- •Введение
- •I.2. Выбор кардиостимулятора
- •I.3. Моноэлектродные системы VDD
- •I.5. Электроды для стимулирующих систем
- •I.6. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами
- •I.7. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикулярной блокаде у взрослых
- •I.9. Кардиостимуляция при инфаркте миокарда
- •I.11. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом электрокардиостимуляции
- •I.12. Кардиостимуляция при рефлекторных синкопальных состояниях (также см. главу 2)
- •I.13. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
- •I.14. Кардиостимуляция при специфических состояниях
- •Список литературы
- •II.2. Эпидемиология и факторы риска ВСС
- •II.3. Концепция профилактики внезапной сердечной смерти.
- •II.4. Эффективность ИКД-терапии по результатам клинических исследований
- •II.5. Последние достижения в ИКД-терапии
- •II.6. Использование антитахикардийной стимуляции (АТС) в ИКД
- •II.7. Применение ИКД у детей: особенности и показания.
- •Список литературы
- •III.1. Введение
- •III.2. Понятие о сердечной диссинхронии. Механизмы сердечной ресинхронизации
- •III.3. Технические аспекты сердечной ресинхронизации
- •III.4. Обоснование применения СРТ при ХСН с точки зрения доказательной медицины
- •III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий
- •III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами
- •III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов
- •III.8. Показания для СРТ
- •III.9. Применение эхокардиографии при СРТ
- •III.10. Некоторые дискуссионные и малоизученные вопросы, связанные с СРТ
- •III.11. Экономические аспекты сердечной ресинхронизации и кардиоверсии-дефибрилляции
- •Список литературы
- •IV.1. Описание устройств.
- •IV.2. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с обмороками неясного генеза.
- •IV.3. Имплантируемые кардиомониторы у пациентов с недиагностированными симптомными тахикардиями.
- •IV.4. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с фибрилляцией предсердий.
- •IV.5. Перспективы
- •Список литературы
- •Введение
- •I.2. Классификация и патофизиология
- •I.3. Эпидемиология
- •I.4. Прогноз
- •I.5. Влияние на качество жизни
- •I.6. Экономические аспекты
- •II.1. Первичное обследование
- •II.2. Методы диагностики
- •III.1. Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии
- •III.2. Аритмогенные обмороки
- •III.3. Обмороки при органических заболеваниях сердца и сердечно-сосудистых заболеваниях
- •III.4. Обмороки неясного генеза у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти
- •IV.1. Обмороки у пожилых людей
- •IV.2. Обмороки у детей
- •IV.3. Вождение автомобиля и обмороки
- •V.3. Отделения для пациентов с обмороками (преходящей потерей сознания)
- •Список литературы
- •(комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)
- •Список литературы
- •V.1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узкими комплексами QRS
- •V.2. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS
- •V.3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS
- •VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW
- •VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW.
- •XIII.1. Желудочковые аритмии
- •XIII.2. Наджелудочковые аритмии.
- •XV.1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях.
- •XV.2. Радиочастотная катетерная абляция при aтриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)
- •XV.3. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий.
- •XV.4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей.
- •XV.5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии.
- •XV.6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей в возрасте до 5 лет.
- •XVI.3. Тахикардии у детей.
- •XVI.4. Полная атриовентрикулярная блокада.
- •Список литературы
- •II.1. Эпидемиология
- •II.2. Механизмы фибрилляции предсердий
- •III.2. Выявление фибрилляции предсердий
- •III.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
- •III.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •III.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
- •III.6. Первоначальное ведение больных
- •III.7. Наблюдение
- •IV.1. Антитромботическая терапия
- •IV.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца.
- •IV.3. Длительная терапия
- •IV.4. Дополнительная терапия
- •V.1. Сердечная недостаточность
- •V.2. Спортсмены
- •V.3. Пороки клапанов сердца
- •V.4. Острый коронарный синдром
- •V.5. Сахарный диабет
- •V.6. Пожилые
- •V.7. Беременность
- •V.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •V.9. Гипертиреоз
- •V.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- •V.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •V.12. Заболевание легких
- •Список литературы
ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ I
I.4. Прогноз
При оценке прогноза (т.е. стратификации риска) у пациентов с обмороками следует учитывать два важных аспекта: (I) риск смерти и угрожающих жизни осложнений и (II) риск повторных обмороков и физических травм.
Таблица 6.
Частота причин обмороков в зависимости от возраста
|
|
|
Конечные |
Результаты (ва- |
|
Исследование |
Факторы риска |
Индекс |
лидационная |
||
точки |
|||||
|
|
|
когорта) |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
S.Francisco |
•Изменения на ЭКГ |
Нет риска = 0 |
Серьезные |
Чувствитель- |
|
Syncope Rule44 |
•Застойная сердечная недоста- |
факторов |
исходы в |
ность 98%, |
|
|
точность |
Риск = >1 |
течение 7 |
специфичность |
|
|
•Одышка |
дней |
56% |
||
|
•Гематокрит <30% |
фактора |
|
|
|
|
•САД <90 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Martin et al.40 |
•Изменения на ЭКГ |
0-4 (1 балл |
Тяжелые |
0% — индекс 0 |
|
|
•Желудочковые аритмии в |
за каждый |
аритмии |
5% — индекс 1 |
|
|
анамнезе |
фактор) |
или арит- |
16% — индекс 2 |
|
|
•Застойная сердечная недоста- |
|
мическая |
27% — индекс 3 |
|
|
точность |
|
смерть в |
или 4 |
|
|
•Возраст >45 лет |
|
течение 1 |
|
|
|
|
|
года |
|
|
Индекс OESIL41 |
•Изменения на ЭКГ |
0-4 (1 балл |
Смерт- |
0% — индекс 0 |
|
|
•Сердечно-сосудистое заболе- |
за каждый |
ность в |
0,6% — индекс 1 |
|
|
вание |
фактор) |
течение 1 |
14% — индекс 2 |
|
|
•Отсутствие продромального |
|
года |
29% — индекс 3 |
|
|
периода |
|
|
53% — индекс 4 |
|
|
•Возраст >65 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс EGSyS42 |
•Сердцебиения перед обморо- |
Сумма баллов |
2-летняя |
2% — индекс <3 |
|
|
ком (+4) |
|
общая |
21% — индекс |
|
|
•Изменения на ЭКГ и/или забо- |
|
смерт- |
>3 |
|
|
левание сердца (+3) |
|
ность |
2% — индекс <3 |
|
|
•Обморок при нагрузке (+3) |
|
Веро- |
13% — индекс 3 |
|
|
•Обморок в положении лежа (+2) |
|
ятность |
33% — индекс 4 |
|
|
•Продромальный периода (-1) |
|
кардио- |
77% — индекс |
|
|
•Предрасполагающие факторы |
|
генного |
>4 |
|
|
и/или триггерыь (-1) |
|
обморока |
|
В таблице приведены результаты различных исследований, в которых анализировали клинические данные у пациентов с обмороками. В целом наличие изменений на ЭКГ, пожилой возраст или симптомы заболевания сердца указывают на более неблагоприятный прогноз в течение 1-2 лет
a Тошнота/рвота
b Теплые и переполненные помещения, длительное пребывание в положении стоя, страх, боль, эмоциональный стресс
176
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
Риск смерти и угрожающих жизни осложнений
Органические заболевания сердца[40-49] и первичная электрическая нестабильность миокарда[50-52] – это основные факторы риска ВСС и общей смертности у пациентов с обмороками. Ортостатическая гипотония ассоциируется с двукратным увеличением риска смерти (по сравнению с таковым в общей популяции) за счет тяжести сопутствующих заболеваний.[11] Наоборот, у молодых людей, у которых отсутствуют структурные заболевания сердца или электрическая нестабильность миокарда, а обмороки имеют рефлекторное происхождение, прогноз благоприятный.[3] Большинство случаев смерти и других серьезных исходов отражают тяжесть основного заболевания, а не обмороки как таковые. В проспективных исследованиях установлены некоторые факторы риска, позволяющие предсказать исходы (табл. 6).
Повторные обмороки и риск физических травм
В популяционных исследованиях примерно у трети пациентов в течение 3 лет развивались повторные обмороки. Число перенесенных обмороков – это самый надежный предиктор их повторного возникновения. Например, у пациентов в возрасте менее 40 лет с неопределенным диагнозом, относящихся к группе низкого риска, наличие 1-2 обмороков на протяжении предыдущей жизни частота повторных обмороков через 1 и 2 года составляет 15 и 20% соответственно, а при наличии 3 эпизодов в анамнезе она достигает 36 и 42%.53 Психические заболевания и возраст старше 45 лет ассоциируются с более высокой частотой псевдообмороков. Наоборот, пол, результаты тилт-пробы, тяжесть клинической картины и наличие или отсутствие структурного заболевания сердца имеют минимальное предсказательное значение.[1,53]
Серьезные травмы, такие как переломы и дорожно-транспортные происшествия, наблюдались у 6% пациентов, а небольшие травмы, например, порезы и синяки, — у 29%. Повторные обмороки ассоциируются с переломами и травмами мягких тканей у 12% пациентов. [1] У пациентов, обращавшихся в отделениях неотложной помощи, легкие травмы были зарегистрированы в 29,1% случаев, а серьезные – в 4,7%. Самой высокой частота травм (43%) была у пожилых пациентов с синдромом каротидного синуса.[54] Частота осложнений особенно высокая у пожилых людей. Они варьируются от утраты уверенности в себе, депрессивных расстройств и страха перед падениями до переломов и полной инвалидизации.[55,56]
177
ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ I
I.5. Влияние на качество жизни
Повторные обмороки оказывают выраженное влияние на качествожизни.Нарушенияфизическойфункцииприобморокахсопоставимы с таковыми при хронических заболеваниях, таких как хронический артрит, средне-тяжелые депрессивные расстройства и терминальная почечная недостаточность.[57-59] У пациентов с частыми обмороками в среднем нежелательный эффект психосоциальных расстройств на повседневную активность составил 33%. Обмороки снижают мобильность пациентов, ухудшают их повседневную активность и способность к уходу за собой и усиливают депрессию, боль и дискомфорт. Женский пол, сопутствующие заболевания, число обмороков в анамнезе и наличие предобморочных состояний ассоциируются с худшим качеством жизни. И наконец, угроза повторного обморока сама по себе также ухудшает качество жизни. Хотя качество жизни со временем обычно улучшается, оно остается низким, особенно у пожилых людей за счет рецидивов и сопутствующих заболеваний.[60]
I.6. Экономические аспекты
Ведение пациентов с обмороками ассоциируется с большими затратами по ряду причин:
1.Обмороки очень часто встречаются в общей популяции, что неизбежно определяет высокие прямые и непрямые затраты. Примерно 1% обращений в отделения неотложной помощи связаны с обмороками; около 40% больных госпитализируются.[30,31,33,61] В крупном исследовании[32] медиана длительности госпитализации составила 5,5 дней (интерквартильный диапазон 3–9). Доля затрат на госпитализацию составляет более 75% в структуре общих затрат.[62-64]
2.Причинами обмороков могут быть различные заболевания. Соответственно, при невыполнении опубликованных рекомендаций обследование пациентов с обмороками будет неэффективным. Отсутствие дешевого и простого стандартного теста, позволяющего установить точный диагноз, и широкое применение многочисленных неэффективных диагностических методов приводит к увеличению затрат. Напротив, выполнение стандартизированного алгоритма позволит добиться улучшения результатов диагностики и повышения эффективности затрат (т.е. затрат на надежный диагноз) [64].
178
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
Хотя сравнение затрат на основании различных исследований представляет трудную задачу, учитывая вариабельность методов расчета и особенности систем здравоохранения в разных странах, полагают, что затраты, связанные с обмороками, высокие. В США расчетные ежегодные затраты на госпитализации по поводу обмороков (база данных Medicare) составила 2,4 млрд долларов, а средние затраты на одну госпитализацию – 5400 долларов.[65] В Великобритании[63] общие затраты на одного пациента равнялись 611 фунтов стерлингов; они были на 74% связаны с затратами на госпитализацию. Стоимость установления диагноза в стационаре составила 1080 фунтов стерлингов. В многоцентровом итальянском исследовании[64] были сопоставлены затраты на стандартное обследование (n=929) и обследование, проводившееся в соответствии с рекомендациями (n=725). В первой группе затраты составили 1753±2326 евро на пациента, они увеличились до 3506±2729 евро у госпитализированных пациентов, Во второй группе было отмечено снижение частоты госпитализаций на 17%, числа тестов – на 24% и длительности госпитализаций – на 11%. В результате средние затраты на диагностику снизились на 29% (1240±521 евро, р = 0.0001).
179