6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

(ОЭКТ) или стресс-ЭхоКГ. Более низкая чувствительность нагрузочной ЭКГ-пробы и невозможность определения распространенности заболевания ограничивают диапазон ее применения для оценки состояния больных как до, так и после ЧКВ. При отсутствии у пациентов симптомов ишемии и специальных показаний рутинное проведение нагрузочных тестов или радионуклидной визуализации миокарда после ЧКВ не назначают [8, 9]. У пациентов, которым было проведено ЧКВ, возможности повторных нагрузочных ЭКГ-проб в выявлении рестеноза часто переоценивают. Для выявления стеноза, а не предсказания вероятности его возникновения целесообразно проводить нагрузочное тестирование в более поздние сроки (спустя 3-6 мес после ЧКВ) [10].

Поскольку ишемия миокарда (как сопровождающаяся стенокардией, так и бессимптомная) ухудшает прогноз, некоторые специалисты выступают за рутинное нагрузочное тестирование больных ИБС. Однако в настоящее время в практических руководствах и рекомендациях по нагрузочному тестированию [1113, 24, 25] предпочтение отдают селективной оценке пациентов, относящихся к группе высокого риска (например, со сниженной функцией ЛЖ; многососудистым поражением КА; поражением проксимального отдела передней нисходящей артерии - ПНА; подозрением на поражение основного ствола ЛКА; указанием в анамнезе на ВСС; СД; «опасными» профессиями; с субоптимальными результатами ЧКВ или аортокоронарного шунтирования -АКШ, то есть с неполной реваскуляризацией миокарда) [14].

У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоадреналовой реакцией в ответ на ФН предпочтительней использовать пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией сердца (ЧПЭС). ЧПЭС имеет преимущество перед пробой с нагрузкой у пациентов с АГ. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации на ЭКГ, обусловленных перегрузкой ЛЖ давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ-

пробы или тредмил-теста. Кратковременн ость индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции ишемическое снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИЕС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла (СССУ), так как дополнительно можно получить важную информацию о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных ИЕС с сопутствующей застойной СН, ДН, когда проба с ФН чаще всего противопоказана.

Медикаментозные внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола♠, добутамина, аденозина и др.) безопасны, высокоэффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ [12].

Методики визуализации при нагрузке обладают рядом преимуществ по сравнению с обычной ЭКГ с нагрузкой, в том числе:

•более высокой диагностической точностью [3];

•способностью количественно оценивать и локализовать области ишемии;

• способностью выдавать диагностическую информацию при наличии аномалий (изменений) на ЭКГ в состоянии покоя или когда больной не может выполнять нагрузку.

По этим причинам методики визуализации при нагрузке предпочтительнее использовать у больных, ранее перенесших ЧКВ или АКШ. Наличие ишемии у больных с ангиографически подтвержденными «промежуточными» поражениями КА (стенозы менее 50%) позволяет прогнозировать дальнейшие неблагоприятные события.

Показания к проведению визуализирующих методов исследования (нагрузочной ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда) для диагностики ИЕС:

•полная ЕЛНПГ;

•постоянная ЭКС желудочков;

•синдром предвозбуждения желудочков (WPW);

•наличие депрессии сегмента ST в покое более 1 мм, включая пациентов с гипертрофией ЛЖ и принимающих дигоксин;

•неспособность пациента к выполнению ФН, достаточной для достижения диагностически значимых результатов пробы.

С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием-201 и др.) можно определить функциональные нарушения перфузии миокарда. Перфузионная ОЭКТ - важное диагностическое исследование. Она обеспечивает более чувствительное и специфичное выявление ИЕС, чем ЭКГ с ФН. По сравнению с инвазивной ангиографией, чувствительность и специфичность сцинтиграфии при нагрузке составляет 85-90% и 7075% соответственно [16].

Сцинтиграфию миокарда осуществляют с помощью гамма-камеры. Метод заключается в изучении региональной перфузии миокарда путем распределения радиофармпрепарата (таллий-201), введенного внутривенно во время (на высоте) нагрузки, и его перераспределения в покое через 4 ч после нагрузки. Существует два варианта перфузионной сцинтиграфии миокарда - двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда и ОЭКТ. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Показания к стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии аналогичны. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимущества стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда - более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, большая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5-10% больных не удается получить адекватное изображение.

Стресс-ЭхоКГ становится распространенным методом комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определить бассейн стенозированной КА, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать резерв сократимости ЛЖ [13]. Если нарушение кровоснабжения миокарда (ишемия) носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки ЛЖ (диастолическая, а затем и систолическая дисфункция) служит признаком (маркером) для определения локализации и выраженности ишемии миокарда.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ-пробой при ФН, имеют важное значение при обследовании больных с

низкой вероятностью наличия КЕС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.

Нарушения перфузии миокарда у больных коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявляют стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным ИМ или кардиосклерозом. При поражении одной КА зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении двух или трех КА. Еольшую помощь в диагностике ИЕС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с ФН или фармакологических проб (дипиридамол, аденозин, ацетилхолин и др.). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется в виде возникающего очага нарушенной перфузии миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием201, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90%. Важное значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием-201 и как метод отбора больных для проведения КАГ и оценки эффективности хирургического лечения ИЕС [18, 19].

Новейшие методики ОЭКТ, использующие синхронизацию с ЭКГ, улучшают точность диагностики в различных популяциях больных, включая женщин, диабетиков и пожилых [16]. Дополнительная информация, полученная от одновременно проводимого подсчета уровня кальция при применении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), может еще больше повысить точность диагноза [21].

К числу новейших методик визуализации при нагрузке относят также стресс-МР, ПЭТ и сочетанные методики.

Позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). Исследования перфузии миокарда с применением ПЭТ свидетельствуют об отличных диагностических возможностях этой методики для выявления ИБС. Сравнения ПЭТ-визуализации перфузии с ОЭКТ также свидетельствовали в пользу первой [22, 23]. Метаанализ данных, полученных с применением ПЭТ, выявил 92% чувствительность и 85% специфичность при диагностике ИБС, что превосходит показатели для ОЭКТ перфузии миокарда. Измерение миокардиального кровотока в абсолютных единицах (мл/г/мин) с применением ПЭТ еще больше повышает точность диагностики, особенно при многососудистых поражениях, и может применяться для мониторинга результатов разных методов лечения. ПЭТ имеет преимущества перед ОЭКТ, связанные с возможностями количественной оценки миокардиального кровотока (и коронарного резерва), более высоким разрешением изображений и меньшей радиационной нагрузкой. ПЭТ сердца считают «золотым стандартом» в неинвазивной оценке перфузии и жизнеспособности миокарда [29]. Чувствительность и специфичность ПЭТ в выявлении стенозов (50% и более) достигает 91% и 89% соответственно [26]. Метод имеет высокую ценность по сравнению с другими методами в прогнозировании ССО и многососудистого поражения КА [26-31].

Проколы с нагрузкой достаточно просто выполняют в рутинном режиме с помощью ОЭКТ и ПЭТ, в то время как проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) с нагрузкой трудоемко, неудобно и пока применяют ограничено [32]. Кроме того, открытый ОЭКТ-томограф более комфортен для больных, чем замкнутые тоннели КТ и особенно МРТ. Следует подчеркнуть, что радиофармпрепараты (РФП) для радионуклидной диагностики при меньшей лучевой нагрузке не вызывают аллергических реакций и других побочных эффектов, в отличие от контрастных препаратов и рентгеновского излучения при КТ [33].

Магнитный резонанс (МР). МР-исследование сердца при нагрузке с применением фармакологических стрессоров может использоваться для выявления аномалий движения стенки, индуцированных инфузией добутамина, или аденозин-индуцированных аномалий перфузии. В клинической практике МР-иследование сердца стало применяться недавно, поэтому опубликовано недостаточно данных о сравнении этого метода с другими, хорошо изученными неинвазивными методиками визуализации [3]. Существуют две неинвазивные ангиографические методики, обеспечивающие прямую визуализацию КА: МСКТ и МРТ.

МСКТ сердца и коронарных сосудов - неинвазивный метод исследования коронарного русла, определения стенотических поражений, выявления различных аномалий коронарных артерий, оценки артериальных и венозных шунтов. Показания для МСКТ: определение коронарного атеросклероза на основе выявления и количественной оценки коронарного кальциноза, неинвазивная коронаро- и шунтография (артериальные и венозные шунты) [23].

Прогностическая ценность ФН проб. В клинической практике диагностику и прогностическую оценку часто проводят одновременно, чем по отдельности, а многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию. Нормальные результаты функциональной визуализации связаны с хорошим прогнозом, тогда как документированная ишемия сопряжена с повышенным риском серьезных нежелательных сердечных событий. Часто кажущаяся анатомическая тяжесть поражения не соответствует ее анатомическому влиянию на кровоснабжение сердца, особенно при стабильной ИБС.

В группах бесссимптомных и симптоматичных больных показаны возможности «анатомического» и функционального тестирования, а также прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Показания к применению различных методов визуализации стенозирующего коронарного атеросклероза и оценки прогноза у пациентов без установленного диагноза ишемической болезни сердца [34]

Не следует забывать, что поражение сердца при том или ином заболевании (ИБС) является только частью системного поражения организма, поэтому выявление атеросклероза КА требует обязательного исследования и других сосудистых бассейнов [1,

20, 34].

Таким образом, прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых функциональных методов диагностики, поэтому своевременная, правильная и точная диагностика обеспечивает успех в лечении больного КБС и в конечном итоге решает его судьбу [12, 17, 35]. Диагноз представляется гипотезой, которую в истину

превращают конкретные факты и прежде всего данные объективных методов обследования больного. С этих позиций невозможно представить себе современную медицину без функциональных нагрузочных проб, других неинвазивных методов исследования и КАГ. КАГ без проведения функциональных проб редко бывает обоснованной, она показана только больным с вновь возникшими тяжелыми и неконтролируемыми симптомами.

Список литературы

1.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. - 2-е изд., переработанное. - М.: Триада-Х, 2009. - 248 с.

2.BaerF.M. Stress-ECG is adequate to detect myocardial ischemia: when are additional diagnostic tests needed? // Dtsch Med. Wochenschr. - 2007. - Vol. 132(39). - P. 2026-2030.

3.Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1341-1381.

4.Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. Архив. - 2008. - № 8. - С. 11-16.

5.Аронов Д.М, Сидоренко Б.А., Лупанов В.П. и др. Актуальные вопросы функциональной классификации больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1982. - № 1. -

С. 5-10.

aФункциональные методы визуализации показаны также для оценки прогноза установленного коронарного стеноза.

bДо тестирования вероятность болезни оценивают на основании симптомов, пола и факторов риска.

cЭто относится к МСКТ ангиографии, а не к определению отложения кальция.

dУ пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом, подтвержденным при ангиографии, функциональные пробы могут быть полезны в выборе стратегии реваскуляризации, исходя из распространенности, тяжести и локализации ишемии.

6.Campeau L. Letter: grading of angina pectoris // Circulation. - 1976. - Vol. 54. - P. 522-523.

7.Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция II: Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб // Кардиология. - 1995. - № 8. - С. 79-86.

8.Sedlis S.P., Eisenberg M.J. prognostic value of early exercise testing after coronary stent implantation: a strategy of routine stress testing after percutaneous coronary intervention is not of proven benefit // Amer. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - P. 1681.

9.Eisenberg M. J., Blankenship J.C., Huynt T. et al. Evaluation of routine functional testing after percutaneous intervention // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 744-747.

10.Лупанов В.П. Сравнение электрокардиографических нагрузочных проб и других современных инструментальных методов в оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств и выявлении рестеноза // Терапевтический архив. - 2010. - №

4.- С. 67-73.

11.Gibbons R.G., Balady G.J., Beasley J.W. et al. ACC/ AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 345-354.

12.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - 3-e изд., перераб. и доп. - М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 328 с.

13.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр), ВНОК, 2008 // Кардиоваск. терапия и профилактика, 2008. - № 6 (приложение

4). - 40 с.

14.Beller G.A. stress testing after coronary revasculariza-tion. Too much, too soon // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 56. - P. 1335-1337.

15.Shah B.R., Cowper PA,, O'Brien S.M. et al. Patterns of cardiac stress testing after revascularization in community practice // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 56. - P. 1328-1334.

16.Сергиенко В.Б. Радионуклидные исследования при атеросклерозе (обзор) // Кардиологический вестник. - 2009. - Т. IV (XVI). - № 3. - С. 78-83.

17.Лупанов В.П. Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб // Русский мед. журнал. - 2004. - № 12. - С.

718-720.

18.Mastouri R., Sawada S.G., Mahenthiran J. Current noninvasive imaging techniques for detection of coronary artery disease // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. - 2010. - Vol. 8(1). - P. 77-

19.Kisacik H.L., Ozdemir K., Altinyay E. et al. Comparison of exercise stress testing with simultaneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isonitrile singlephoton emission computerized tomography for diagnosis of coronary artery disease // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17(1). - P. 113-119.

20.Schuijf J.D., Wijns W., Jukema J.W. et al. A comparative regional analysis of coronary atherosclerosis and calcium score on multislice CT versus myocardial perfusion on SPECT // J. Nucl. Med. - 2006. - Vol. 47. - P. 1749-1755.

21.Bateman T.M., Heller G.V., McGhie A.I. et al. Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated Rb-82 myocardial per-fusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT // J. Nucl. Cardiol. - 2006. - Vol. 13. - P. 24-33.

22.Bengel F.M., Higuchi T., Javadi M.S., Lautaki. R. et al. Cardiac positron emission tomography // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 54(1). - P. 1-15.

23.Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.Н. Ееленкова, С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 976 с.

24.Лупанов В.П. Современные функциональные исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишемической болезнью сердца (обзор) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 5. - С. 106-115.

25.Лупанов В.П., Нуралиев Э.Ю. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. - Петрозаводск: ИнтелТек Медиа, 2012. - 224 с.

26.Skinner J.S., Smeeth L., Kendall J.M. et al. NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin // Heart. - 2010. - Vol. 96. - P. 974-978.

27.Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D. et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A metaanalysis // Circulation, 1989. - Vol. 80(1). - P. 87-98.

28.Heijenbrok-Kal M.H., Fleischmann K.E., Hun-ink M.G. stress echocardiography, stress single- photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154(3). - P. 415-423.

29.Nandalur K.R, Dwamena B.A., Choudhi A.F et al. Diagnostic performance of positron emission tomography in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis // Acad. Radiol. - 2008. - Vol. 15(4). - P. 444-451.

30.Nandalur K.R., Dwamena B.A., Choudhri A.F. et al. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a metaanalysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50(14). - P. 1343-1353.

31.Mowatt G., Cumming E., Waugh N. et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computer tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease // Health Technol. Assess. - 2008. - Vol. 12(17). - P. ix-143.

32.Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working GroupNuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 531-556.

33.Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Молекулярные изображения в оценке атеросклероза и перфузии миокарда // Кардиологический вестник. - 2010. - Том V(XVII). - № 2. - С. 76-82.

34.Guidelines on myocardial revascularization (Kolh Р., Wijns W., Danchin N. et al.) // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. - 2010 Sep: 38. - Suppl: S1-S52.

35.Чазов Е.И., Бойцов С.А. Пути снижения сердечнососудистой смертности в стране // Кардиологический вестник. - 2009. - Том I (XVI). - № 1. - С. 5-10.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЮА. Васюк, ЕЛ. Школьник) Введение

В последние годы существенно возросла роль эхокардиографии (ЭхоКГ) в диагностике ССЗ. Это связано прежде всего с тем, что определенные ЭхоКГ-показатели существенным образом влияют на тактику ведения пациента. Так, например, наличие ГЛЖ по данным ЭхоКГ у пациентов с АГ автоматически относит пациента к очень высокому риску ССО и требует назначения агрессивной терапии. У больных с ХСН фракция выброса (ФВ) ЛЖ - один из ключевых параметров при определении показаний к назначению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантации ИКД. Таким образом, количественная оценка размеров камер сердца, массы и функции желудочков - одна из наиболее важных и востребованных задач ЭхоКГ.

Более того, ЭхоКГ стала ведущей визуализирующей методикой при обследовании сердца. За счет универсальности и мобильности ЭхоКГ в настоящее время используют в

операционных, приемных и реанимационных отделениях. Оценка размеров и функции камер сердца - неотъемлемая часть любого полноценного ЭхоКГ исследования, а результаты этих измерений могут влиять на тактику ведения пациента.

За последние годы Европейской ассоциацией по визуализирующим методам в кардиологии (EACVI) и Американской эхокардиографической ассоциацией (ASE) был выпущен ряд рекомендаций посвященных различным аспектам, связанным с показаниями к назначению, выполнением и интерпретацией ЭхоКГ у пациентов с различными ССЗ [1-7]. В 2012 г. Российское кардиологическое общество (РКО) приняло решение о переводе ключевых из этих рекомендаций на русский язык. Первым российским нормативным документом стали рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца [8], перевод которых был осуществлен членами Club 35 и рабочей группой Молодых кардиологов (д-р мед. наук Е.Л. Школьник, канд. мед. наук М.В. Копелева, канд. мед. наук О.Н. Корнеева, канд. мед. наук П.В. Крикунов, д-р мед. наук В.В. Рябов, канд. мед. наук Е.А. Суркова,) под редакцией д-ра мед. наук, проф. Ю.А. Васюка.

Однако неинвазивный характер ЭхоКГ и значительный объем получаемой информации привели к избыточному назначению данного вида исследования специалистами. Это нередко приводит к значительному повышению финансовых затрат, а при недостаточном количестве специалистов - к возникновению очередей на исследование. В 2010 г. ASE опубликовала показания для назначения ЭхоКГ исследования [6]. Хотя данные рекомендации зачастую не соответствуют утвержденным в России стандартам, тем не менее, мы считаем важным привести наиболее часто встречающиеся показания в качестве ориентира для практических врачей.

Спектр потенциальных показаний для проведения ЭхоКГ достаточно обширен, особенно по сравнению с другими визуализирующими методиками, используемыми в кардиологии. При этом перечень показаний постоянно расширяется в соответствии с обширной совокупностью симптомов и клинических признаков многочисленных ССЗ. Это делается для того, чтобы дать возможность врачу сделать наиболее правильное и объективное суждение о наличии и тяжести сердечно-сосудистой патологии.

Для каждого из этих показаний группой экспертов Американского эхокардиографического общества (ASE) была разработана 9-балльная шкала для оценки обоснованности назначения ЭхоКГ исследования при ССЗ.

Все многочисленные показания для выполнения ЭхоКГ в соответствии с голосованием экспертов были разделены на три основные группы (табл. 6.2-6.7):

•исследование показано (буква А - 7-9 баллов);

•исследование не показано (буква I - 1-3 балла);

•неопределенное мнение экспертов в связи с недостаточной доказательной базой или недостаточным объемом информации для выполнения ЭхоКГ в качестве строгого показания, однако его назначение может быть оправданным (буква U - 4-6 баллов).

Несмотря на некоторую условность градаций экспертов, внедрение показаний для выполнения ЭхоКГ в клиническую практику привело к тому, что к 2013 г. более 90% всех ЭхоКГ исследований, выполненных в США, относилось к группе показанных.

Таблица 6.2. Эхокардиография при подозрении на сердечно-сосудистые заболевания

Таблица 6.3. ЭхоКГ для оценки сердечно-сосудистой системы при острых состояниях

Окончание табл. 6.3