6 курс / Кардиология / Диагностика_инфекций,_передаваемых_половым_путём_Хворик_Д_Ф

Клинический протокол диагностики пациентов с УГХ в РБ (Приложение к Приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 7 [27].

Таблица 7 – Клинический протокол диагностики пациентов с УГХ [27]

31

32

33

34

Урогенитальный трихомониаз

Эпидемиология урогенитального трихомониаза.

Ежегодно в мире УТ заболевают от 170 до 200 млн человек. Данная инфекционная патология занимает большой удельный вес в структуре всех ИППП (приложение). Трихомониаз встречается у 5-10% женщин, у 12,6% беременных, примерно у 60% обратившихся по поводу выделений из влагалища, а также около 30% мужчин [3]. Значимость трихомонадной инфекции обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и способностью вызывать ряд тяжелых осложнений, таких как: бесплодие; воспалительные заболевания органов малого таза у женщин; простатиты, эпидидимиты, стриктуры уретры у мужчин; преждевременный разрыв околоплодных оболочек; рождение детей с пониженной массой тела; повышать риск возникновения рака шейки матки и передачи ВИЧ-инфекции (М. Laga etal., 1994; D. Petrin et al., 1998). Описаны случаи экстрагенитальной локализации инфекции: в легких – перинатальная пневмония, в почках – перинефральные абсцессы, в желудочно-кишечном тракте – гастриты или колиты, на коже – пиодермиты. Имеются данные о том, что трихомонады, как и сперматозоиды, способствуют бактериальному инфицированию внутренних половых органов: стафилококки, стрептококки, гонококки, кишечные палочки и другие микроорганизмы прикрепляются к трихомонадам и проникают вместе с ними за внутренний маточный зев [2, 25, 60].

Характеристика возбудителя. История изучения трихомонадной инфекции началась 170 лет назад. Урогенитальная трихомонада впервые была описана в 1836 г. парижским врачом A.Donne, обнаружившим ее в выделениях из влагалища у женщин, больных гонореей и сифилисом. Он дал ей видовое название Trichomonas vaginale. Французский паразитолог С. Davaine (1854) выделил из испражнений больного холерой другого жгутиконосца, морфологически сходного с урогенитальной трихомонадой, которому он дал название – кишечная трихомонада. Киевский врач С. Штейнберг в 1862 г. описал ротовую трихомонаду, которая выявлялась в белом мягком веществе, накапливающемся на зубах [3, 60].

35

Возбудителем данной инфекции является паразитическое простейшее Trichomonas vaginalis. По современной классификации это простейшее относится к типу Polymastigota,

классу Parabasalea, отряду Trichomonadida, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas. Известно около пятидесяти разновидностей трихомонад, которые различаются по форме, величине, числу жгутиков. У людей вегетируют три из них: влагалищная трихомонада (Т.vaginalis), ротовая (Т.elongata или tenax) и кишечная (Т.hominis или intestinalis) [64].

Урогенитальные трихомонады бывают трех форм: грушевидной, амебоидной и почкующейся. Обязательным условием их жизнеспособности является наличие влаги, при высушивании – быстро погибают. Они неустойчивы к повышению температуры более 40°С, прямым солнечным лучам, изменению осмотического давления, воздействию антисептиков и др. Основными проявлениями патогенности этих микроорганизмов являются адгезия к эпителиальным клеткам и выделение цистеинпротеиназ [2, 18, 61]. В чистой культуре Т.vaginalis имеет овальную или округлую форму, длину 1020 мкм и ширину 7 мкм, однако размеры трихомонад весьма вариабельны и зависят от стадии заболевания, особенности штамма и активности роста. Более того, установлено, что трихомонады, выделенные у женщин, крупнее, чем у мужчин, а мелкие чаще находят при остром процессе. Основной формой жизнедеятельности является грушевидная, остальные представляют собой промежуточные стадии жизненного цикла возбудителя, вне человеческого организма малоустойчивы. Предполагается, что цитоморфологические изменения клетки Т.vaginalis происходят при неблагоприятных условиях, таких как изменение рН среды и воздействие антипротозойных препаратов.

Методы лабораторной диагностики. С целью лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза используют микроскопические, культуральные, серологические и молекулярно-биологические (ПЦР и ДНК-гибридизация) (таблица 9) [43, 57].

36

Таблица 9 – Лабораторные методы выявления Т.vaginalis

Перечень медицинских показаний для обследования на УТ представлен в таблице 8 (Приложение №1 к Приказу МЗ РБ №

486 от 20 мая 2009 г.).

Таблица 8 – Перечень медицинских показаний для обследования на УТ

Женщины

Наличие жалоб на выделения из мочеполовых Микроскопический путей, зуд, жжение, дискомфорт в области метод и/или МАНК мочеполовых органов, боли внизу живота, усиление белей.

Гиперемия, отечность слизистой оболочки Микроскопический вульвы, влагалища; вагинальные выделения метод и/или МАНК серого, серо-желтого, желто-зеленого цвета, пенистые, с неприятным запахом.

37

Лица, проходящие скрининговое обследование на Микроскопический другие ИППП или с установленным диагнозом метод или МАНК ИППП.

Лица декретированных профессий при Микроскопический проведении обязательных медицинских метод осмотров.

При проведении репродуктивных технологий МАНК или культу- (ЭКО, ИКСИ, донорская инсеминация). ральное

исследование, при каждом обращении

В настоящее время микроскопические и культуральные методы верификации давно известны и широко применяются на практике (таблица 10).

38

Таблица 10 – Характеристика методов микроскопической и культуральной диагностики УТ

Далее приведена характеристика диагностических приемов, которые используются для диагностики УТ.

Бактериоскопические методы. Наиболее быстрой является микроскопия клинического материала из наиболее подозрительных на инфицирование очагов: влагалища, шейки матки, цервикального канала, уретры, прямой кишки и др. Эффективность данных методов недостаточная, а интерпретация результата субъективная и зависит от опыта врача-лаборанта, качества мазка и соблюдения правил забора материала. Одна из наиболее распространенных ошибок проведения микроскопических исследований – принятие клеточных элементов за трихомонады, что приводит к гипердиагностике трихомониаза [55]. При исследовании нативных препаратов следует помнить о возможности нахождения в моче жгутиковых простейших семейства бодонидов. В отличие от трихомонад они обладают меньшим размером и имеют лишь два жгутика, что обусловливает их быстрое поступательное движение по прямой. К ошибкам в распознавании трихомонад может привести и наличие в препарате лейкоцитов в сочетании с большим числом хорошо подвижных палочек, прикрепляющихся к ним [18].

В патологическом материале выявляют живые подвижные

39

трихомонады. Для этого из полученного смыва или суспензии из взятых выделений готовят препарат по методу «раздавленной» или «висячей» капли и микроскопируют при увеличении х280 или х400 (объектив х40, окуляр х7 или х10) при опущенном конденсоре. Среди клеточных элементов (эпителий, лейкоциты) трихомонады различают по их форме (грушевидная, овальная), величине (примерно равны ядру клетки плоского эпителия) и характерной подвижности – толчкообразное, поступательное и вращательное движения за счет жгутиков и ундулирующей мембраны [3].

При изучении нативного препарата с помощью темнопольного конденсора можно определить наличие и количество жгутиков, движения ундулирующей мембраны и жгутиков, выявить единичные и малоподвижные особи. Чувствительность метода варьирует в широких пределах и зависит как от формы заболевания и локализации трихомонад, так и от квалификации персонала, проводящего исследования

[18].

При необходимости одновременно с приготовлением «раздавленной» или «висячей» капли целесообразно приготовить препарат из этого же материала для окраски (метиленовым синим, по Граму, Леффлеру, Романовскому-Гимза, ЛейшмануРомановскому и др.) и направить в лабораторию. Окрашенные препараты можно использовать для оценки воспалительного процесса, выявления мицелия грибов, сопутствующей микрофлоры. Изучение окрашенных мазков позволяет определить морфологию возбудителя, мазки не требуют немедленного исследования, что особо важно при массовом обследовании на трихомониаз.

Методика микроскопической диагностики УТ представлена в таблицах 11 и 12 (Приложение №3 к Приказу МЗ РБ № 487 от 20 мая 2009 г.).

40