6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов (1)

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений, так как по данным исследований COURAGE и BARI– 2D реваскуляризация и медикаментозное лечение не отличались по частоте инфаркта миокарда и летальности.

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качестве шунта артерии (лучевой, внутренней грудной, правой желудочно– сальниковой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». КШ может выполняться в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце».

Операции КШ проводятся в кардиохирургическом отделении №1 областной больницы (рис. 2.3). В 2011 году выполнено 390 операций КШ, из них с искусственным кровообращением – 13 операции – все в сочетании с протезированием клапанов (Подкаменный В.А., 2012). Послеоперационная 30–дневная летальность составила 0,7%.

Состояния, когда КШ предпочтительнее ЧКВ (ESC/EACTS, 2010; ACCF/AHA, 2011):

Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥50%).

Сложное поражение (≥70%) трех основных артерий (индекс SYNTAX >22).

Проксимальный стеноз передней нисходящей КА + стеноз другой основной КА.

Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

51

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий. Для расчета индекса можно воспользоваться калькуляторами в сети Интернет (www.syntaxscore.com или русскоязычный аналог www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

За неделю до КШ рекомендуют отменить аспирин, так как более поздняя отмена препарата, с одной стороны, не влияет на число сердечно– сосудистых периоперационных событий, а с другой стороны, повышает частоту гемотрансфузий. После КШ пациенты получают аспирин в дозе 75–325 мг/сут (ESC/EACTS, 2010; целесообразность добавления тикагрелора или клопидогрела не доказана) и статины (CASCADE, 2010). Для контроля боли в области оперативного вмешательства применяют анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты. При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут).

Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентге-

нохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, в том числе 359 пациентам с хроническими формами ИБС (Квашин А.И., 2012).

Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза. В последние годы широко применяют стенты, покрытые цитостатиками, снижающие частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. В 2011 году лишь 10% установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить ча-

стоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010; AHA/ACCF, 2011).

Современные данные подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T., et al., 2012; Shahian D.M., et al., 2012). Целесообразно перед ЧКВ назначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг – перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут уменьшить риск перипроцедурного инфаркта миокарда

(ARMYDA–RECAPTURE; AHA/ACCF, 2011).

Имплантация стентов с лекарственным покрытием не снижает общую и сосудистую смертность, риск инфаркта миокарда, но уменьшает частоту реваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L., et al., 2012; Kaiser C., et al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием мо-

гут повысить риск внутристентового тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стента.

52

Среди стентов с лекарственным покрытием стенты с сиролимусом [Cypher], эверолимусом [Xience V], зотаролимусом [Resolute] ) оказались наиболее эффективными, а стенты с эвролимусом – наиболее безопасными по данным крупнейшего мета–анализа рандомизированных исследований (Bangalore S., et al., 2012). По–видимому, биодеградируемые стенты с лекарственным покрытием более эффективны и безопасны (ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, LEADERS).

Стенты с лекарственным покрытием должны использоваться по умолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когда есть сомнения или противопоказания к применению длительной терапии двумя дезагрегантами:

Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.

Предполагаемое несоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в том числе у пациентов с несколькими заболеваниями, вынужденных принимать много препаратов).

Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.

Повышенный риск кровотечения.

Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.

Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор)

После имплантации стентов без лекарственного покрытия рекомендуют в течение 4 нед. комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут и клопидогрелем 75 мг/сут, а далее продолжить прием одного аспирина (ESC/ EACTS, 2010). Если имплантирован стент с лекарственным покрытием, комбинированная терапия продолжается до 12 мес. Если риск сосудистых тромбозов высок, то терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года.

В случае высокого риска кровотечений возможно прекратить прием клопидогрела после имплантации стентов, не покрытых лекарствами, через 2 нед., а стентов, покрытых сиролимусом, – через 3 мес. (ACC/AHA/SCAI, 2007).

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст >60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы, например 20 мг омепразола (ACCF/ACG/AHA, 2008). В случае язвенных кровотечений в анамнезе может быть целесообразным установка неактивных стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.

53

* У пациентов после инфаркта миокарда с высоким риском бета–блокаторы снижают риск сердечных событий. ИПП – ингибиторы протонной помпы.

54

Организация профилактических мероприятий. Высокая смертность населения в Иркутске во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

Значительное снижение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний в большинстве стран мира (Ford E.S., et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2.4).

Великобритания, 1981–2000

Финляндия, 1982– 1997

США, 1980–2000

Рис. 2.4. Причины снижения смертности от ИБС (светлые столбики – коррекция факторов риска; столбики с узором – лечение ИБС; темные столбики – другие факторы)

Врачи амбулаторных учреждений (участковые, общей практики, специалисты) должны активно выявлять и контролировать факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний. В поликлиниках важно организовать доступную экспресс–диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина, и глюкозы плазмы крови.

Необходимо скоординировать работу центров здоровья и кабинетов профилактики инсульта, сосредоточить усилия на первичной профилактике у трудоспособного населения.

2.7. Библиографический список

Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008 ; 7(6), приложение 4.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / Всероссийское научное общество кар-

56

диологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8(6), приложение 3.

Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике / Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (6), приложение 2.

Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний / Всероссийское научное общество кардиологов. 2011.

2007 Сhronic Аngina Focused Update of the ACC/AHA 2002 guideline for the management of patients with chronic stable angina. Circulation. 2007;116:2762– 72.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention Circulation. 2011;124(23):2574–609.

ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2002;106:1883–92.

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain. Circulation. 2007;115:402–26.

ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. Circulation. 2008;118(18):1894–909.

ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the ACC/AHA Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003;41:159–68.

ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2004;110:e340–437e.

AHA. Noninvasive Coronary Artery Imaging Magnetic Resonance Angiography and Multidetector Computed Tomography Angiography. Circulation 118: 586– 606;

AHA. Recommendations for Clinical Exercise Laboratories. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2009;119:3144–61.

AHA/AACVPR. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update. Circulation. 2007;115:2675–82.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation. 2011;124.

57

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2011;124.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011. European Heart Journal. 2011;32:1769–818.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501–55.

ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 2006;27(11):1341–81.

ESC. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2007;28(19):2375–414.

ICSI. Stable Coronary Artery Disease. 2011. NICE. Management of stable angina. 2011.

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2012;157(7):512–8.

58

Глава 3. Фибрилляция предсердий

3.1. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией и встречается у 2% населения (AFNET/EHRA, 2007). Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста, а до 25 лет встречается очень редко. ФП ассоциируется с повышением риска смерти, сердечной недостаточности, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2–3 раза, что связывают в постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.

3.2. Классификация

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC, 2010) выделяют следующие формы ФП:

пароксизмальная,

персистирующая,

длительно персистирующая,

постоянная.

Фибрилляция предсердий впервые диагностированная

пароксизмальная

персистирующая

длительно персистирующая

постоянная

Рис. 3.1. Классификация ФП (ESC, 2010).

При первой регистрации аритмию обозначают как впервые диагностированную. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным вос-

59

становлением синусового ритма обычно в период до 48 ч, реже до 7 дней. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.

Европейскими кардиологами принята длительная (longstanding) персистирующая ФП, сохраняющаяся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз определяется по наиболее частому проявлению.

Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая класси-

фикация EHRA (European Heart Rhythm Association): I класс – нет симптомов,

II класс – легкие симптомы, повседневная активность не ограничена, III класс – выраженные симптомы, повседневная активность ограничена,

IV класс – инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна.

3.3. Догоспитальный этап

Формулировка диагноза. При первой встрече с пациентом часто информации о заболевании бывает недостаточно, поэтому диагноз может быть сформулирован лаконичнее, например:

Впервые диагностированная фибрилляция предсердий.

Персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность

III ФК.

ИБС: ОКС с подъемом ST, фибрилляция предсердий.

Практикующие врачи для ускорения оформления диагноза иногда используют аббревиатуру «ФП».

Тактика лечения. При ФП возможны два основных подхода: сохранение аритмии с контролем ЧСС и восстановление синусового ритма с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии (ЭИТ), рис. 3.2.

Если на догоспитальном этапе отсутствуют благоприятные условия для лечения или повышен риск осложнений при кардиоверсии, предпочтительнее оставить аритмию с контролем ЧСС, а кардиоверсию провести в стационаре (рис. 3.3). Достаточно часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 ч.

60