6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов (1)

нейшая кардиологическая проблема выпадает из поля зрения органов здравоохранения. Безусловно, такое положение нельзя считать правильным; требуются пересмотр и согласование, закрепленное в нормативном документе.

При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ТЭЛА, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 4.4).

Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с гепарином. Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (см. табл. 4.5).

Таблица 4.5 Алгоритм подбора дозы варфарина (АФР, ВОХ, 2010; ACCP, 2012)

Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0–3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5–2,0) более эффективны, чем плацебо для длительной профилактики рецидивов тромбоэмболии (Ridker P.M., et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом (ACCP, 2012). По– видимому, более высокие дозы варфарина эффективнее низких (Kearon C., et al., 2003).

101

Пациенты вместо варфарина могут принимать новые оральные антикоагулянты, не требующие контроля коагулограммы, – дабигатран в дозе 150 мг 2 раза (RE–COVER) или ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз

(EINSTEIN).

4.6. Амбулаторное лечение

Диагностика:

Оценка геморрагических проявлений.

Контроль МНО.

Лечение:

Варфарин.

Дабигатран, ривароксабан.

Контроль факторов риска ТЭЛА.

Вторичная профилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения варфарином (ESC, 2008):

3 мес. при преходящей причине тромбоэмболии;

≥3 мес. при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии;

постоянно при рецидивах идиопатической тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.

Таблица 4.6 Тактика ведения пациентов при неоптимальном МНО (ACCP, 2012)

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0–3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например, раз в 3 мес. (ACCP, 2012). Удобно пользоваться портативными устройствами («Coag-

102

uCheck») для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 4.6).

Вместо варфарина возможен прием новых оральных антикоагулянтов, не требующих контроля МНО. Однако надо иметь ввиду, что эти препараты изучены недостаточно. Например, прием дабигатрана может повысить риск острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином,

эноксапарином или плацебо (Uchino K., Hernandez A.V., 2012).

Вслучае идиопатической ТЭЛА и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование аспирина, который снизил на 45% риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.

У пациентов с раком для профилактики ТЭЛА предпочтительнее длительное (более 3–6 мес.) лечение НМГ.

Вслучае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его ко–фактора, протеина S, повышается риск некроза тканей после назначения варфарина. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы.

Лечение вторичной артериальной гипертензии: диуретики осторожно, опасны периферические вазодилататоры, особенно венозные (нитраты).

Показания к имплантации кава–фильтра (АФР/ВОХ, 2010; AHA, 2011):

острая ТЭЛА и противопоказания к антикоагулянтам или активное/завершившееся кровотечение;

рецидивы ТЭЛА, несмотря на терапевтическую антикоагуляцию;

рецидивы ТЭЛА и длительные противопоказания к антикоагулянтам;

при временных противопоказаниях к антикоагулянтам показаны съемные фильтры, а при долгосрочных противопоказаниях – постоянные фильтры.

По данным 8–летнего исследования PREPIC у пациентов с постоянным венозным фильтром на фоне приема антикоагулянтов на 63% снизился риск ТЭЛА, но возросла на 52% частота тромбоза глубоких вен, а летальность не изменилась.

Первичная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика ТГВ и последующих венозных эмболий.

Для профилактики ТГВ применяются следующие мероприятия:

ранняя активизация;

гидратация;

гепарин нефракционированный или низкомолекулярный;

фондапаринукс;

компрессионный трикотаж;

перемежающаяся пневматическая компрессия;

венозная помпа для стоп.

103

Выбор методов профилактики зависит от группы риска и характера заболевания (табл. 4.7, 4.8). Для профилактики тромбоэмболий эффективность НФГ (5000 ед 2 раза п/к) и НМГ не различается (PROTECT, 2011; Rothberg M.B., et al., 2012).

Пациенты после операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раз в день (ADVANCE– 2, ADVANCE–3) или ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз (RECORD1).

Таблица 4.7 Риск ТГВ и венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов

без профилактики (ACCP, 2008)

Таблица 4.8 Профилактика венозных тромбоэмболий (ACCP, 2012)

Примечание. ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия.

104

Глава 5. Внезапная сердечная смерть

5.1. Определение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение одного часа после острого изменения сердечно–сосудистого статуса. Предшествующее заболевание сердца может быть неизвестно, но неожиданные время и способ наступления смерти (Myerburg R.J., Castellanos A., 2007).

5.2. Эпидемиология

Остановка сердца в 2/3 случаев наблюдается во внебольничных условиях, обычно в дневное время и чаще в присутствии свидетелей. Почти 90% внезапных смертей имеют сердечную природу и обозначаются как «внезапная сердечная смерть».

Рис. 5.1. Эпидемиология внезапной смерти (Myerburg R.J., et al., 1998)

Около 50% смертельных исходов ИБС происходят в форме ВСС (Gillum R.F., 1990). Несмотря на высокую частоту ВСС среди пациентов высокого риска (перенесенный инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, желудочковая тахикардия (ЖТ)), основная часть внезапных смер-

106

тей встречается среди общей популяции без значимых факторов риска

(рис. 5.1).

В муниципальных стационарах Иркутска умирает от ИБС лишь 23% пациентов, соответственно у подавляющей части людей смерть происходит вне лечебных учреждений.

5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний

При всем многообразии клинической ситуации, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, неотложные кардиологические состояния можно разделить на четыре группы:

1.Прекращение кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

2.Нарушение кровообращения, опасное для жизни (шок, отек легких, кома, судороги и т.д.).

3.Клинически значимое нарушение кровообращения (ангинозная боль, гипертонический криз, одышка, неврологическая симптоматика).

4.Нет прямой угрозы нарушения кровообращения (головная боль, сердцебиение, перебои, слабость и др.).

5.4.Патофизиология

Основным механизмом ВСС является фибрилляция желудочков (ФЖ), которая составляет более 80% случаев, а оставшаяся часть обусловлена асистолией или электромеханической диссоциацией.

Снижение мозгового кровотока вследствие отсутствия эффективной сердечной деятельности может привести к стойкому повреждению мозга через 4 мин; после 7 мин повреждение обычно становится необратимым.

5.5. Организационные вопросы

Концепция «цепи выживания» предполагает выделение мероприятий, которые необходимо выполнить, чтобы обеспечить максимальную вероятность сохранения жизни больному (AHA, 1992). Слабость любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. Основные звенья «цепи выживания»:

1.Ранняя организация прибытия скорой медицинской помощи (вызов 03).

2.Ранняя сердечно–легочная реанимация (СЛР).

3.Ранняя дефибрилляция с помощью автоматических наружных дефибрилляторов.

4.Раннее начало дополнительных мероприятий по поддержанию жизни – повышение эффективности дефибрилляции, поддержание синусового ритма.

107

Реанимационные мероприятия начинают на месте возникновения клинической смерти, и их нельзя прерывать.

Как можно быстрее (счет идет на секунды!), не прерывая массажа сердца и ИВЛ, необходимо доставить дефибриллятор и провести электрическую дефибрилляцию. Последнюю проводят в случае ФЖ или когда механизм смерти неизвестен.

Обеспечить венозный доступ (обычно достаточно катетеризации крупной периферической вены). Интервалы между инъекциями адреналина не должны превышать 5 мин.

При проведении реанимационных мероприятий не должны присутствовать посторонние люди.

Чем меньше времени прошло после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива. Поэтому важно сохранить надежный венозный доступ, обеспечить постоянное мониторирование ЭКГ и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий.

Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи, а при возможности – специализированную.

Госпитализацию таких пациентов необходимо проводить, обязательно обеспечивая возможность проведения дефибрилляции при транспортировке и сохранения надежного доступа к вене.

СЛР можно прекратить, если:

по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;

наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию;

нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

СЛР можно не начинать:

в терминальной стадии неизлечимого заболевания (зафиксирована документально);

если с момента прекращения кровообращения прошло >30 мин;

при предварительно документированном отказе больного от СЛР.

5.6. Диагностика остановки сердечной деятельности

ФЖ всегда наступает внезапно. Через 15–20 с от ее начала пациент теряет сознание, через 40–50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно становится реже и прекращается.

Для диагностики состояния смерти необходимо наличие только двух признаков:

1.Отсутствие сознания.

2.Отсутствие пульса на сонных артериях.

108

Метод определения пульса на сонных артериях для оценки наличия или отсутствия кровообращения считается недостаточно точным (ERC, 2005). Могут помочь в оценке движения, кашель, дыхательные движения. На это следует тратить не более 10 с.

Остановка сердца без пульса

СЛР

Кислород Монитор/дефибриллятор

Рис. 5.2. Реанимационные мероприятия при остановке сердца (ILCOR, 2010) (ЭМД – электро–механическая диссоциация)

Общая схема реанимационных мероприятий согласно общепринятым международным рекомендациям представлена на рис. 5.2.

5.7. Оформление диагноза и свидетельства о смерти

Формулировка клинического диагноза. Определенные сложности пред-

ставляют ситуации неожиданно развившейся смерти, когда отсутствует информация о состоянии пациента перед катастрофой. В этих случаях возможны инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, реже инсульт, а также ВСС (табл. 5.1).

109

Свидетельство о смерти. По определению Всемирной организации здравоохранения причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение не предусматривает включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких как сердечная или дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, интоксикация и другие подобные симптомы.

Для заполнения пункта 19 «Причины смерти» необходимо из заключительного клинического диагноза выбирать одну первоначальную причину смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах «а–г» части I пункта 19 свидетельства:

а) непосредственная причина; б) промежуточная причина; в) первоначальная причина;

г) внешняя причина при травмах (отравлениях).

Вчасти II пункта 19 свидетельства указываются прочие важные причины смерти. Первоначальной причиной смерти являются:

болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти;

обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Всвидетельство не включаются все содержащиеся в диагнозе состояния. Из множества формулировок, записанных в первичной медицинской документации, отбирается только необходимая информация.

110