведения рабочей пробы, реабилитации, спортивных занятий. Этот метод также позволяет обнаружить нарушения ритма и проводимости во время различных действий обследованного.

ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА И ТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ

Последовательность анализа электрокардиограммы при выявлении сердечных аритмий должна быть следующей:

Определение частоты сердечной деятельности и основного ритма Определение волны Р — частота, ритм, форма, происхождение Определение соотношения между волной Р и комплексом QRS Определение комплекса QRS — частота, ритм, форма, происхождение Сравнение со старыми ЭКГ-записями Заключение — вид аритмии сердца, происхождение, электрогенез.

Частота сокращений предсердий и желудочков наиболее точно определяется на основании электрокардиограммы. Электрокардиограмма регистрируется на движущейся бумаге, которая разграфлена светлыми и более темными линиями как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Светлые линии находятся на расстоянии 1 мм друг от друга и ограждают небольшие квадратики или прямоугольники,а темные линии отстоят друг от друга на 5 мм и ограждают более крупные квадратики или прямоугольники. Полоса электрокардиографической бумаги движется с постоянной скоростью, которая может быть 100, 50, 25, 10 или 5 мм в секунду. Обычно запись производят со скоростью движения бумаги 50 мм в секунду. При наличии сердечной аритмии производят продолжительную запись с небольшой скоростью — 5, 10 или 25 мм в секунду. Время (продолжительность) отдельных составных частей и интервалов электрокардиограммы измеряют в горизонтальном, а величину (амплитуду) — в вертикальном направлении. При скорости движения ЭКГ-бумаги 50 мм в секунду расстояние между двумя соседними светлыми вертикальными линиями равно 0,02 секунды, а расстояние между двумя соседними темными вертикальными линиями — 0,10 секунды. При скорости 25 мм в секунду эти расстояния в два раза больше, соотв. 0,04 и 0,20 секунды, а при скорости 100 мм в секунду — они вдвое меньше, соотв. 0,01 и 0,05 секунды.

Существует несколько методов определения частоты предсердных волн и желудочковых комплексов по электрокардиограмме.

Если ритм сердца правильный, частоту можно определить, разделив число 6000 на время в сотых долях секунды между двумя соседними волнами, частоту которых хотим узнать. Число 6000 означает сотые доли секунды, которым равна одна минута. Быстрее можно определить частоту, разделив число 300 на количество больших квадратиков, расположенных между двумя соседними волнами, частоту которых требуется определить, или если число 1500 разделить на число маленьких квадратиков, расположенных между двумя соседними волнами, частоту которых определяем.

При аритмической сердечной деятельности частоту определяют, умножая число волн, зарегистрированных за три секунды, на 20, или же число волн, зарегистрированных за 6 секунд, умножают на 10. Большинство ЭКГ-аппаратов отмечают время через интервалы по 3 секунды, а таким образом очень облегчается определение частоты. Очень легким и достаточно точным является метод определения частоты по ЭКГ при использовании специально разграфленных линеек.

При проведении ЭКГ-анализа сердечных аритмий гораздо удобнее вместо частоты определять и представлять продолжительность интервалов в сотых долях секунды между отдельными волнами электрокардиограммы.

Ритм предсердных и желудочковых комплексов может быть правильным и неправильным. При правильном ритме интервалы времени между комплексами одинаковы, а при неправильном ритме — различны. Когда ритм неправильный, интервалы времени могут непрерывно изменяться или же эти изменения происходят с определенной регулярностью, которая часто повторяется (аллоритмия).

Под понятием основной или доминирующий ритм понимается такой ритм, который определяет сокращения желудочков в течение длительного периода времени. Основной ритм бывает синусовым или эктопическим. Последний, в свою очередь, может возникать активно или пассивно. Чаще всего основным ритмом является синусовый. Вторым по частоте основным ритмом является мерцание передсердий и, реже, трепетание предсердий. Основной ритм может в сравнительно короткое время измениться из синусового в эктопический, и наоборот, или же перейти из одного эктопического ритма в другой.

Определение волны Р имеет решающее значение при диагностике сердечных аритмий. Волну Р следует отличать от волн при мерцании и при трепетании предсердий, от волн Т и U и различных артефактов. Затем нужно установить, какая это Р-волна — синусовая или эктопическая. Если волна Р эктопическая (Р'), то необходимо установить ее происхождение — предсердное, узловое или желудочковое — в результате ретроградно проведенного желудочкового импульса. Анализ предсердной волны включает определение ее суммарной электрической оси (АР), формы, ритма, т. е. регулярность интервалов Р—Р и, наконец, частоту волн Р. Эктопическая волна Р' характеризуется измененной формой, отличающейся от формы синусовых волн Р. Иногда при наличии эктопического очага в правом предсердии, вблизи от синоаурикулярного узла, форма эктопических волн Р' может быть очень сходной или почти неотличимой от формы синусовых волн Р, но частота эктопических волн Р' в этих случаях обычно гораздо выше. Эктопические волны Р', создаваемые ретроградно направленным импульсом — узловым или желудочковым, характеризуются патологической электрической осью предсердной волны (АР), причем волна Р' во II отведении отрицательна, а в отведении aVR — положительна. Неправильный предсердный ритм, т. е. наличие различных по длине интервалов Р—Р, устанавливают при синусовой аритмии, ннтермнттирующей синоаурикулярной блокаде, отказе синусового узла („sinus arrest"), синусовых экстрасистолах, предсердных и узловых экстрасистолах. Если волну Р нельзя обнаружить в обычных 12 отведениях электрокардиограммы, то это может быть действительным ее отсутствием или же волна Р скрытая (фальшивое отсутствие). При асистолии предсердий имеет место действительное отсутствие волны Р. Наиболее частой причиной отсутствия волны Р является мерцание и трепетание предсердий. Фальшивее отсутствие волны Р чаще всего обусловливается ее малой амплитудой и ее слиянием с QRS, ST и Т желудочкового комплекса. Это очень часто бывает при синусовой предсердной и узловой тахикардии. Доказывание наличия таких скрытых волн Р

— одна из больших проблем при электрокардиографическом диагнозе сердечных аритмий. Использование дополнительных отведений — правых грудных, грудинных, пищеводных и интракардиальных, значительно расширяет возможности изучения электрической активности предсердий.

Определение отношения между волной Р и комплексом QRS является основным элементом при ЭКГ-

анализе нарушений ритма и проводимости. Отношение между предсердной волной и желудочковым комплексом определяют путем внимательного измерения расстояния между ними в большом количестве комплексов. Когда предсердная волна предшествует желудочковому комплексу, интервал обозначают как Р—R, а когда предсердная волна находится за желудочковым комплексом, интервал отмечают R—Р. Отношение между Р и QRS может быть зависимым и независимым.

При зависимом отношении Р—QRS импульс, вызывающий сокращение предсердий, проводится через атриовентрикулярный узел и вызывает сокращение желудочков или, наоборот, импульс желудочкового сокращения проходит ретроградно через атриовентрикулярный узел и вызывает сокращение предсердий. При зависимом отношении Р—QRS интервалы Р—R или R—Р равны друг другу во всех комплексах. Зависимое отношение Р—QRS с постоянным Р—R или R—Р интервалом наблюдается при нормальном ритме, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, предсердной тахикардии, узловой тахикардии.В редких случаях имеет место замещающий узловой ритм с ретроградным проведением, замещающий желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с ретроградным проведением и желудочковая тахикардия с ретроградным проведением к предсердиям.

При частичной атриовентрикулярной блокаде второй степени также имеется зависимое предсердножелудочковое отношение. В таком случае частота сокращений предсердий больше частоты сокращений желудочков, но частота предсердий является кратной, т. е. она находится в точно определенном числовом соотношении с частотой сокращений желудочков, например, 2:1, 3:1—при высокой степени атриовентрикулярной блокады, и 3:2, 4:3 — при атриовентрикулярной блокаде типа Венкебаха или Мобитца тип 2.