6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

устьяя ия увеличеннымия отделамия левогоя сердца,я вя особенностия левогояжелудочка.

Диастолическийяшумяуяверхушки,яимитирующийяорганическийямитральныйястеноз,явозникаетяприяследующихяпатологическихя состояниях:я а)я недостаточностия полулунныхя клапановя аортыя (симптомя илия шумя Флинта);я б)я остромя ия подостромя ревматическомямиокардите;яв)ясостояниях,ясопровождающихсяярасширением левогоя желудочкая ия повышениемя кровотокая вя легочномя кровообращении,я ая темя самымя ия черезя митральноея устье,я какя например,я прия незаращениия артериальногоя протока,я прия крупныхядефектахямежжелудочковойяперегородки,ягипертиреозея иятяжелойяанемии;яг)явявысокихястадияхянедостаточностиялевогоя сердцая соя значительнымя расширениемя левогоя желудочкая илия дажеялевогояпредсердия,я какя например,яприя чистойянедостаточностия двустворчатогоя клапаная соя значительнойя регургитациейя крови,я прия гипертоническойя болезния сердцая ия прия коронарнойя болезниясердца.

Вясвоеявремяябольшоеявниманиеяуделялосьявялитературея пресистолическомуя шумуя уя верхушкия прия органическойя недостаточностияклапановяаортыясоязначительнымярасширениемялевогоя желудочкая ия безя анатомическихя измененийя митральногоя устья,якакяэтояподтверждалияданныеявскрытийяумерших.яНаятакойяфункциональныйяшумянадядвустворчатымяклапаномяобратиля вниманиеяФлинтя(Auslin Flint) (1862). Этояявлениеябылояотнесеноякясимптоматологииянедостаточностияклапановяаортыяподяна-

званием с и м п т о м и л и ш у м Ф л и н т а.

Делоя касаетсяя относительноя редкогоя аускультативногоя феномена,явстречающегосяяещеячащеявсегояприянедостаточностия клапановя аортыя сифилитическогоя происхожденияя соя значительнымя увеличениемя ия недостаточностьюя левогоя желудочка.я Вя пользуяданнойяэтиологииямоглоябыясвидетельствоватьятояобстоятельство,я чтоя вя настоящеея времяя указанныйя феноменя ужея нея встречается.

Приобретенныйя намия опытя показал,я чтоя шумя Флинтая вя большинствея случаевя представляетя собойя плохоя выслушивающийсяяаускультативныйяфеноменяиячтобыяегояуловить,якакяправило,ятребуютсяянавыкяиясосредоточенноеявнимание.яОнясущественноя отличаетсяя отя диастолическогоя аортальногоя шумая какя ся

601

точкия зренияяакустики,ятакяиявясмыслеяегояотношенияякяфазамя сердечногоя цикла.я Шумя Флинтая бываетя глухимя ия едвая уловимым,я обыкновенноя довольноя короткимя ия появляетсяя кя концуя диастолическойя паузы,я непосредственноя передя первымя тоном,я которыйяегоязаканчивает.яВялитературеяуказывают,ячтояшумяможетя бытья нарастающим.я Согласноя нашемуя опыту,я громкоея акустическоеянарастаниеяшума,ястольяхарактерноеядляянарастающегоя шумая прия органическомя митральномя стенозе — посколькуя сохраненя синусовыйя ритмя сердечнойя деятельности — обычноя отсутствует.яЭтояможнояобъяснитьятем,ячтояшумяФлинтаянеязаканчиваетсяягромким,я резкимяияотрывистымяпервымятоном,я какя пресистолическийяшумяприяорганическомястенозе;явябольшинствея случаевя систолическийя тоня бываетя приглушенным.я Шумя Флинтаяпоябольшейячастиянеясопровождаетсяякошачьимямурлыканьемяуяверхушкияиятолькояиногдаяможетяпрощупыватьсяяслабоеядрожание.яФизическиеяданные,явыслушиваемыеяуяверхушки,я неястановятсяяболееяотчетливыми,яеслиябольнойязанимаетяположениея ная левомя боку,я какя этоя наблюдаетсяя прия органическомя стенозе.я Кромея того,я шумя Флинтая являетсяя далекоя нея постояннымяфеноменом,явячемялегкояубедитьсяяприяежедневномянаблюдениияяаябольным.яПрияпоявленииямерцанияяпредсердийяданныйя шумяисчезает.

Правильнойя диагностическойя оценкея физическихя данных,я выслушиваемыхя уя верхушки,я уя больныхя ся недостаточностьюя клапановя аорты,я доя известнойя степения можетя способствоватья исследованиея периферическихя сосудов.я Вя общемя можноя сказать,я чтоя функциональныйя митральныйя стеноз,я проявлениемя которогояявляетсяяшумяФлинта,ясамяпоясебеянеяискажаетяклиническихяпериферическихяпроявленийянедостаточностияаортальныхя клапанов,явятоявремяякакяприясочетанииянедостаточностияаортыя ся органическимя митральнымя стенозомя вя большинствея случаевя периферическиеяпризнакиябываютявятойяилияинойямереяослабленыя илия жея вообщея нея выражены.я Относительныйя митральныйя стенозянеяоказываетявлиянияянаяизмененияядавленияякровияприя аортальнойя недостаточности,я которыея прия типичнойя чистойя недостаточностияклапановяаортыяхарактеризуютсяябольшойяамплитудойядавления,яглавнымяобразомяввидуязначительногояпониженияя диастолическогоя давления.я Вя противоположностья этому,я митральныйяорганическийястенозявлияетяпаявеличиныядавленияя

602

ия меняетя ихя вя томя отношении,я чтоя систолическоея давлениея понижается,я ая диастолическоея давлениея повышается.я Такимя образомяприяодновременномяналичииянедостаточностияклапановяаортыя ия органическогоя митральногоя стенозая давлениея частоя болеея илияменееяприближаетсяякянорме.яПриядифференциальнойядиагностике,яследовательно,яабнормальноябольшаяяамплитудаядавленияясвидетельствуетявяпользуяшумаяФлинта.

ОямеханизмеявозникновенияяшумаяФлинтаябылоявысказаноянесколькоягипотез.яНаиболееяправдоподобнымяобъяснениемя возникновенияя данногоя шумаяявляетсяягипотеза,ясогласноякоторойяшумявозникаетявярезультатеяодногоятолькоявнезапногоярасширенияя руслая кровотока;я кровья протекаетя черезя митральноея устьея нормальнойя шириныя вя значительноя увеличенныйя левыйя желудочек.я Такаяя теорияя генезая шумая Флинта,я вя смыслея предполагаемогояналичияяотносительногоястенозаямитральногояустья,я касаетсяятакжеядиастолическогояшумаяуяверхушки,япоявляющегосяя прия отсутствиия органическихя измененийя митральногоя клапаная ия сопровождающегоя вя некоторыхя случаяхя расширениея левогояжелудочкаятакжеяприядругихяпатологическихясостояниях,яая неятолькояприянедостаточностияаорты.яКлиническийяопыт,яоднако,я свидетельствуетя оя том,я чтоя прия прогрессирующемя расширениия левогоя желудочка,я какя правило,я возникаетя относительнаяя недостаточностья двустворчатогоя клапана.я Нерешеннымя остаетсяя вопрос,япочемуявянекоторыхяслучаяхяпоявляютсяяпризнакияотносительногоя митральногоя стеноза,я вместоя признаковя относительнойя митральнойя недостаточности.я Иногда,я впрочем,я уя одногоя ия тогояжеябольногояпоочереднояобнаруживаетсяяпресистолическийя шумяуяверхушкияиясистолическийяшум,яаявядругихяслучаяхяпресистолическийяшумяранояилияпозднояисчезаетяиявместоянегояпоявляетсяястойкийясистолическийяшум.

Наяфонокардиограммеядиастолическийяшумяприяорганическомямитральномястенозеяобыкновенноярегистрируетсяявявидея нерегулярныхя колебанийя низкойя амплитудыя ия низкойя частоты.я Иногдаядляяполученияяхорошейяграфическойязаписияшумаярегистрациюя приходитсяя производитья вя областия верхушкия сердцая илия вя смежныхя областях уя больного,я лежащегоя ная левомя бокуя илия же,я смотряя поя надобности,я непосредственноя послея какихнибудья физическихя движений.я Шумя нея примыкаетя непосредственноя коя второмуя тону.я Начинаетсяя оня приблизительноя через

603

0,08—0,19 секундыя послея началая второгоя тоная (вя большинствея случаев 0,10—0,14 секунды);я началоя шумая всегдая отделеноя отя концая второгоя тоная паузойя различнойя продолжительности,я составляющейячащеявсего 0,06 доя0,08 секунды.яВяэтомяинтервалея времениячастоявозникаетядополнительныйятон,яиздаваемыйявибрирующимяпатологическияизмененнымямитральнымяклапаном.яКя этомуя тонуя обычноя примыкаютя колебанияя диастолическогоя шумая (рис. 35). Вариациия дыханияя нея оказываютя значительногоя влиянияянаяпродолжительностьяинтервала,яотделяющегоядиастолическийяшумяотяначалаявторогоятона.

Рис. 35а. Фонокардиограмма 35-летной женщины, страдающей митральным пороком. На записи отмечается усиленный первый тон (обозначено стрелкой), короткий систолический шум, раздвоение второго тона (обозначено стрелкой), дополнительный митральный тон (обозначено стрелкой) и диастолический шум, распространяющийся в пресистолу и заканчивающийся усиленным первым тоном.

604

Рис. 35б. Фонокардиограмма, флебограмма яремной вены и электрокардиограмма больного с митральным клапанным пороком. Пресистолический шум, зарегистрированный на фонокардиограмме (обозначен стрелкой), удален от первого тона следующего сердечного цикла вследствие удлинения атриовентрикулярного проведения, отмечающегося на электрокардиограмме.

605

Рис. 36. Фонокардиограмма 22-летней женщины, страдающей митральным пороком и мерцанием предсердий. На записи отмечается усиленный первый тон; систолический шум заполняющий весь период систолы, второй тон, дополнительный митральный тон (обозначено стрелкой), мезодиастолический шум, в то время как в пресистоле шума не отмечается.

Графическаяя конфигурацияя диастолическогоя шумая можетя бытья разной.я Вя наиболеея типичныхя случаяхя вначале — вя периодя быстрогоя наполненияя желудочков — колебанияя бываютя больше,яаязатемямогутяпостепеннояуменьшаться,япоямереянаполненияяжелудочков.яПрияпродолжительнойядиастолическойяпаузоя колебанияямогутяисчезнутьяещеядояокончанияяэтойяпаузы.яЧастоя вя периодя пресистолыя отмечаютсяя высокиея колебания,я сливающиесяяобычноясяколебаниямияпервогоятона,яамплитудаякоторых,я какяправило,ябывает большой.яВятехяслучаях,якогдаяпроведениея импульсая отя предсердийя кя желудочкамя замедлено,я ная фонокардиограммеямеждуяпресистолическимяшумомяияпервымятономя

606

следующегоя сердечногоя циклая можетя появлятьсяя кратчайшийя перерыв (caesura). Иногдаяамплитудаяколебанийявяпресистоле,явя соответствииясяданнымияаускультации,ядействительнояповышаетсяяиявятакомяслучаеяколебанияяшумаясливаютсяясяколебаниямия первогоя тона.я Часто,я однако,я колебанияя вя пресистолея нея нарастают,янояостаютсяяприблизительнояодинаковымиявятечениеявсегоя пресистолическогоя периода.я Иногдая шумя образуетсяя двумяя группамияколебаний,яизякоторыхяоднаяотноситсяякяпротодиастоле,яаядругая — кяпресистоле;ямеджуяобеимиягруппамияколебанияя либоя отсутствуют,я либоя отмечаютсяя толькоя минимальныея колебания.я Вя некоторыхя случаяхя ная фонокардиограммея регистрируетсяя толькоя рудиментя шума,я начинающийсяя через 0,10— 0,14 секундыя послея второгоя тоная ия продолжающийсяя лишь

0,04—0,06 секунды.

Фонокардиографическиея записия показали,я чтоя прия выслушиваемомя пресистолическомя шумея ная фонокардиограмме,я какяправилояпоявляютсяя такжеяколебанияявяраннихяфазахядиастолы.яЭтияколебания,якакябылоясказаноявыше,яуловитьяслухомя иногдая нея удается.я Ная фонокардиограммея такжея иногдая обнаруживаетсяя диастолическийя шум,я которыйя вследствиея глубокойя тональностия нея воспринимаетсяя слухомя прия аускультации.я Фонокардиографическиея исследованияя далеея показали,я чтоя прия митральномястенозе,ясопровождающемсяямерцаниемяпредсердий,я никогдая нея регистрируетсяя ния подлинныйя пресистолическийя шум,я ния пресистолическоея нарастаниея диастолическогоя шумая (см.я рис. 36). Одновременноя ония способствовалия объяснениюя мнимогояакустическогоявосприятияяпресистолическогояшумаяприя митральномястенозе,ясопровождающемсяямерцаниемяпредсердийя ияабсолютнойятахиаритмиейяжелудочков.яПодобныйяобманяслухая наступаетявоявремяякороткихядиастоляиябываетяобусловленятем,я чтояшумяпрерываетсяявесьмаягромкимяпервымятоном.яНаяфонокардиограммеявидно,ячтоявоявремяякороткойядиастолыяшумяпрерваняпервымятоном,явятоявремяякакяприяболееяпродолжительнойя диастолеямеждуяшумомяияпервымятономяимеетсяячеткаяяпауза.

Иногдая ошибочноя предполагаютя наличиея митральногоя стенозаяуяздоровыхялиц,яуякоторыхявыслушиваетсяязвучныйяилия раздвоенныйя первыйя тон.я Уя такихя лиця ная фонокардиограммея обыкновенноя отмечается,я чтоя колебанияя первогоя тоная кя концу бываютя больше,я чемя вя начале, — Лиан (Lian) называетя такойя

607

феноменянарастающимяпервымятоном (crescendo), — вятоявремяя какявяпресистолическомяпериодеянеяотмечаетсяяникакихяколебаний.я Вя такихя случаяхя прия аускультациия этотя нарастающийя тоня ошибочноярасцениваетсяякакякороткийяпресистолическийяшумяся последующимяпервымятоном.

Фонокардиографическоея исследованиея можетя способствоватья дифференцированиюя функциональногоя илия жея относительногоя митральногоя стенозая отя органическогоя стеноза.я Шумя прияотносительномямитральномястенозеянередкоябываетягромкимя ия регистрируетсяя обыкновенноя ная болеея обширнойя площадия предсердечнойяобласти,я чемяшум,яобусловленныйя органическимя стенозом.я Какя правило,я оня начинаетсяя вя диастолея нея раньше,я чемячерез 0,15 секундыяпослеяначалаявторогоятона.яПочтиявсегдая регистрируетсяяпротодиастолическийягалопныйятон.яПервыйятоня обычноянеязапаздываетяпояотношениюякязубцу Q электрокардиограммыяиядополнительныйямитральныйятоняотсутствует.

Диастолические шумы на основании сердца

Диастолические шумы на основании сердца. Наяосно-

ванииясердцаявстречаютсяяглавнымяобразомядваядиастолическихя шума,я возникающихя вя результатея недостаточностия полулунныхя клапановялибояаорты, — чтоянаблюдаетсяягораздоячаще, — либоя легочнойяартерии.яТрудно,яаяиногдаядажеяневозможно,яотличитья обаяэтияшумаядругяотядругаяпояоднимятолькояданнымяаускультации.я Обая шумая обладаютя приблизительноя одинаковымия акустическимиясвойствамияияэпицентрыяобоихянаходятсяянеподалекуядругяотядруга,яаяиногдаядажеявяодномяиятомяжеяместе.яПрия дифференциальнойя диагностикея необходимоя исходитья изя всейя клиническойякартины.

Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты

608

Диастолический шум при недостаточности полу-

лунных клапанов аорты отличаетсяя отя шумая прия митральномя стенозеянекоторымиясвоимиясвойствами.

Начинаетсяяонявясамомяначалеядиастолы,явяпериодядиастолическогоятона,якоторыйячастоябываетязамещеняилияперекрытя этимяшумом,яоднакоявянекоторыхяслучаяхятонявыслушиваетсяяия тогдая шумя непосредственноя кя немуя примыкает.я Шумя вя большинствеяслучаевябываетяпродолжительным.яОняможетязаполнятья большуюячастьядиастолыяияинтенсивностьяегояможетяпостепенноя понижаться (de-crescendo). Никогдая нея отмечаетсяя пресистолическогоя нарастания,я частоя обнаруживаемогоя прия митральномя стенозе.я Довольноя частоя оня бываетя совершенноя коротким,я особенноявяраннейястадиияразвитияяклапанногояпорока.яШумяхарактеризуетсяявысокойячастотойяколебанийяиятакимяобразомяобычноя бываетя высокойя тональности.я Шумя лучшея всегоя улавливаетсяя прия помощия фонендоскопая ся наконечником,я снабженнымя мембраной,яилиянепосредственнояухом,яплотнояприжатымякягруднойя стенке.яВябольшинствеяслучаевяонябываетянежнымяиячащеявсегоя дующим.яТолькоявяредкихяслучаяхяшумябываетямузыкальным,явя особенностия прия недостаточностия клапановя сифилитического,я травматическогояилияатеросклеротическогояпроисхождения.яМузыкальныйя диастолическийя шум,я возникающийя внезапноя прия травме,яилияжеяприяповышеннойянагрузке,яилиядажеяспонтанноя уябольного,ястрадающегояаортальнымяпороком,яможетябытьяпризнакомя поврежденияя створкия клапана;я вя редкихя случаяхя музыкальныйя шумя возникаетя вя результатея разрывая створкия клапаная прия бактериальномя эндокардите.я Вя такомя случаея шумя можетя статья дистанционнымя ия егоя слышитя дажея самя больной,я причемя шумя можетя сопровождатьсяя пальпируемымя кошачьимя мурлыканьем.

Вятехяслучаях,якогдаяшумябываетягромким,яонявыслуши- ваетсяявоявсейяобластиягрудиныяияраспространяется,яво-первых,я наяучастокямеждуяобластьюяверхушкиясердцаяиягрудиной,ядалее,я кяверхушкеясердцаяиядажеявялевуюяподмышечнуюявпадину,ягде,я однако,я оня явноя слабеет,я ая во-вторых,я в краниальномя направленииявясосудыяшеияиявянадостныеяямки,яхотяяиясяменьшейяинтенсивностью,я чемя систолическийя шумя ная почвея органическогоя стенозаяклапановяаорты.

609

Однако,явяподавляющемябольшинствеяслучаевядиастолическийя шумя прия аортальнойя недостаточностия нея бываетя наиболеея громкимя вя классическойя областия аускультациия аорты,я т.я е.я воя второмя правомя межреберномя пространствея уя груднойя кости.я Чащеявсегояегояэпицентрярасполагаетсяянадясреднейячастьюягрудины,я вя особенностия уя левогоя краяя груднойя костия ная высотея третьегоя илия четвертогоя межреберногоя пространства.я Иногдая оня улавливаетсяя лучшея всегоя надя нижнейя частьюя грудины,я непосредственноя надя мечевиднымя отростком.я Поэтомуя прия подозрениия ная недостаточностья аортыя необходимоя производитья тщательнуюя аускультациюя вдолья левогоя краяя грудиныя ия надя нижнейячастьюягруднойякости,ятакякакянегромкийяшумяможетяограничиватьсяятолькояоднимяместомявышеуказаннойя области.яЕслия аускультациюя ограничитья толькоя классическойя областьюя выслушиванияя аорты,я тоя значительнаяя частья случаевя недостаточностияаортыяостанетсяянераспознанной.яРаннееяраспознаниеянедостаточностия клапановя аортыя частоя связаноя ся затруднениями,я такя какя выявлениея шума,я посколькуя оня нея являетсяя громким,я требуетявесьмаясосредоточенногоявниманияяиядостаточногояопытаявяаускультации. Вяотличиеяотябольшинстваяостальныхяшумовя оня производитя впечатлениея отдаленностия отя ухая исследующегоя врача,явпечатлениеяшума,якакябудтоявыходящегоя изяглубины,яия прия аускультациия необходимоя сосредоточитья вниманиея вя этомя направлении.яДляяаортальногояшума,яобусловленногоярегургитациейя крови,я являетсяя характерным,я чтоя какя толькоя однаждыя удастсяяуловитьяданныйяшум,ятояприядальнейшейяаускультациия онякажетсяягораздояболееяотчетливым,ячемявначале,япричемянередкояудивляет,янасколькояоняпродолжителеняиякакясвоеобразеня поясвоемуязвучанию.яШумянеобходимояотыскиватьявяразныхяположенияхя исследуемогоя лица.я Обыкновенноя указывают,я чтоя лучшеявсегояможнояобнаружитьяшумяуябольного,янаходящегосяя вя положениия стоя,я ся наклономя туловищая впередя ия руками,я скрещеннымия надя головой,я при задержкея дыханияя ная высотея выдоха.я Согласноя нашемуя личномуя опыту,я шумя нередкоя лучшея всегояулавливаетсяявялежачемяположенииябольногояприямедленномяспокойномядыхании.

610