- •Таблица 43
- •Соотношение патологии и клиники ОКС
- •Эрозия с заживлением
- •Неокклюзирующий тромбоз
- •Атероэмболия
- •ИМ без Q-зубца
- •Окклюзирующий тромбоз
- •ИМ с Q-зубцом
- •Спазм сосудов (вазоконстрикция)
- •В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале медикаментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся ниже.
- •Показания к коронарографии :
- •1. У пациентов со стенокардией:
- •2. У пациентов с острым ИМ:
- •3. У пациентов с перенесенным ИМ:
- •Противопоказания к коронарографии:
- •острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,
- •острые инфекционные заболевания
- •неконтролируемая артериальная гипертензия
- •тяжелые психические заболевания
- •интоксикация сердечными гликозидами
- •аллергия к рентгеноконтрастным веществам
- •1. Ангиографические (стеноз более 50%):
- •2. Клинические:
- •3. При наличии осложнений:
- •постинфарктная аневризма левого желудочка;
- •ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;
- •механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);
- •диффузное поражение коронарных артерий;
- •2. Клинические:
- •при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);
- •декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, ожирение), беременность;
- •недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.
- •Благодаря усилиям многих исследователей, в хирургической реваскуляризации миокарда к настоящему времени получили распространение и продолжают развиваться следующие методики:
3.У пациентов с перенесенным ИМ:
-ранняя постинфарктная стенокардия,
-признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,
-дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии. 4. У бессимптомных пациентов:
-признаки безболевой ишемии миокарда,
-имеющие специальность повышенного общественного риска.
Противопоказания к коронарографии:
-острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,
-желудочно-кишечное кровотечение
-острые инфекционные заболевания
-тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации(рак, заболевания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)
-неконтролируемая артериальная гипертензия
-тяжелые психические заболевания
-интоксикация сердечными гликозидами
-аллергия к рентгеноконтрастным веществам
В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стеноокклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляемым рутинной кардиохирургической практикой.
По данным проведенного обследования, включающего проведение коронарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, которые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:
1. Ангиографические (стеноз более 50%):
-поражение ствола ЛКА;
-множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;
-поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;
-поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кровоснабжения сердца.
2. Клинические:
-стенокардия IV ФК;
-стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;
-безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагрузочных проб.
3. При наличии осложнений:
-постинфарктная аневризма левого желудочка;
-эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;
-хроническая ишемическая митральная недостаточность;
-ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жиз-
474
неспособного миокарда). 4. Экстренные:
- нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной тера-
пии;
-ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;
-механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);
-при неуспешности БАП и стентирования.
Противопоказания к коронарному шунтированию: 1. Ангиографические:
-диффузное поражение коронарных артерий;
-дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).
2.Клинические:
-при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);
-декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, ожирение), беременность;
-недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.
Развернутые показания к коронарному шунтированию являются достаточно громоздкими, чтобы приводить их рамках настоящей главы. Подробнее с ними можно ознакомиться в рекомендациях АСС/АНА, изданных в 2004 году.
Следует отметить, что возраст больных, сам по себе, не может служить противопоказанием к операции при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. В нашей клинической практике успешному хирургическому лечению подлежали пациенты, достигавшие 90-летнего возраста.
Вместе с тем, нельзя отрицать данные повышенной послеоперационной летальности при коронарном шунтировании у пациентов старческого(75-90 лет) возраста, достигающей 10%, по данным разных авторов. При этом существует прямая корреляция указанного показателя с усугублением, по мере старения, тяжести сопутствующей патологии – хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хронической болезнью почек, поражением церебральных артерий, сахарным диабетом, онкопатологией и др.
Нельзя оставить без внимания и такую важную группу больных с ИБС, как женщины. Согласно распространенному, обычно в среде специалистов поликлинического звена, мнению, это заболевание у женщин встречается редко и требует хирургического лечения лишь в исключительных случаях. В то же время, результатами многих исследований подтверждена высокая заболеваемость ИБС у женщин климактерического возраста, и связанная с ней летальность. В США, например, даже принята программа под названием«ИБС – убийца американских женщин №1», призванная обратить внимание общества к предоставлению адекватной кардиологической помощи, включающей инвазивное лечение.
475