6 курс / Кардиология / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

учреждений Роспотребнадзора и складов организаций здравоохранения (максимальный срок хранения МИБП – 6 месяцев);

Третий уровень – от городских и районных аптечных складов и складов учреждений Роспотребнадзора до ЛПО (участковых больниц, амбулаторий, поликлиник, родильных домов, фельдшерско-акушерских пунктов и др.) (максимальный срок хранения МИБП – 3 месяца);

Четвертый уровень организуется ЛПО (максимальный срок хранения МИБП

–1 месяц).

Ккомпонентам «холодовой цепи» относят:

специально обученный персонал, обеспечивающий правильную эксплуатацию холодильного оборудования, хранение и транспортировку вакцин в оптимальных температурных условиях

холодильное оборудование, предназначенное для безопасного хранения и транспортирования вакцин

процедуры контроля распределения и использования вакцин;

средства и методы контроля соблюдения требуемых температурных

условий хранения и транспортирования вакцин.

В системе «холодовой цепи» соблюдаются следующие температурные условия:

общее требование - температура в пределах от 0°С до 8°С;

не допускается замораживание адсорбированных вакцин (теряется иммуногенность, увеличивается реактогенность вследствие десорбции антигенов с поверхности адъюванта); - специальные требования – в соответствии с документами на конкретный

препарат. В частности, ОПВ – при температуре -20°С, если при 0-8°С, то допускается повторное замораживание. Вакцина против желтой лихорадки – хранение от -12°С до -20°С, транспортирование при 0-8°С.

Отрицательная температура не оказывает негативного влияния на живые вакцины. Поэтому живые вакцины, выпускаемые в жидком виде и живые вакцины, выпускаемые в сухом виде, могут храниться при отрицательной температуре, но отдельно от растворителя, который не подлежит замораживанию. Хранение же живых вакцин при повышенных температурах приводит к гибели жизнеспособных микроорганизмов вплоть до их полного исчезновения, а также к десорбции

101

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

анатоксинов в сорбированных препаратах, что может привести к снижению эффективности вакцин, особенно в странах с жарким климатом. У иммуноглобулинов при высоких температурах происходит агрегация белков, что может привести к развитию коллаптоидных состояний при введении такого препарата.

В целом, МИБП по их чувствительности к нагреванию (от наиболее чувствительных к наименее) ранжируются следующим образом: ОПВ, живые вирусные вакцины против кори, краснухи и паротита, АКДС и АКДС в сочетании с вакцинами против ГВ и Hib-инфекции, против желтой лихорадки и БЦЖ, АДС и против Hib-инфекции, АДС-М, АС и против ГВ.

Ранжирование МИБП по их чувствительности к замораживанию (от наиболее чувствительных к наименее): против ГВ, против Hib-инфекции (жидкая), против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС и сочетание АКДС с вакцинами против ГВ и Hib-инфекции), далее АДС, затем АДС-М, АС и Hib-инфекции (сухая).

Кроме того, необходимо учитывать чувствительность к свету, которая присутствует у следующих препаратов: БЦЖ, ЖКВ, ЖПВ, краснушная вакцина как моно-, так и ди- и тривакцины. При производстве эти препараты помещают в ампулы из темного стекла.

Последствиями введения МИБП, хранившихся с нарушением температурного режима, является снижение их иммунологической эффективности и повышение реактогенности, что определяет необходимость соблюдения «холодовой цепи» как непременного условия успеха и безопасности иммунизации.

Оборудование для «холодовой цепи» включает: для хранения запаса МИБП - холодильные комнаты (камеры) или большие холодильники-прилавки (открывающиеся сверху), морозильные камеры или морозильные прилавки (фризеры), морозильники, бытовые холодильники; для транспортирования МИБП со склада 3-его уровня и доставки их к местам проведения вакцинаций - термоконтейнеры, медицинские сумки-холодильники; для транспортирования вакцин в термоконтейнерах и использования по плану экстренных мероприятий - хладоэлементы, для контроля температурного режима хранения и транспортирования МИБП - термоиндикаторы, терморегистраторы, термографы, термометры, и другое.

102

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Механизм контроля за соблюдением требуемого температурного режима функционирует на всех этапах «холодовой цепи». Основные принципы мониторинга температуры следующие:

-постоянно следить за температурой в течение транспортировки и хранения;

-обеспечивать правильную работу оборудования «холодовой цепи»;

-приборы для мониторинга температуры использовать на всех уровнях «холодовой цепи»;

-проверять температуру дважды в день;

-записывать температуру в соответствующих формах;

-правильно размещать термометры в «холодовой цепи» и обеспечивать легкость снятия показания;

-основные склады (национальные, региональные) оборудовать приборами непрерывной регистрации.

Контроль соблюдения температурного режима от момента закладки МИБП в упаковочную тару до потребителя должны обеспечивать термоиндикаторы и терморегистраторы.

Применяются различные модели индикаторов. Так, индикатор на флаконе по изменению цвета отметки указывает, подвергалась ли вакцина нагреванию. При транспортировке МИБП используются контрольные карточки-индикаторы, заполняемые с момента закладки и до получения МИБП. Контрольная карточка содержит форму учета получения и распределения вакцинной поставки, индикатор – чувствительную к теплу полоску с 4-мя окошками, инструкцию по использованию разных вакцин исходя их показаний индикатора, данные о поставке (поставщик, производитель, дата отправки, тип вакцины), инструкция по использованию карточки, информация о времени и температурных данных нарушения режима «Холодовой цепи» и возможности применения МИБП. Имеются также индикаторы замораживания, содержащие ампулу с жидкостью или дисплей. Для адсорбированных вакцин в случае подозрения на замораживание по данным индикатора рекомендуется производить тест встряхивания с заранее замороженным контрольным флаконом той же партии, того же производителя на встряхивание. Если нормальная вакцина после встряхивания гомогенна, то замороженная вакцина образует хлопья, выпадение осадка происходит быстрее в замороженных вакцинах.

103

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Отдельно следует отметить средства мониторинга температурного режима – терморегистраторы, например, устройства регистрации температуры на бумажном носителе, одноразовые, с максимальным сроком действия – 7 дней; устройства регистрации температуры электронные, с максимальным сроком 240 часов, интервал – 10 часов, сигнал тревоги при следующих нарушениях режима -

1 час > 45 C, 10 часов > 30 C, 1 час < -0.5 C, 20 часов > 10 C.

Для слежения за температурой в основных хранилищах (холодовых комнатах) используются температурные регистры. Регистры обеспечивают временное измерение, но могут хранить историю событий в механической версии (распечатка на бумаге) и электронной версии, характеризуются высокой точностью показаний +/-0.5°C. Многоканальные регистры данных позволяют следить за температурой в различных точках внутри крупных хранилищ и представляет собой систему, которая состоит из компьютера, ленты и датчиков, используется также для измерения температуры в «холодовой цепи» в течение длительного периода

В ЛПО хранение МИБП осуществляется в холодильниках, оборудованных термометрами. Применяются круглые и вертикальные термометры, а также Min- Max-термометры для проверки, поддерживается ли температура в безопасных пределах (+2°С-+8°С).

МИБП хранятся в промышленной упаковке, располагаются таким образом, чтобы был обеспечен доступ охлажденного воздуха, по наименованиям, сериям, с учетом срока годности. При больших объемах МИБП для каждого наименования

– отдельный холодильник. В морозильной камере храниться необходимый запах хладоэлементов. Нельзя хранить на дверной панели.

Контроль за температурным режимом осуществляется 2 раза в день. Показания термометра записываются в журнал регистрации температурного режима холодильника. Осуществляется также выборочный визуальный контроль не реже 1 раза в месяц. При отключении холодильника (аварийном или плановом) МИБП хранятся в термоконтейнерах с хладоэлементами. Все факты отключения холодильника фиксируются в журнале регистрации температурного режима. ИМБП при хранении в условиях нарушения «холодовой цепи» не могут быть использованы и подлежат уничтожению.

104

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Важно также оберегать транспортируемые МИБП от ударов, способных вызвать образование трещин в стенке флаконов и ампул, через которые внутрь проникают микроорганизмы. Имеются индикаторы ударов, сигнализирующие о возможных трещинах ампул.

Важным элементом контроля является также проверка физических свойств препарата и их соответствие указанным в инструкции, осуществляемая при получении ЛПО новой серии вакцины в виде выборочного контроля, а также в виде, периодического контроля МИБП, хранящихся в холодильнике и сплошного контроля на этапе введения вакцины.

Выборочный контроль: при получении новой серии вакцины предварительно проверяют физические свойства ампул (флаконов), содержащих не менее чем в двух коробках. При обнаружении 20% и более прививочных упаковок, содержимое которых не отвечает требованиям инструкции, все поступившие МИБП этой серии следует вернуть поставщику.

Периодический контроль: 1 раз в месяц, осуществляется контроль физических свойств МИБП, хранящихся в холодильнике.

Сплошной контроль. Отсутствие забракованных при предварительном просмотре ампул (флаконов) не исключает контроля физических свойств каждой первичной упаковки перед введением препарата, который проводит медицинский работник, осуществляющий вакцинацию. В этом случае действует то же правило – выявление более 20% ампул с измененными физическими свойствами содержащегося в них препарата требует приостановки применения данной серии, т.к. свидетельствует о нарушении условий ее хранения и транспортировки.

МИБП, не подлежащие дальнейшему применению, уничтожают в установленном порядке в соответствии с нормативными документами, комиссионно, составляется акт списания. Подлежат уничтожению МИБП с истекшим сроком годности, хранившиеся с нарушением «холодовой цепи», с изменившимися внешними свойствами (наличие хлопьев, изменение цвета и др.).

Ампулы и флаконы с живыми вакцинами после вскрытия помещают в 3% раствор хлорамина на 60 мин (БЦЖ, БЦЖ-М – в 5% или 3% перекиси водорода), затем выливаю в раковину, стекло – в емкость для мусора.

105

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Ампулы и флаконы с инактивированными и рекомбинантными вакцинами, иммуноглобулинами, гетерологичными сыворотками, а также ЖКВ, ЖПВ и краснушные вакцины - стекло выбрасывается в емкость для мусора без предварительного обеззараживания.

5. Подготовка помещения, персонала

Для работы по вакцинопрофилактике необходим следующий набор помещений: кабинет для регистрации и осмотра пациентов, прививочный кабинет, кабинет для хранения запаса МИБП, кабинет для размещения прививочной картотеки, кабинет врача, ответственного за организацию вакцинопрофилактики.

По возможности выделяют отдельный прививочный кабинет для проведения туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ. При отсутствии такового туберкулиновые пробы и прививки БЦЖ проводят в прививочном кабинете в специально выделенные дни и часы.

Оборудование и оснащение прививочного кабинета должно быть в соответствии с действующим нормативным и методическим документами: холодильники для хранения вакцин с термометрами и маркировкой (2 шт.), холодильник для хранения лекарственных средств (1 шт.), медицинский шкаф для медикаментов и инструментария, медицинская кушетка, пеленальный столик (в детском ЛПО), «прививочные» столы с маркировкой для каждого вида вакцины, рабочий стол медицинской сестры для хранения документации, раковина для мытья рук с подводкой горячей и холодной воды, с установкой рычаговых кранов со смесителями, дозатором с жидким мылом и антисептиком, шприцы одноразовые (из расчета по числу привитых + 25%) емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором стерильных игл, биксы со стерильным материалом, пинцеты (5 шт.); ножницы (2 шт), резиновый жгут (2 шт.), грелки (2 шт.), почкообразные лотки (4 шт.), лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые перчатки, емкости с дезрастворами для отработанных шприцев и игл, тампонов и ампул (флаконов) от вакцин или другое оборудование для обеззараживания отходов, стерильная укладка для проведения генеральных уборок, условно-

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

посиндромным перечнем для противошоковой терапии с инструкциями по применению (возрастными дозировками, способом введения) – 0,1% раствор адреналина, мезатона или норадреналина; преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон в растворе; растворы 1% тавегила или 2,5% супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% хлористого натрия; сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), кордиамин; сальсутамол и др., а также аптечка экстренной профилактики инфекций с парентеральным путем передачи инфекции при аварийных ситуациях (ВИЧинфекции, парентеральных гепатитов и др.).

Документация прививочного кабинета включает Национальный календарь профилактических прививок, инструкции по применению используемых МИБП, журнал регистрации сделанных прививок (по каждому виду вакцины), журнал

В структуру детских поликлиник и ЦРБ также введены центры (кабинеты) иммунопрофилактики, осуществляющие координационную и консультативную функции. Штат центров (кабинетов) иммунопрофилактики составляют врач и медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Данные центры выполняют задачу по обеспечению иммунопрофилактики лиц с длительными медицинскими отводами от прививок, иммунизацию особых групп, решая следующие вопросы: определение возможности и сроков иммунизации детей с теми или иными патологическими состояниями, не служащими постоянными противопоказаниями к прививкам; охват прививками детей, страдающих хроническими патологиями, а также детей с поствакцинальными реакциями без причинения вреда их здоровью; обучение врачей-педиатров детских поликлиник обосновано устанавливать и своевременно снимать постоянные и длительные медицинские отводы; обучение родителей правильному наблюдению и уходу за детьми, наблюдаемыми и прививаемыми по индивидуальным схемам; оказание помощи специалистам практического здравоохранения в организации прививочной работы.

107

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Профилактические прививки проводит медицинская сестра, обученная технике проведения прививок, приемам неотложной помощи в случае развития осложнений, а также правилам соблюдения «холодовой цепи» и безопасности вакцинации.

Обучение медицинского персонала по вакцинопрофилактике осуществляется

вследующем виде:

вновь поступающие на работу проходят первичный инструктаж по действующим нормативным и методическим документам

вновь поступающие на работу медицинские сестры ДОУ, здравпунктов проходят обучение в течение 3-х дней в прививочном кабинете ЛПУ

ежегодно - семинар по календарному плану, утвержденному главным врачом, по всем разделам вакцинопрофилактики

ежегодно - контроль знаний медицинского персонала с аттестацией.

1 раз в 5 лет - обучение на циклах усовершенствования врачей и медицинских сестер

Обучение медицинских работников вакцинопрофилактике с основами иммунологии включает инструктаж о показаниях и противопоказаниях к проведению прививок, по условиям хранения, разведения, введения МИБП, о возможных постпрививочных реакциях и осложнениях.

Старшая (главная) медицинская сестра ЛПО осуществляет поверку состояния здоровья медицинского персонала прививочного кабинета ежедневно до начала работы. К работе не допускаются лица с инфекциями дыхательных путей, гнойничковыми поражениями кожи и слизистой оболочки независимо от локализации.

Медицинский персонал носит спецодежду и выполнят все требования санитарно-противоэпидемического, включая соблюдение правил асептики и антисептики.

6. Проведение прививок

Для обеспечения своевременности вакцинации медицинская сестра в письменной или устой форме приглашает детей, подлежащих прививкам, или их

родителей в определенный для этого день. О проведении профилактических

108

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

прививок в детских дошкольных учреждениях и школах родители детей, подлежащих иммунизации, должны быть оповещены заранее. Перед

поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от

местности - фельдшера). Перед иммунизацией врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез у пациента с целью выявления предшествующих заболеваний, в том числе хронических, наличия реакций или осложнений на предыдущее введение препарата, аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты, выявить индивидуальные особенности организма (недоношенность, родовая травма, судороги). Уточнить, имеются ли контакты с инфекционными больными, а также сроки предшествующих прививок, для женщин - наличие беременности.

Лица с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Непосредственно перед проведением профилактической прививки должна

отвод от иммунизации по медицинским показаниям должны быть зафиксированы в соответствующих учетных медицинских документах.

Перед проведением прививки медсестра прививочного кабинета проверяет наличие заключения врача о допуске к прививке; сверяет наименование препарата на ампуле с назначением врача, контролирует маркировку, срок годности МИБП, целостность ампулы; визуально оценивает качество препарата, сопоставляя с описанными в инструкции по применению препарата (путем встряхивания сорбированных вакцин и после растворения лиофилизированных вакцин).

109

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Вакцины нельзя применять в следующих случаях:

изменение физических свойств вакцины;

нарушение целостности ампулы;

неясная или отсутствующая маркировка на ампуле (флаконе);

истекший срок годности препарата;

нарушение режима хранения, например, сорбированные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, против ВГВ), подвергшиеся замораживанию, живые вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, повергшиеся действию температуры выше 8 ºС, БЦЖ – выше 4 ºС.

Медсестра проводит иммунизацию с обеспечением правил асептики и антисептики шприцами и иглами одноразового применения, используя соответствующую дозу, соблюдая метод и место введения, предусмотренные наставлением к МИБП.

После проведения прививки медсестра убирает в холодильник ампулу или флакон - при многодозовой расфасовке препарата; обеззараживает использованные шприцы, ватные тампоны, ампулы или флаконы; информирует пациентов или родителей (опекунов) о сделанной прививке, предупреждает о возможности поствакцинальных реакций и необходимости пребывания около прививочного кабинета в течение 30 мин, оказывает первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных реакций на прививку и вызывает врача.

7. Учет и регистрация прививок

После проведения прививке медицинская сестра прививочного кабинета делает запись о проведенной прививке в индивидуальные учетные формы

ф.112/у- история развития ребенка,

ф.026/у-2000 - "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школинтернатов"

ф.025/у – медицинская карта амбулаторного больного,

110