6 курс / Кардиология / Диагностика_инфекций,_передаваемых_половым_путём_Хворик_Д_Ф

Таблица 18 – Соотношение микроорганизмов во влагалище женщины с БВ

В норме рН вагинального секрета составляет 3,8-4,2, что обусловлено продукцией молочной кислоты штаммами лактобацилл, которые определяют колонизационную резистентность биотопа и препятствуют чрезмерному росту других видов бактерий, в норме обитающих во влагалище в незначительном количестве. При БВ отмечается избыточный рост во влагалище Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus sp., Peptostreptococcus spp., Veilonella spp., Vulonella spp., Mobiluncus spp. и др., что приводит к замещению молочных бактерий и возрастанию вагинального рН. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий объясняет название «бактериальный», а отсутствие лейкоцитов клеток, ответственных за воспаление, объясняет название

«вагиноз» [2, 18].

Современная классификация биоценоза влагалища, основанная на микроскопической оценке вагинального экссудата (Е.Ф. Кира и Ю.В. Цвелев, 1998), представлена в таблице 19.

71

Таблица 19 – Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Характеристика возбудителя. При БВ происходит замещение доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevoteila, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus и Mycoplasma hominis). Было установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными

72

гарднереллой. В процессе их метаболизма образуются аминокислоты, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины – причина неприятного запаха («запах гнилой рыбы»).

Gardnerella vaginalis – плеоморфные палочки, не образующие капсул и спор, неподвижные анаэробные или облигатно-анаэробные штаммы. По Граму окрашиваются неравномерно – грамвариабельны, кислотоустойчивы, оксидазо- и каталазоотрицательны, обладают ферментативным путем метаболизма и не растут на обычных питательных средах.

Кроме гарднерелл, в вагинальном секрете женщин с БВ также обнаруживаются: бактероиды, пептококки,

пептострептококки, Mobiluncus spp. и Mycoplasma hominis.

Номенклатура БВ:

1892 г. – неспецифический вагинит;

1955 г. – вагинит, вызванный Haemophilus;

1963 г. – вагинит, вызванный Corynebacterium;

1980 г. – гарднереллез;

1982 г. – анаэробный вагиноз;

1983 г. – неспецифический вагиноз;

1984 г. – на 1-й Международной конференции по вагинитам в Швеции было предложено современное

название заболевания – БВ.

Основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоциноза влагалища, происходящих в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов заболевания. Можно лишь предположительно говорить о причинах изменений в составе микробной флоры, приводящих к развитию БВ [2].

Экзогенные факторы:

терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, системными противогрибковыми препаратами, лучевая терапия;

частые и чрезмерные влагалищные спринцевания;

пороки развития и деформации после разрывов в родах

ихирургических вмешательств;

инородные тела во влагалище, матке;

73

спермициды.

Эндогенные факторы:

гормональные изменения при половом созревании, беременности, после абортов, родов;

нарушения в системе местного иммунитета;

снижение количества Н2О2 продуцирующих лактобацилл;

снижение концентрации Н2О2 в содержимом влагалища;

желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ.

БВ может быть связан с рядом других заболеваний: воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, уретральный синдром, цервикальная внутриэпителиальная неоплазия, бартолиниты, негонококковые уретриты и простатиты, баланопоститы. На фоне БВ в силу развивающихся тканевой гипоксии и высоких показателей рН вагинального содержимого значительно увеличивается риск заражения ИППП (ВИЧ-инфекцией и др.), а также активизируются латентные вирусные инфекции [9].

Таким образом, под влиянием вышеперечисленных факторов происходит изменение равновесия в микрофлоре влагалища, уменьшение количество лактобацилл,

продуцирующих Н2О2, сдвиг pH влагалища в кислую сторону (pH>4,5), усиленный рост микроорганизмов и нарушение их соотношения в пользу живущих без кислорода (анаэробов), выделение аминов («рыбный запах») и формирование «ключевых клеток».

Методы лабораторной диагностики. Диагностика БВ в первую очередь учитывает клинические проявления: обильные жидкие влагалищные выделения и неприятный аминный запах. Диагностические критерии БВ (Amsel R. et al., 1983) включают

[16, 18, 50]:

- выявление ключевых клеток («clue cells») – в нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный «приперченный» вид;

74

-наличие гомогенных кремообразных влагалищных выделений – появление у женщин гомогенных, жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища;

-изменения рН влагалища 4,5 и выше – с помощью погружения пинцетом рН бумаги в секрет заднего или бокового влагалищного свода;

-положительный аминовый тест – с помощью добавления одной или двух капель выделений к 5-10% KOH на предметном стекле, появляется запах рыбы.

Наличие 3 из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза БВ. Методы лабораторной диагностики включают:

микроскопию окрашенных мазков;

культуральную диагностику отделяемого половых путей на факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы, лактобациллы;

ПЦР-анализ и ДНК-гибридизацию;

хромато-масс-спектрометрию и газожидкостную хроматографию.

При микроскопии можно установить:

- наличие в окрашенных мазках из влагалища ключевых клеток или грамположительных палочек (лактобацилл);

- лейкоцитарную реакцию, степень ее выраженности, проявление фагоцитоза и его завершенность;

-состав микрофлоры.

Для интерпретации мазка (окрашенного по Граму) необходимо выполнить два условия: определить наличие «ключевых клеток» и преобладание немолочнокислых бактерий. Мазок рассматривается при 500-кратном увеличении: если количество морфотипов немолочнокислых бактерий превышает количество молочнокислых в большинстве наблюдаемых полей и если «ключевые клетки» наблюдаются не менее чем в 2 из 20 полей, ставится диагноз БВ. Вагинальные эпителиальные клетки, покрытые лактобациллами, «ключевыми клетками» не учитываются. Чтобы клетка была отнесена к «ключевым», её

75

использовать критерий Нагента (Nugent R.P. и соавт., 1991), заключающийся в изучении окрашенного по Граму вагинального мазка по 10-балльной шкале, устанавливая соотношение бактериальных морфотипов. В случае оценки < 4 – результат в пределах нормы, от 4 до 6 – промежуточное состояние, >6 – БВ

[18].

Обращают на себя внимание следующие показатели, характерные для влагалищного мазка при БВ [16]:

отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество;

отсутствие лактобацилл или незначительное их количество;

обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы;

наличие «ключевых» клеток – клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные

микробные клетки.

При качественной микроскопии по тинкториальным и морфологическим признакам проводят дифференциацию

Lactobacillus, G.vaginalis, Bacteroides, грамположительных кокков, палочек, дрожжеподобных грибов, трихомонад и др.

Для культуральной диагностики, a также для установления количественного соотношения различных микроорганизмов в биологических пробах можно использовать посев вагинального отделяемого на 5% кровяной агар (универсальная среда для многих микроорганизмов), среду Сабуро (грибы), среду MPC (лактобациллы), колумбийский агар с человеческой кровью (Mobiluncus spp.), двухслойный агар полуселективной эмбриональной среды с сывороткой крови кроликов (гарднерелла), бульонные и агаровые среды (М.hominis) и т.д. Выделение чистой культуры G.vaginalis не рекомендуется, т.к.

76

58% женщин без БВ имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете.

С помощью ПЦР-диагностики можно идентифицировать гарднереллу, что обеспечивает альтернативу культуральным исследованиям. Однако следует правильно расценивать результаты выявления G.vaginalis, полученные с помощью культурального метода или ПЦР-анализа при отсутствии какихлибо клинических проявлений. Это не может служить основанием для выставления окончательного диагноза «БВ» и назначения специфической терапии. С этой целью в последние годы созданы гибридизационные и ПЦР-технологии, позволяющие одновременно выявлять наличие большинства ассоциантов БВ (Дмитриев Г.А. и соавт., 2007). Комплексные сравнительные исследования микроскопических, культуральных

иПЦР-методов анализа ассоциантов БВ, таких как G.vaginalis, Fusobacterium spр. Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, U.urealyticum, M. hominis, продемонстрировали диагностические преимущества последнего, что позволяет провести раннее адекватное обследование различных очагов инфекции, включая влагалище, уретру, прямую кишку, шейку матки, и назначить эффективную терапию (Щербо С.Н. и соавт., 2004; Аксенова O.A.

исоавт., 2005). Методы ДНК-гибридизации также эффективны при диагностике ИППП и ассоциированных заболеваний, особенно при верификации условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в значительных количествах и, соответственно, не требующих амплификации [18, 49].

Методы хромато-масс-спектрометрии и газожидкостной хроматографии используются в научных целях – для оценки состояния микробиоценоза в различных органах (Осипов Г.А. и соавт., 1994, 1996; Осипов Г.А., 1997). С их помощью можно одновременно идентифицировать огромное количество возбудителей из различного клинического материала [18].

Тщательный комплексный клинико-лабораторный анализ с определением качественного и количественного соотношения всего спектра условно-патогенных микроорганизмов при БВ позволит оценить состояние УГТ и назначать специфическую терапию.

77

Клинический протокол диагностики пациентов с БВ в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 20 [27].

Таблица 20 – Клинический протокол диагностики пациентов с БВ [27]

78

Урогенитальный микоплазмоз

Эпидемиология урогенитального микоплазмоза.

Наиболее распространенной среди всех микоплазм является U.urealyticum. Она встречается в 4 раза чаще М.hominis, причем чаще во влагалище, чем в уретре. Обсуждается значение U.urealyticum для развития нарушений репродуктивной функции

–ее выявили у 10,8% бесплодных мужчин без признаков поражения мочеполовой сферы (Кисина В.И., Забиров К.И., 2005). Кроме бесплодия, некоторые исследователи связывают наличие уреаплазм с негонококковыми уретритами, циститами, воспалительными заболеваниями органов малого таза, пиелонефритом и другими заболеваниями, а также с развитием острого уретрального синдрома и трубной беременности, хотя с этим согласны не все исследователи [10, 40].

Генитальные микоплазмы довольно часто выявляются у разных групп населения. По данным литературы, около 40% воспалительных заболеваний мочеполовых органов вызываются микоплазмами. Показатели инфицированности М.hominis, по данным разных авторов, варьируют от 10 до 50%, а U.urealyticum

–от 11 до 80%. Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, увеличиваясь до 23,6% при вагинитах и достигая 37,9% при эктопиях шейки матки. Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5–2 раза, а у женщин с невынашиванием беременности данный показатель и вне беременности составляет – 24,4%. Высокую частоту верификации U.urealyticum у беременных можно предположительно объяснить тем, что уреаплазмы являются комменсалами УГТ, а степень инфицированности тканей зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме человека, в частности от иммунного статуса [36, 40].

М.hominis выявляется у 7% женщин с эндометритом, при этом у 44% больных она выделяется в ассоциации с U.urealyticum или С.trachomatis. Проводились исследования, которые показали, что выделение М. hominis не оказывало влияния на эпидемиологические характеристики БВ. По данным некоторых

79

исследователей, у 40% женщин с М.hominis выявляется БВ

(среди женщин без М. hominis – 9,3%).

U.urealyticum выделяются у 55,4% гинекологических больных, у 45,8% клинически здоровых женщин, у 8% девочек, у 4,3% пожилых женщин, а также у 5% мальчиков. По данным Я.А. Юцковской, среди инфекций, вызываемых условнопатогенными микроорганизмами, в 50% случаев обнаруживаются U. urealyticum.

М.genitalium выявляется у 18,4-45,5% больных негонококковым нехламидийным уретритом и является патогеном УГТ.

По данным О. С. Загребиной, U.urealyticum выявляли у 70,2% женщин, из них у 94,1% – с массивностью диссеминации выше 104 КОЕ/мл. В ассоциации с патогенными микроорганизмами (С.trachomatis, N.gonorrhoeae, Т.vaginalis)

и/или условнопатогенными микроорганизмами в титре выше

103КОЕ/мл U.urealyticum обнаружены в 56,3 и 43,7%

наблюдений, соответственно.

Характеристика возбудителя. По современной классификации, микоплазмы относятся к классу Mollicutes, порядку Mycoplasmotales, включающему в себя два рода: Mycoplasma (более 100 видов) и Ureaplasma (3 вида и 16

серотипов). Человек является хозяином 16 видов микоплазм, шесть из которых выделяют в УГТ: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma primatum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma spermatophilum, Mycoplasma penetrans [10].

Внастоящее время известны два биовара уреаплазм – Parvo

иТ960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F.Kongetal., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида – Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum (бывший биовар Parvo). Также были предприняты попытки установить связь между серотипами и формой заболевания (Загребина O.E., 2001; Кисина В.И. и соавт., 2002). В частности, биовар Parvo был выделен у 81% больных уреаплазмозом, Т960 – у 30%, оба

80