6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

перикардитая (рис. XLIX). Обызвествленияя могутя бытья разныхя размеровя ия иногдая значительнаяя частья сердцая илия почтия всея сердцея можетя бытья окруженоя обызвествленнымя перикардом

(панцырное сердце»). Всеяжеянеобходимояпомнить,ячтоявяперикардеямогутябытьяобширныеяобызвествленияябезякакихябыятояния былояпризнаковясдавленияясердца.яДляявыявленияяобызвествленийяперикардаянеобходимояпроизводитьяисследованияявяразличныхяпроекциях.яТомографическоеяисследованиеяможетяспособствоватьявыявлениюяданныхяобызвествлений.

ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Обызвествленныеяочагиявясердцеяиясосудахявстречаютсяя частоянаявскрытиияиявяпоследнееявремяяимясноваяначинаютяуделятьявниманиеярентгенологияияклиницисты.

Обызвествленияясердца,якоторыеяможнояобнаружитьяприя помощия рентгеновскогоя исследования,я могутя располагатьсяя вя клапанахя аорты,я вя митральномя клапане,я далеея вя фиброзномя кольцеялевогоявенозногояияартериальногояустья,явявенечныхяартериях,явяперикарде,явяэндокардеяпредсердия,явяобластиямиокарда,япораженнойяинфарктом,яиявятромбахявнутрияполостейясердца,яаявяредкихяслучаяхявяпервичныхяопухоляхясердца.

Обызвествленныеяочагиявясердцеяобнаруживаютсяялегчея уя худощавых,я чемя уя полныхя лиц.я Исследующийя врачя долженя тщательноя адаптироватья зрениея кя темноте,я оставаясья вя совершенноязатемненномяпомещенииявятечениеяпоякрайнейямере 15— 20 минут.я При исследованиия необходимоя повыситья жесткостья рентгеновскихялучейяияприязадержкеяисследуемымялицомядыханияя ная высотея глубокогоя вдохая тщательноя исследоватья прия узкомяотверстииядиафрагмыятеньясердца,яотыскиваяяболееяплотныея тени,я движущиесяя внутрия силуэтая сердца,я ия тени,я расположенныея поя краямя сердечногоя силуэта.я Этотя методя являетсяя весьмая важнымя дляя дифференцированияя обызвествленныхя очаговя вя сердцеяотяобызвествленийялегкихяиясредостения,янаякоторыхяотмечаетсяяпассивная,япередаваемаяясясердцаяилиясясосудовяпульсацияя ия отя обызвествленийя реберныхя хрящей.я Выявлениея сердечныхя обызвествленийя значительноя облегчаетсяя прия при- менениияэлектронно-оптическогояусилителяярентгеновскогояизо-

811

браженияянаяэкранеяияпутемяизготовленияяскиаграммыяприяпомощиятехникияжесткихяснимков.

Чрезмерноея отложениея известия наблюдаетсяя главнымя образомянаяполулунныхяклапанахяаортыяиямитральномяклапане.я Обызвествлениеяаортальныхяклапановяобнаруживаетсяяприяаортальномя стенозея ревматическогоя происхожденияя вя случаея длительногоя наличияя этогоя клапанногоя порокая ия прия такя называемомякольцеобразномяобызвествленномястенозеяМенкебергаяаортальныхя клапанов,я наблюдающемся,я главнымя образом,я уя пожилыхямужчин,япроисхождениеякоторогоядоясихяпорянеябылоявыяснено.я Обызвествлениея митральногоя клапаная являетсяя важнымя признакомядлительногояревматическогоямитральногояклапанногоя порока.

Рис. 90. Схематическое изображение топографии обызвествлений клапанов выявляемых при рентгенологическом исследовании, а — при просвечивании испытуемого лица, повернутого приблизительно на 20° в правую переднюю косую проекцию, б — при просвечивании испытуемого, повернутого приблизительно на 50° в левую переднюю косую проекцию. А — аорта, М — митральный клапан.

812

Принятоя считать,я чтоя обызвествленияя клапановя сердцая развиваютсяя главнымя образомя ная основаниия хроническогоя ревматическогоявальвулита.яДальнейшимяэтиологическимяфакторомя обызвествленийяявляетсяяизлеченныйяподострыйя бактериальныйя эндокардит.

Внутрисердечныеяобызвествленияяотыскиваютянаярентгеновскомя экранея сначалая прия просвечиваниия вя дорзовентральнойя проекции,я причемя приблизительноя околоя линии,я проходящейявправояотяточкияпересеченияясреднейяиянижнейядугия левогоя краяя сердечнойя тения ия отклоняющейсяя отя горизонтальнойя линиия приблизительноя на 45° вя каудальномя направлении.я Этая линияя приблизительноя отвечаетя границея междуя предсердиямияияжелудочкамияияпоказываетярасположениеямест,я вякоторыхяследуетяотыскиватьяобызвествленияяфиброзныхяколеця венозныхя ия артериальныхя устьевя ия обызвествленияя соответствующихя клапанов.я Важнымя признакомя обызвествленийя клапанногояаппаратаяявляетсяятотяфакт,ячтояприяповоротеябольногоявоя всеяпроекциияонияостаютсяявнутриясердечнойятени.

Обызвествленныея аортальныея клапаныя прия просвечиваниия вя дорзо-вентральнойя проекциия обыкновенноя располагаютсяя поя вышеуказаннойя линиия илия краниальноя отя неея ия несколькоя медиальнее,я чемя обызвествленияя митральногоя клапана,я которыея обычноярасполагаютсяянесколькоянижеяуказаннойялиниияияприблизительнояна 0, 5—2 смявлевояотятенияпозвоночника,яприблизительноя ная границея среднейя ия нижнейя третия сердечнойя тени.я Тенья обызвествленныхя аортальныхя клапановя вя дорзовентральнойя проекциия обыкновенноя проецируетсяя полностьюя илия частичноя ная тенья позвоночникая ия средостения.я Прия исследованииябольнойязанимаетяположениеяприблизительнояв 20° поя направлениюя вя правуюя переднегоя косуюя проекцию.я Затемя отыскиваютя точкуя пересеченияя дугия правогоя желудочка,я ся дугойя легочнойя артериия ия изя даннойя точкия проводятя мнимуюя линиюя поя направлениюя кя позвоночникуя внизя ия назадя подя угломя приблизительно 45° кя вертикали,я опущеннойя изя тойя жея точкия (см.я рис. 90). Обызвествленияя клапановя аортыя проецируютсяя вышея приведеннойя линии,я ая обызвествленияя двустворчатогоя клапана

— нижеяэтойялинии.яОднакоядифференцированиеяобызвествлен-

813

ныхя клапановя аортыя отя обызвествленияя митральногоя клапаная можноялучшеявсегояпроизводитьявялевойяпереднейякосойяпроекциия илия вя такойя проекции,я котораяя превышаетя указаннуюя проекциюяпоянаправлениюявялевуюябоковуюяпроекциюявятакойямере,ячтоятеньялевогояжелудочкаяотходитяотятенияпозвоночника.яВя даннойя проекции обызвествленныйя митральныйя клапаня располагаетсяявязаднейятретиятениясердцаяиякаудальнее,яаяобызвествленныеяклапаныяаортыявясреднейятрети,япричемяобыкновенноя несколькоякраниальнеея(рис. 90).

Обызвествленныея клапаныя даютя насыщенныея нерегулярныея зернистыея тения комкообразнойя структуры,я формая которыхя частичноя можетя напоминатья клапан.я Главнымя признакомя обызвествленияямитральногояклапанаяявляетсяячрезмернояживое,я быстрое,я «скачущее»я движениея воя времяя систолыя ия диастолы.я Приярасположениияобызвествленийяная краюя клапанаядвиженияя бываютяболееяживымияияболееязначительными,ячемяприяотложениияизвестиявяместахяприкрепленияяклапанов.яОбыкновенноянаблюдаетсяя быстроея движениея обызвествленногоя митральногоя клапанаявоявремяясистолыяпоянаправлениюякяверхушкеяияболеея медленноея движениея кя основаниюя сердцая воя времяя диастолы.я Амплитудая колебанийя движенийя воя времяя систолыя ия диастолыя составляет 2—4 см.яДвиженияяобызвествленийяаортальныхяклапановя гораздоя меньше,я чемя движенияя обызвествленногоя митральногояклапана.

Обызвествленияя фиброзногоя кольцая поражаютя обыкновенноя либоя левоея венозноея устье,я либоя левоея артериальноея устье.яОбызвествленияяобыкновеннояобразуютяболееякрупнуюяия насыщеннуюя тенья вя видея буквы J или U илия обратногоя С. Отыскиваютя ихя одинаковымя способом,я какя ия обызвествленияя клапанов.я Движениея обызвествленногоя фиброзногоя кольцая митральногояклапанаянапоминаетядвижениеяобызвествленногоясамогоямитральногояклапана,янояявляетсяяболееяспокойнымяияегояамплитудаяменьше.

Обызвествленияя фиброзногоя кольцая митральногоя клапаная встречаютсяя гораздоя чаще,я чемя обызвествленияя фиброзногоя кольцаяаортальныхяклапановяияихячастояобнаруживаютяслучайнояприяпросвечивании.яУяженщиняониявстречаютсяявядва— трия разаячаще,ячемяуямужчин.яВябольшинствеяслучаевяделоякасаетсяя изолированногояобызвествленияямитральногояфиброзногоякольцая

814

прия неувеличенномя сердце.я Створкия клапаная могутя бытья утолщеннымияиявблизия кольцаядажея несколькоя деформированными,я безя суженияя левогоя венозногоя устьяя ия другихя проявленийя ревматическойя болезния сердца.я Толькоя вя некоторыхя случаяхя былия обнаруженыя такжея ревматическиея измененияя сердца.я Вя большинствея случаевя считают,я чтоя обызвествлениея фиброзногоя митральногоя кольцая бываетя атеросклеротическогоя происхождения.я Оноя встречаетсяя главнымя образомя уя пожилыхя лиця частоя ся явнымияпризнакамияатеросклероза.яПриягистологическомяисследованиия нея обнаруживаетсяя признаковя прогрессированияя измененийяобызвествленногояфиброзногоякольца.яОднакояданныеяобызвествленияя нея лишеныя полностьюя клиническогоя значения,я такя как — вя случаея ихя расположенияя вблизия проводящейя системыя сердца — ония могутя вызыватья атриовентрикулярнуюя блокадуя сердцаяиянарушениеявнутрижелудочковойяпроводимости.яОднакоя изя некоторыхя исследованийя вытекает,я чтоя частья митральногоя кольца,я располагающегосяя вя межжелудочковойя перегородке,я обызвествлению подвергаетсяя наименеея часто.я Атриовентрикулярнаяя блокадая сердцая угрожаетя вя томя случае,я еслия обызвествленияяраспространяютсяявяперегородку.яОднакоявполнея возможно,я чтоя вя данномя случаея обызвествленияя нея являютсяя прямойяпричинойяатриовентрикулярнойяблокадыясердца.

Уялицясяобызвествлениемямитральногоякольцаячастоявыслушиваетсяя громкийя систолическийя шумя вдолья левогоя краяя грудиныя илия такжея уя верхушкия сердца.я Возникновениея шумая нельзяя объяснитья недостаточностьюя двустворчатогоя клапана.я Обызвествленияянередкояобнаруживаютсяяслучайнояприярентгеновскомяисследовании.

Обызвествленияя фиброзногоя аортальногоя кольцая бываютя меньшея ия болеея регулярными,я чемя обызвествленияя аортальныхя клапанов.яКлиническияонияимеютябольшееязначение,ячемяобызвествленияя фиброзногоя митральногоя кольца,я такя какя толькоя вя редкихяслучаяхяониявстречаютсяяизолированно,ят.яе.ябезяобызвествленийяаортальныхяклапановяиябезясуженияялевогояартериальногояустья.

Обызвествленияя вя сердечнойя мышцея встречаютсяя главнымяобразомявянекротическихяучасткахямиокарда,явозникающихя прия далекоя зашедшемя атеросклерозея венечныхя артерий.я Соединенияяизвестияотлагаютсяявяпатологическихяочагахястенкиясерд-

815

цая илия вя прилежащихя тромботическихя массах.я Относительноя частояобызвествлениеярасполагаетсяятакжеявяхроническойяаневризмея сердца,я образовавшейсяя послея инфарктая миокарда,я чащея всегоя вя левомя желудочкея вблизия верхушкия сердца.я Отложениея кальциевыхясолейяпроисходитялибоявястенкуяаневризмы,ялибоявя пристеночныеятромбы.

Обызвествлениюя могутя подвергатьсяя такжея свободныея тромбы,яобыкновеннояшарообразнойяформы,явозникающиеявяполостия сердцая главнымя образомя вя левомя предсердиия прия митральномя стенозе.я Движенияя тения обызвествленногоя тромбая прия сердечнойядеятельностияявляютсяявесьмаянезначительными.

Обызвествленияя вя перикардея возникаютя главнымя образом вя результатея воспалительныхя пораженийя перикарда.я Прия рентгеновскомя исследованиия ония имеютя видя полосообразныхя теней,я которыея вя крайнихя случаяхя могутя образовыватья полноея кольцоя илия скорлупуя вокругя тения сердцая (панцирноея сердце)я илияжеявявидеянерегулярныхяучастковяразнойяформыяияразмеров

(pericarditis calcarea). Обызвествленияя перикардая характеризуютсяя тем,я чтоя ония всегдая проецируютсяя ная крайя сердечнойя тенияприяповоротеяисследуемогоялицаявякосуюяилиябоковуюяпроекцию.я Чащея всегоя ония располагаютсяя ная диафрагмальнойя поверхностияперикардаяилияспередиявяобластияправогояжелудочка.я Ихядвиженияягораздояменьше,ячемявнутрисердечныхяобызвествлений.

Обызвествленияя венечныхя артерийя можноя обнаружитья либоя ная скиаскопическомя экране,я либоя ная снимке.я Ония видныя сразуяжеяуякрая сердечнойятени,ячащеявсегоявяместахяпоянисходящейяветвиялевойявенечнойяартерии,яуякраяялевогояжелудочкая прия небольшомя поворотея исследуемогоя лицая поя направлениюя вя правуюяпереднююякосуюяпроекцию,яилияспередиянаяправомяжелудочкея вя левойя переднейя косойя проекции.я Обызвествленияя представляютсяя вя видея короткихя прерывистыхя линейныхя теней,я чащеявсегоясядвойнымяконтуром.яПрияортогональномяизображениияонияимеютявидямаленькихяколец.яИногдаявялевойяпереднейя косойя проекциия удаетсяя обнаружить ramus circumflexus левойя венечнойяартерииявявидеянебольшойянасыщеннойякругообразнойя тениянепосредственнояподялегочнойяартерией.

816

Обызвествленияя венечныхя артерийя легкоя дифференцируютсяя отя обызвествленийя митральногоя ия аортальногоя колец,я митральногоя клапаная ия клапановя аортыя своимя поверхностнымя расположением,я отличающейсяя структуройя ия малойя подвижностью.я Дифференцированиея отя обызвествленийя перикарда,я располагающихсяя вдолья венечнойя борозды,я можетя оказатьсяя затруднительным.

Необходимоя подчеркнуть,я чтоя рентгеновскиея данныея соя стороныя венечныхя артерийя сильноя расходятсяя ся клиническойя картиной.я Обызвествлениея венечныхя артерийя частоя нея обнаруживаетсяядажеяприявесьмаявыраженномяклиническиякоронарномя склерозе,я ая вя другихя случаях,я наоборот,я обызвествлениея венечныхясосудовяобнаруживаетсяянаярентгенеяслучайнояуялиц,яуякоторыхя нетяникакихяклиническихяпроявленийякоронарнойяболезниясердца.яВя общемяможноясказать,ячтояобызвествленияявенечныхя артерийя скореея связаныя ся возрастом,я чемя ся клиническимия проявлениямиякоронарногоясклероза.

Аортая являетсяя местом, гдея весьмая частоя происходитя чрезмерноея отложениея кальциевыхя солей.я Видимыея обызвествленияяаортыябываютяразнойявеличиныяиявякрайнихяслучаяхямогутя даватья изображениея всейя груднойя аорты.я Чащея всегоя ония обнаруживаютсяя вя дугея аортыя вя дорзо-вентральнойя проекции вя видея серпообразныхя тенейя ная левомя краюя полукруглойя дугия аорты.яРазмерыяобызвествленияястенкияаортыяхорошояопределяютсяявякосыхяпроекциях,яособенноявоявторойякосойяпроекции.

Обызвествлениеястенкияаортыявяобластияаортальнойядугия ия нисходящейя аорты,я какя правило,я являетсяя признакомя атеросклерозая(см.ярис. L). Болееяобширныеялинейныеяобызвествленияя расширеннойявосходящейяаортыясвидетельствуютяоясифилитическомязаболеваниияаортыя(рис. LI).

Прия крупныхя аневризмахя аортыя могутя обнаруживатьсяя линейныея обызвествления,я иногдая дажея вя несколькоя слоев,я вя стенкея аорты.я Лучшея всегоя ония видныя ная снимках,я изготовленныхя ся применениемя отсеивающейя решеткия Буккия ся преувеличеннойяэкспозицией.яТакиеяобызвествленияяявляютсяяважнымя дифференциально-диагностическимя признакомя аневризмы,я отличающейяееяотяопухолиясредостения.яОписаныяредкиеяслучаия

817

обширныхя обызвествленийя прия заживлениия расслаивающейя аневризмыяаортыявяместахяразрываястенкияаорты.

Обызвествленияя брюшнойя аортыя встречаютсяя весьмая частоя ия вя относительноя раннейя стадиия заболевания.я Согласноя литературнымяданнымяониявстречаютсяяпочтияуяоднойячетвертия лицявявозрастеясвыше 50 лет.яЛучшеявсегояониявидныянаяснимке,я изготовленномя вя боковойя проекции.я Относительноя частоя обнаруживаетсяязначительнояобызвествленныйяконецяаортыяияразветвленияя подвздошныхя артерийя вя видея обратнойя формыя буквы V.

Обызвествленияя стенкия легочнойя артериия ия еея ветвей,я обнаруживаемыея ная рентгене,я встречаютсяя гораздоя реже,я чемя обызвествленияястенкияаорты.яВядорзовентральнойяпроекциияония иногдая даютя серпообразнуюя тенья ная среднейя дугея левогоя краяя сердечногоя контура.я Ония могутя четкоя обнаруживатьсяя такжея вя правойяпереднейякосойяпроекции.

Вяредкихяслучаяхяобызвествлениеянаблюдаетсяявястенкея незаращенногояартериальногояпротока.

Чащеявсегоянаярентгенограммеяобнаруживаютсяяобызвествленияя периферическихя артерий,я вя особенностия артерийя конечностейяиятаза.яНаиболееячастоянаблюдаютсяяобширныеяобызвествленияя разныхя размеровя вя артериальнойя стенкея прия атеросклерозе,я которыйя сопровождаетсяя отложениемя кальциевыхя солейя вя пораженнуюя патологическимия изменениямия внутреннююя оболочкуяартерий.яОсобеннояобширнымиябываютяобызвествленияя артерийя конечностейя ия тазая прия медиокальцинозея Монкеберга (Monckeberg) ся отложениемя кальциевыхя солейя вя среднююя оболочкуя артерийя (см.я рис. LII). Обызвествленияя могутя ограничиватьсяя определеннымия участкамия артерийя илия жея являютсяя диффузнымия ия поражаютя почтия равномерноя сосудя ная всемя егоя протяжении.я Картиная обызвествленныхя артерийя бываетя разной.я Иногдая наблюдаютсяя насыщенныея тения вя видея извилистыхя полосясядвойным контуром.яОниямогутябытьяравномерноянасыщеннымия соя слегкая волнистымя краемя и'я едвая заметнойя поперечнойя полосатостьюя илия жея прерывистымия тонкозернистымия ия дажея грубозернистымиявявидеяцепочки,ячетокяилиякружков.яОниячастоя обнаруживаютсяяуяпожилыхялиц,яноянередкояихяможнояобнаружитьятакжеяуяотносительноямолодыхялиц.

818

Вя артерияхя нижнихя конечностейя обызвествленияя встречаютсяя гораздоя чаще,я чемя ная другихя периферическихя сосудах.я Иногдая наблюдаетсяяобызвествлениеятолькоявяглубокихяартериях,я например,я межкостных,я лучевых,я большеберцовых.я Уя мужчиня видимыея обызвествленияя периферическихя артерийя встречаютсяя чащея ия бываютя обширнее,я чемя уя женщин.я Ся возрастомя увеличиваютсяя размерыя обызвествлений.я Уя диабетиковя ония появляютсяяна 10—15 летяраньше,ячемявяконтрольныхяслучаяхябез диабета.я Ония наблюдаютсяя такжея уя детей,я страдающихя диабетом.яМногоеязависитяотяпродолжительностиядиабета.яЕслиябольнойя страдаетя диабетомя свыше 20 лет,я тоя обызвествлениея периферическихя артерийя обнаруживаетсяя уя болеея чем 90% исследуемыхябольных.

Обширноея обызвествлениея артериальныхя стенокя обнаруживаетсяя такжея прия некоторыхя патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя нарушениемя метаболизмая кальция,я как,я например,я прия гиперпаратиреоидизме,я передозировкея облученногоя виостерола,яприяизвестковыхяметастазах,япри calcinosis universalis ияпри osteogenesis imperfecfca.

Междуя рентгеновскимия даннымия прия обызвествлениия периферическихяартерийяияклиническойякартинойянеяотмечаетсяя корреляции.яСяоднойястороны,яприярентгеновскомяисследованиия можноя обнаружитья весьмая отчетливыея ия обширныея обызвествленияятакжеяуялиц,яуякоторыхянеяимеетсяяниясубъективных,яния объективныхя признаковя нарушенияя функциия вя областия кровоснабженияяпораженныхяартерий.яСядругойястороны,яиногдаядажея прия явнойя клиническойя картинея перемежающейсяя хромотыя нея обнаруживаетсяяобызвествленияясосудовя наяпораженнойя конечности.яСравнениеярентгеновскихяданныхяся результатамияосциллометрическогоя исследованияя показывает,я чтоя поражениея артериия распространяетсяя обыкновенноя выше,я чемя показываетя осциллометрия.я Дляя определенияя функциональногоя состоянияя пораженныхя тканейя рентгеновскиея данныея имеютя существенноя меньшеея значение,я чемя результатыя другихя новейшихя методовя исследованияяпериферическогоякровообращения.

Обызвествленияя веня наблюдаютсяя прия рентгеновскомя исследованиия менее часто,я чемя обызвествленияя артерий.я Ония встречаютсяя главнымя образомя вя стенкея расширенныхя веня нижнихя конечностей.я Вя варикозноя расширенныхя венахя голени,я су-

819

ществующихя ужея продолжительноея время,я далеея вя венозныхя сплетенияхя таза,я вя селезенкея ия ангиомахя иногдая ная снимкея обнаруживаютсяя тения круглойя илия овальнойя формы,я либоя гомогенные,ялибояслоистые,яразмеромясяпросяноеязернышкояилиядажеясягорошину,яаяиногдаядажеябольше.яОнияпредставляютясобойя обызвествленныеятромбыяияназываютсяяфлеболитами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РЕТРОКАРДИАЛЬНЫХ ТЕНЕЙ

Некоторыея заболеванияя пищевода,я желудка,я легких,я плеврыя ия позвоночникая образуютя зая сердцемя тени,я которыея нея выходятязаякрайясилуэтаясердцаявядорзо-вентральнойяпроекции,я ноя которыея можноя распознатья поя изменениямя насыщенияя тения сердца,яобусловленнымяихяналичием.яЭтиятениязаясердцемямогутя вызыватьяявноеяудвоениеяконтураясердечнойятени.

Изячислаязаболеванийяжелудка,яобразующихязаясердцемя тени,я необходимоя указатья ная диафрагмальнуюя грыжуя желудкая значительныхя размеров,я котораяя вызывает явноея удвоениея тения сердцая ия можетя производитья впечатление,я чтоя сердцея видноя вя перикарде.яПрияпросвечиванииягруднойяклеткиявябоковойяпроекцииявя большинствеяслучаевяможнояустановить,я чтоятенья располагаетсяя зая сердцемя ия исследованиея послея введенияя бариевой взвесиярешаетяэтотявопрос.

Мегаэзофагуся равнымя образомя вызываетя расширениея ия удвоениеяправогояконтураясердцаяиязаполнениеяправогоякардиодиафрагмальногояугла.яПравыйякрайятениябываетяслегкаявыпуклымяиявызываетярасширениеяправойяполовиныятениясредостения,я чтояявляетсяяпризнакомябольшогоязначения,ятакякакяаневризмыя аорты,я извилистаяя аортая ия диафрагмальнаяя грыжая вызываютя расширениеясредостенияяглавнымяобразомявялевуюясторону.яРешениеявопросаяможетяпринестиятакжеяисследованиеяприяпомощия введенияябариевойявзвеси.яБольшойядивертикуляпищеводаятакжея образуетятеньязаясердцем.

Ателектазянижнейядолия легкогояобразуетяприяпросвечиванииятреугольнуюятеньязаясердцем,язаполняющуюякардиодиаф-

820