6 курс / Кардиология / Михайлова_И_Е_Обследование_и_определение_лечение_при_ИБС
.pdf
Признаки промежуточного риска (летальность 1-
3% в год) по данным неинвазивных исследований
(АСС/AHA/ACP-ASIM Chronic Stable Angina Guidelines, 2002)
ФВ ЛЖ в покое 35-49%
Средняя ТФН
Единичные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда во время нагрузки
Нарушение сократимости 1- 2-х сегментов стенки ЛЖ при стресс-ЭХО только после введения больших доз добутамина и ЧСС >120 уд/мин.
Признаки низкого риска (летальность <1% в год) по данным неинвазивных исследований
(АСС/AHA/ACP-ASIM Chronic Stable Angina Guidelines, 2002)
Высокая ТФН
Нормальная или незначительно сниженная перфузия миокарда в покое или при нагрузке
Нормальные показатели стресс-ЭХО или отсутствие нарастания регионарных нарушений сократимости, выявляемых в покое и/или при добутаминовом тесте или физической нагрузке
Алгоритм обследования пациентов с стабильной КБС
1. Дотестовая оценка вероятности обструктивной КБС
•Симптомы
•Пол, возраст
•Факторы риска
Промежуточная вероятность |
Высокая вероятность |
|
(10%-90% или 20%-80%) |
||
|
Стресс-тест |
Инвазивная КАГ |
(визуализирующее исследование) |
|
1. Оценка риска
2. Оценка функциональной значимости пограничных стенозов
3. Оценка жизнеспособности миокарда при низкой ФВ ЛЖ
ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization 2010 EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehq277
ACC National Cardiovascular Data Registry,
2004 - 2008 г.
397954 больных стенокардией без установленной КБС Плановая КАГ
83.9% пациентов обследованы перед КАГ (любые инструментальные и лабораторные тесты)
37,6% пациентов имели
стеноз ствола ЛКА 50% и более или стеноз другой артерии 70% и более
41% пациентов имели стеноз 50% и более любой коронарной артерии
39,2% пациентов не имели КБС (стеноз менее 20%)
Patel M et al. N Engl J Med 2010;362:886-895
ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot
study)
n=558,
2 года наблюдения
Критерии включения: минимальная тяжесть стенокардии+ ишемия при ХМ ЭКГ (48 час) или стресс-тесте
Контроль |
Контроль |
|
Симптомов |
Ишемии |
Реваскуляризация |
О. летальность |
|
|
6.6% |
4.4% |
1.1% |
Смерть или ИМ |
|
|
12.1% |
8.8% |
4.7% |
Мужчина 57 лет, ИМ в 2001, ЧКВ в 2002 , ТИА в 2008,
возобновление
стенокардии напряжения в 2010г.
Мужчина 70 лет , пластика и стентирование ОА, МА и ПМЖА в ноябре 2010, интраоперационный не-Q ИМ, рецидив стенокардии III ф.к. в январе 2011.
КАГ: окклюзия в дистальном стенте ПМЖА, ретроградное заполнение из ПКА. ОА и МА:
сужение”in stent” 30-40%
Пациент ННШ, 57 лет. 6 месяцев после стентирования ДА, жалобы на чувство «першения в горле» при больших ФН (занятия спортом)
Стресс-ЭХО КГ (с физической нагрузкой на тредмиле) 24.01.2011
Терапия в день исследования: ренитек, липримар, аспирин, плавикс
Исходно: ЧСС 76 в мин., АД 140/86 мм рт ст. Достигнута нагрузка 12.1 МЕТs. Продолжительность нагрузки 10 мин. 9 сек. Толерантность к ФН высокая
На высоте нагрузки ЧСС 139 в мин. (82% от макс.ЧСС, АД 162/90 мм рт ст). Восстановление ЧСС– 3 мин. При завершении пробы ЧСС 76 в мин, АД 110/80 мм рт ст
Причины прекращения: «першение в горле», сохранявшееся до 2 мин ВП. Ишемического смещения сегмента ST не зарегистрировано.
До нагрузки: стенки ЛЖ с нормальной сократимостью После нагрузки: гипокинезия (1 сегмент)
Тест положительный по клиническим и ЭХО-КГ критериям
Наблюдение симптомных пациентов после операций реваскуляризации миокарда
|
класс |
уровен |
|
|
ь |
|
|
|
Стресс-тест (ЭХО или сцинти-) лучше, чем стресс- |
I |
A |
ЭКГ |
|
|
|
|
|
При низком риске по данным (+) стресс-теста: |
I |
B |
усилить ОМТ и немедикаментозные меры |
|
|
При высокомпромежуточном риске по данным |
|
|
(++) стресс-теста: КАГ |
I |
C |
|
|
|
Неотложная коронарография после ИМсПST |
I |
A |
|
|
|
Ранняя инвазивная стратегия у пациентов высокого |
I |
A |
риска после ИМ безПST |
|
|
|
|
|
Плановая КАГ у пациентов низкого риска после ИМ без |
I |
C |
ПST |
|
|
|
|
|
ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization 2010 EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehq277
Клинический алгоритм при рецидиве стенокардии после операций реваскуляризации миокарда
Расспрос, осмотр, анализ проведенного вмешательства
1. Типичная стенокардия 2. Клинические признаки высокого риска
Нестабильная стенокардия Желудочковые аритмии (тахибрадиаритмии) СН или тяжелая СДЛЖ Диабет и/или ХБП Нарушение режима лечения
|
3. Ангиографические признаки высокого риска |
|||
После ЧТКА |
После КШ |
|||
- |
Ствол ЛКА |
- |
Ствол ЛКА |
|
- |
Только венозные шунты |
|||
- Стент> 20 mm или > 1 стента |
||||
- |
Узкие периферические артерии |
|||
|
|
|||
- |
Бифуркационный стеноз |
- |
СДЛЖ |
|
-СДЛЖ
4. И отсутствие противопоказаний к повторному вмешательству
Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge. Abbate A., et al. E Heart J, 2007; 28, 1057-1065