6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfмониторировании способствовала появлению более простых методик, например сочетания записи ЭКГ с каким-нибудь одним каналом дыхания (мониторирование ЭКГ и «скрининговое» мониторирование дыхания). Обычно это либо регистрация содержания оксигемоглобина с помощью датчика пульсоксиметрии, либо запись реопневмограммы с ЭКГ-электродов. Для практического использования удобнее реопневмограмма, так как при этом не требуется установка каких-либо дополнительных датчиков. Чувствительность скрининговых методов в выявлении СОАГС составляет 80-85%, то есть при регистрации апноэ и/или эпизодов гипоксемии наиболее вероятен СОАГС, однако отсутствие их не исключает наличие данной патологии. Ведение больных с ССЗ значительно осложняется при наличии апноэ сна, которые часто приводят к развитию АГ, резистентной к терапии, тяжелым нарушениям ритма вплоть до остановок сердца, резко ухудшающим течение ИБС.
Полифункциональное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и дыхания
Сочетает достоинства двух методов комбинированного мониторирования, используется с 2012 г. С помощью метода можно не только сопоставить аритмию/асистолию с апноэ, но и объективно установить взаимосвязь остановок дыхания и колебаний АД. Показания к его применению аналогичны методам бифункционального мониторирования. В связи с этим при подозрении на наличие СОАГС проводят комбинированное мониторирование ЭКГ и дыхания или полифункциональное мониторирование, во время которого можно одновременно оценить ритм сердца и его нарушения, наличие ишемических изменений ЭКГ, значения АД и наличие остановок дыхания. Сопоставление этой информации позволяет выбрать наиболее правильную тактику ведения пациента.
Телеметрическое холтеровское мониторирование
В России появилось сравнительно недавно. Сочетает достоинства ХМ и постоянной телеметрии. От привычного мониторирования ЭКГ отличается возможностью непрерывного наблюдения при периодической передаче в центр для анализа зарегистрированной информации по каналам связи. Частота передачи задается врачом: каждые 5-10 мин у больных, нуждающихся в постоянном контроле, до 6-12 ч при многосуточном наблюдении. Сочетание многосуточного ХМ с телеметрической передачей ЭКГ через Интернет - перспективное направление в диагностике редко возникающих нарушений ритма и проводимости, в подборе ААП и оценке эффективности терапии. Наличие «обратной связи» (врач-пациент) позволяет принимать верные решения о ведении больного, дает возможность оперативно корректировать лечение при возникновении проаритмогенного эффекта [9]. Понятие «проаритмогенности» включает в себя как провокацию новой аритмии, так и усиление существующей аритмии на фоне проводимой медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ).
Признаки проаритмогенного действия при лечении желудочковых аритмий [12]:
•увеличение количества эктопических комплексов более чем в 4 раза;
•увеличение парных комплексов в 10 раз и более;
•появление устойчивой ЖТ или ЖТ новой морфологии.
Критерии эффективности лечения желудочковых аритмий:
• полное устранение ЖТ;
•устранение парных желудочковых эктопических комплексов более чем на 90%;
•уменьшение общего количества желудочковых эктопических комплексов на 50% и более.
Еще одна важная сфера применения ХМ - установление показаний к установке имплантированных стимуляторов и ИКД, а также оценка функционирования вживленных устройств. Например, выявление бессимптомных пауз сердечного ритма более 3 с у бодрствующего пациента - показание к установке электрокардиостимулятора (ЭКС) (класс I), в то время как связь таких же пауз с апноэ - противопоказание к его имплантации (класс III). Следует помнить, что пациенты с тяжелым СОАГС могут засыпать как днем, так и при нагрузках, поэтому связанные с апноэ паузы у них не обязательно регистрируют только ночью. Эффективное лечение остановок дыхания ведет к устранению этих пауз, в противном случае, если пациенту имплантируют ЭКС, вероятен плохой прогноз [13].
Кроме того, ХМ можно использовать как для выявления нарушений в работе ЭКС, так и для оценки адекватности частотно-адаптивной функции стимулятора, оптимальности параметров стимулятора для минимизации желудочковой стимуляции, правильности реакции на собственные аритмии, возможной связи симптоматики больного с алгоритмами работы стимулятора и др.
Противопоказания
Противопоказаний к проведению ХМ по сути нет, однако возможности метода очень сильно зависят от правильной организации исследования. Так, например, если ХМ проводят больному с подозрением на стенокардию напряжения, а пациент весь день лежит, то в недополучении необходимой информации повинен не метод, а его неправильное применение. Перед проведением мониторирования следует определиться с датой наблюдения, принимаемой терапией, возможностью включения физических/эмоциональных нагрузок. Иногда необходимо выбрать особый день - например, день расширения режима у пациента после перенесенного ИМ или в послеоперационном периоде. При планировании диагностического мониторирования желательно по возможности не назначать (или временно отменить) препараты. В этом случае не только увеличится чувствительность метода, но и будет получен «исходный фон», сравнивая с которым в дальнейшем можно будет оценивать эффективность проводимой терапии. У больных без противопоказаний к ФН часть суточного наблюдения можно посвятить оценке нагрузок, таких как тест с 6-минутной ходьбой, подъем по лестнице или имитация трудовой деятельности. Пациенту можно включить в протокол ХМ иные моменты жизнедеятельности - от эмоциональных проб до занятий сексом, не забыв указать это в дневнике, сопровождающем исследование. Все классифицированные при ХМ классы аритмий должны быть оценены и подтверждены визуально грамотным и опытным врачом функциональной диагностики, которому желательно иметь сертификат и кардиолога, хорошо знающим особенности ЭКГ при ХМ. В то же время клиническую оценку выявленных аритмий по данным ХМ, определение показаний к консервативному или хирургическому лечению необходимо делать только на основании анализа всего комплекса клинико-инструментального обследования больного, что не входит в компетенцию врача, анализирующего результаты ХМ, и не может быть отражено в финальном протоколе исследования. В отечественной практике специалисты по работе с ХМ должны иметь сертификат специалиста по функциональной диагностике, пройти теоретический и практический курс подготовки
продолжительностью не менее 2 нед (72 ч), за которые стажер должен овладеть практическими навыками проведения исследования и провести анализ совместно с опытным врачом-наставником. Анализ врача-стажера должен включать не менее 35 холтеровских записей больных с разнообразной кардиоваскулярной патологией и не менее 10 самостоятельных исследований под контролем врача-наставника.
Основная задача специалиста по мониторированию в финальном протоколе ХМ - дать лечащему врачу максимально объективный документ с обязательным отражением всех параметров ритма сердца, способных в той или иной мере повлиять на тактику лечения и прогноз больного. Необходимо документирование всех оцениваемых параметров исследования - таблиц, трендов, всех образцов нормальной и атипичной ЭКГ, нарушений ритма, графиков, цифровых показателей используемых дополнительных опций, а также интерпретация полученных данных, сравнение со специфическими нормативными параметрами (в том числе половозрастными). В заключение входит резюме врача, проводившего исследование, комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров.
Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике приняты на пленарном заседании Российского Национального Конгресса кардиологов 27 сентября 2003 г.
Список литературы
1.Holter N. New method for heart studies; continuous electrocardiography of active subjects. // Sience. - l961. - Vol. 134. - Р. 1214-1220.
2.Тихоненко В.М. Практикум по холтеровскому мониторированию. - СПб.: БХВ-Петербург,
2012. - 112 с.
3.stern S., Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects // Br. Heart J. - 1974. - Vol. 36. - Р. 481-486.
4.stone P.H., Chaitman B.R., McMahon R.P. et al. The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study: relationship between exerciseinduced and ambulatory ischemia in patients with stable coronary disease // Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 1537-1544.
5.Simson M.B. Use of signal in terminal Qrs complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction // Circulation. - 1981. - Vol. 64. - P. 235.
6.Schmidt G, Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1390-1396.
7.Verrier R.L., Nearing B.D., La Rovere M.T. et al. ATRAMI Investigators. Ambulatoryelectrocardiogram-based tracking of T wave alternans in postmyocardialinfarction patients to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 705-711.
8.ACC/AHA/ESC PRACTISE GUIDELINES ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death.
9.Цуринова Е.А., Трешкур Т.В., Тихоненко В.М., Попов С.В., Шляхто Е.В. Первый опыт клинического применения многосуточного мониторирования ЭКГ с телеметрической
передачей данных // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - Т. 13. - № 2. - С. 5-14.
10.Рогоза А.Н, Тихоненко В.М, Павлова Т.С, Гориева Ш.Б. Два метода измерения АД при суточном мониторировании // Функциональная диагностика. - 2007. - № 1. - С. 47.
11.Апарина И.В., Тихоненко В.М. Возможности кардиореспираторного мониторирования в оценке связи аритмий с эпизодами апноэ // Вестник аритмологии. - 2010, А. - С. 196.
12.Kennedy H.L. Late proarrhythmia and understanding the time of occurrence of proarrhythmia // Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66. - P. 1139-1143.
13.Бокерия Л.А и др. Клинические рекомендации по применению электрокардиостимуляторов (ЭКС) // Вестник аритмологии. - 2010. - № 58. - С. 60.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ (ДМ Аронов, В.П.
Лупанов)
При обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (наличие или отсутствие предшествующего ИМ, ССЗ у ближайших родственников), пол и возраст, наличие или отсутствие основных ФР (уровень АД, ХС-ЛПНП, глюкозы в плазме крови, курение табака) позволяют более точно установить диагноз коронарной (ишемической) болезни сердца, чем оценка болевого синдрома. По существу подобный анализ учитывает комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических ФР и в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена коронарная болезнь сердца (КБС). При таком детальном анализе еще до тестирования вероятность болезни определяют на основании симптоматики, пола и ФР, а дополнительную информацию, получаемую при ЭКГ-пробе с дозированной ФН, чаще всего используют для подтверждения диагноза [1- 3]. Больные с промежуточной степенью вероятности обструктивной ИБС должны пройти тестирование с нагрузкой, тогда как больных с высокой степенью вероятности направляют на прямое инвазивное обследование - коронарографию (КАГ). Границы для определения промежуточной степени вероятности ИБС обычно устанавливают на уровне 10-90% или 20-80%.
Выявление ишемии миокарда обычно осуществляют с помощью нагрузочных тестов, стресс-сцинтиграфии, стресс-ЭхоКГ и других современных методов.
Методы высокотехнологичной диагностики ИБС включают (Чазов Е.И., 2008):
•радиологические методы, включая нагрузочные пробы с целью оценки состояния перфузии и жизнеспособности миокарда;
•оценку перфузии миокарда с помощью МРТ;
•КТ с целью оценки содержания кальция в коронарных сосудах;
•КТс контрастированием коронарных сосудов, КАГ.
Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного метода тестирования. Несмотря на то, что можно использовать самые разные тесты, важно избегать ненужных этапов (методов) диагностики. Выбирая тот или иной метод для выявления ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставлять риски, сопряженные с влиянием нагрузки, ЛС,
контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, связанными с самим заболеванием или отсрочкой диагноза [3].
Основные функциональные методы исследования
ЭКГ в покое в 12-ти отведениях - обязательный метод диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Однако изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, особенно у больных без ИМ в анамнезе. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. Как правило, это нередко удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т.
Обследование пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии (ВЭМ) или тредмил-теста. Наиболее часто для подтверждения
стенокардии и получения объективных доказательств индуцированной ишемии используют ЭКГ с дозированной ФН ввиду доступности и низкой стоимости этого исследования. Однако нагрузочные пробы невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. Часть больных, чаще женщины, не могут достичь субмаксимального уровня нагрузки из-за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде, поэтому точность этого метода у женщин ограничена. У ряда больных проба с ФН не может быть оценена из-за преждевременного прекращения нагрузки. При оценке нагрузочных ЭКГ-проб следует учитывать весь комплекс клинических данных: возраст, наличие ФР, характер болевого синдрома.
Ниже приведены рекомендации ЕОК (2006) для проведения нагрузочной пробы. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ
Рекомендации по проведению ЭКГ-нагрузочного теста для начальной диагностической оценки стенокардии (ЕОК, 2006)
• Класс I.
-Пациенты с симптомами стенокардии со средней или высокой претестовой вероятностью КБС, основанной на возрасте, поле и симптомах, способные выполнить нагрузочный тест и не имеющие изменений на ЭКГ в покое, затрудняющих его оценку.b
• Класс IIb.
-Пациенты с депрессией сегмента ST >1 мм на ЭКГ в покое или принимающие дигоксин.b
-Пациенты с низкой претестовой вероятностью (<10%) КБС с учетом возраста, пола и симптомов.b
Рекомендации для использования нагрузочного теста с визуализирующими методами (ЭхоКГ или миокардиальная перфузия) в начальной диагностической оценке стенокардии
• Класс I.
-Пациенты с изменениями на ЭКГ в покое (БЛНПГ, депрессия сегмента ST >1 мм, искусственный водитель ритма сердца, синдром WPW), не позволяющими точно интерпретировать изменения ЭКГ при нагрузке.b
-Пациенты с незавершенным нагрузочным тестом, умеренной толерантностью к ФН, которые не имеют высокой вероятности КБС, однако диагноз остается неясным.b
Рекомендации для ЭКГ-нагрузочного теста для рутинной повторной оценки больных хронической стабильной стенокардией
• Класс IIb.
-Рутинные периодические ЭКГ-нагрузочные тесты при отсутствии клинических изменений состояния пациента.c
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБЫ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ
Субмаксимальную нагрузочную пробу проводят при:
•наличии атипичного болевого синдрома, локализующегося в грудной клетке;
•наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
•наличии нарушений липидного обмена (повышение ОХС, ХС-ЛПНП) при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности;
•массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;
•определении индивидуальной толерантности больных ИБС к ФН;
•уточнении ФК стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (Campeau L.,
1976);
•подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших ИМ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОБЫ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ И ОСЛОЖНЕНИЯ
○Абсолютные:
-острый ИМ (в течение первых 2 дней);
-НС, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией;
-наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;
-АС с выраженной симптоматикой;
-неконтролируемая симптоматичная СН (НЕ и III стадий);
-острая ТЭЛА или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью;
-острый миокардит или перикардит;
-острая расслаивающая аневризма аорты.
○Относительные:
-известное поражение ствола ЛКА (стеноз >50%);
-аневризма сердца или сосудов;
-выраженная гипертензия (САД >200 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.);
-тахиаритмия неясного происхождения;
-выраженная брадиаритмия;
-ЕЛНПГ (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке);
-АВ-блокада высокой степени;
-наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;
-электролитный дисбаланс;
-умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (АС);
-ГКМП и другие формы обструкции выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ);
-психическая или физическая неспособность выполнять адекватную ФН.
Не рекомендуется проводить пробу при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте. Относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.
Субмаксимальная проба с нагрузкой у пациентов с подозрением на ИБС должна быть прекращена при:
•достижении 85% возрастной ЧСС;
•развитии типичного приступа стенокардии;
•появлении угрожающих нарушений ритма (частая, политопная, залповая ЖЭ, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);
•появлении нарушений проводимости (ЕНПГ, АВ-блокада);
•ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;
•повышении САД >220 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.;
•прогрессирующем снижении САД (>10 мм Рт. ст.) или падении исходного АД, несмотря на увеличение нагрузки;
•появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль);
•признаках нарушения периферической перфузии (цианоз или бледность);
•возникновении перемежающейся хромоты;
•появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;
•развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;
•как мера предосторожности по решению врача;
•технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД.
На каждые 10 000 проб с нагрузкой, по данным различных авторов, приходится до 1 смерти и до 9 случаев нефатальных осложнений (включая ИМ). Иначе говоря, нагрузочные пробы, безусловно, связаны хотя и со слабым, но риском для жизни и здоровья пациентов.
Оборудование кабинета должно включать аппаратуру для выполнения теста с ФН (тредмил или велоэргометр, дефибриллятор, стандартный набор для оказания реанимационной помощи).
ОЦЕНКА НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ
Нагрузку во время пробы на велоэргометре повышают беспрерывно ступенеобразно - продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, для достижения состояния устойчивого равновесия (в рутинных исследованиях - 3 мин). Мощность ступенчатой нагрузки при ВЭМ:
•1 ступень - 150 кгм/мин (25 Вт);
•2 ступень - 300 кгм/мин (50 Вт);
•3 ступень - 450 кгм/мин (75 Вт);
•4 ступень - 600 кгм/мин (100 Вт);
•5 ступень - 750 кгм/мин (125 Вт);
•6 ступень - 900 кгм/мин (150 Вт);
•7 ступень - 1050 кгм/мин (175 Вт).
Переносимость ФН также можно оценить с помощью дополнительных показателей:
•объем выполненной работы (кгхм);
•пороговая мощность (Вт) - мощность нагрузки, при которой появляются критерии прекращения пробы;
•двойное произведение - САД х ЧССмакс / 100;
•хронотропный резерв - прирост ЧСС в момент прекращения пробы по отношению к исходному;
•инотропный резерв сердца - прирост САД в момент прекращения пробы к исходному уровню.
Энергетические эквиваленты. Для того чтобы оценить, соответствует ли реакция ССС на ФН норме, нагрузочная проба должна быть дозирована. Для выражения нагрузки могут быть использованы общепринятые единицы работы и мощности или индекс нагрузки, представляющий собой уровень потребления кислорода (О2) при нагрузке.
Мощность - интенсивность работы, или работа, выполненная за единицу времени. Общепринятая единица мощности - ватт (Вт) - 1 джоуль в секунду.
При проведении тредмил-теста в клинике часто используют другую единицу мощности - метаболические единицы (МЕ или METs) - кратность потребления кислорода на высоте нагрузки к его потреблению в покое. При этом за 1 МЕ принимают потребление 3,5 мл кислорода в 1 минуту на каждый кг МТ (для мужчины МТ 70 кг).
1 ME = 3,5 мл О2/мин х кг массы тела.
Дозированная ФН позволяет вычислить ряд простых параметров, дающих представление о физической работоспособности обследуемого в количественном выражении.
Коэффициент расходования резервов миокарда соотносит прирост двойного произведения, происшедший в процессе пороговой или субмаксимальной ФН, к общему объему выполненной работы.
Индекс энергетических затрат сердца рассчитывают как отношение двойного произведения на высоте нагрузки к объему выполнений работы в килограммометрах или джоулях. Существуют различные протоколы проб с нагрузкой с
использованием тредмила. Наиболее распространен протокол R. Вгисе (1971). Стандартная проба на тредмиле по R. Вгисе предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки; темп ходьбы 5 миль/ч (1 миля = 1,6 км) достигают через 12 мин от начала пробы. При модификации этой пробы с более осторожным и медленным наращиванием нагрузок эту скорость достигают через 18 мин. Стандартный протокол Брюса используют для диагностики ИБС и оценки прогноза заболевания практически здоровых людей - нормально тренированных, как физически активных, так и ведущих малоподвижный образ жизни; однако его не применяют при обследовании лиц с явными ССЗ и подходящих по другим критериям пациентов с подозрением на ИБС. Модифицированный протокол Брюса применяют у физически нетренированных
людей и лиц пожилого возраста, а также в качестве редуцированной программы оценки коронарного риска у больных, стабилизировавшихся после эпизода вероятной НС.
Пробу прекращают при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% или 85% расчетной возрастной максимальной частоты) либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки. Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной ФН. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные K. AndeRSen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ. При пробе с ФН наиболее информативны для диагностики ИБС и других патологических состояний
ССС изменения сегмента ST на ЭКГ.
Различные виды смещения сегмента ST представлены на рис. 6.23.
Рис. 6.23. Структура и виды снижения сегмента ST-T при проведении функциональных проб (Аронов Д.М. и соавт., 1995): а - горизонтальное; б - косонисходящее; в - корытообразное; г - быстрое косовосходящее; д - медленное косовосходящее. Стрелками показаны точки J, точки ишемии (i) и степени снижения сегмента ST (h)
Патологическое значение смещения сегмента ST усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с ФН:
•быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST;
•появление снижения сегмента ST при небольшой (менее 450 кгм/мин) нагрузке, малой величине «двойного произведения», характеризующего потребление кислорода миокардом (ЧСС макс. χ на АД сист.), небольшой ЧСС;
•появление снижения сегмента ST одновременно в нескольких отведениях;