6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_фибрилляции_предсердий
.pdf
ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ВЫБОР ВРАЧАМИ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
РЕГИСТР Record AF, 2009.
21 страна, 532 случайно выбранных кардиологических клиник. Включено 5.604 больных с пароксизмальной или персистирующей ФП (РОССИЯ=484 больных)
Стратегия контроля ЧСС |
Стратегия контроля ритма |
n=180 |
РОССИЯ |
37.2% |
n=304 |
РОССИЯ |
62.8% |
n=2528 |
|
45.1% |
n=3076 |
|
54.9% |
%
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
Период наблюдения 12 месяцев
Оптимальный контроль ЧСС
Контроль ЧСС
Симптомов нет или они хорошо переносятся |
|
|
Симптомы есть |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
«Мягкий» контроль ЧСС |
|
|
|
Более строгий контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тест с физической нагрузкой, если во время физических нагрузок отмечается чрезмерно высокая ЧСС
24-часовая ЭКГ в целях безопасности
Целесообразно начинать с «мягкого» |
|
|
||
контроля ЧСС, при котором ЧСС в |
IIa |
B |
||
|
|
|||
покое |
< 110 в мин. |
|
|
|
|
|
|
||
К более строгому контролю ЧСС |
|
|
||
целесообразно переходить, если на |
|
|
||
фоне «мягкого» контроля |
|
|
||
сохраняются симптомы либо |
IIa |
B |
||
развивается тахиаритмическая |
||||
|
|
|||
кардиомиопатия: ЧСС в покое <80 в |
|
|
||
мин, во время нагрузки <100 в мин. |
|
|
||
После достижения целевых значений |
|
|
||
строго контроля ЧСС в целях |
|
|
||
безопасности показано 24-часовое |
|
|
||
мониторирование ЭКГ |
|
|
||
|
|
|
|
|
У пациентов, у которых во время физической активности сохраняются симптомы, обусловленные ФП, адекватность контроля ЧСС должна
быть проверена во время теста с I С физической нагрузкой, а терапия должна быть изменена таким образом, чтобы достичь физиологического хронотропного эффекта и избежать брадикардии
Выбор препаратов
Фибрилляция предсердий |
для контроля ЧСС |
|
Пассивный образ жизни |
|
Активный образ жизни |
|
|
|
Заболевания сердца
Нет или |
|
Сердечная |
|
ХОБЛ |
Гипертония |
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Β-блокаторы |
|
Дилтиазем |
|
|
Дилтиазем |
β-блокаторы |
||
|
Верапамил |
|||
Дигиталис |
||||
Верапамил |
Дигиталис |
|||
Дигиталис |
||||
|
||||
|
|
|
Дигиталис |
Селективные |
|
|
|
β-блокаторы |
Принципы медикаментозной антиаритмической терапии, направленной на сохранение синусового ритма
1.Цель лечения – попытка уменьшить клиническую симптоматику, обусловленную ФП.
2.Эффективность антиаритмических препаратов, используемых для сохранения синусового ритма – умеренная.
3.Клинически эффективные антиаритмические препараты способны скорее уменьшать частоту рецидивов ФП, чем предупреждать ее возникновение.
4.Если один из антиаритмических препаратов оказался неэффективным, клинически приемлемый эффект может быть достигнут с помощью другого антиаритмического препарата.
5.Антиаритмические препараты часто вызывают проаритмические и внесердечные побочные эффекты
6.При выборе антиаритмического препарата следует в первую очередь руководствоваться его безопасность, а не эффективностью !!!
Выбор антиаритмических препаратов в зависимости от характера заболевания сердца
Структурных заболеваний сердца нет или они минимальные
Структурные заболевания сердца
Лечение основного заболевания и предотвращение ремоделирования: и-АПФ, БРА, статины
АГ |
|
ИБС |
|
ХСН |
|
|
|
|
|
Гипертрофии |
|
Гипертрофия |
|
Соталол |
ЛЖ нет |
|
ЛЖ есть |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Аллапинин Дронедарон |
|
|
|
|
|
Дронедарон |
|
Дронедарон |
|
Пропафенон Соталол |
|
|
||
Флекаинид Этацизин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
Амиодарон |
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
PIAF (2000 г.)
Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation
AFFIRM (2002 г.)
Atrial Fibrillation Follow-Up in Rhythm Management
RACE (2002 г.)
Rate Control versus Electrical Cardioversion for persistent atrial fibrillation
STAF (2003)
Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation
HOT CAFÉ (2004)
How to Treat Chronic Atrial Fibrillation
AFFIRM: Антиаритмические препараты не снижают общую смертность у больных с фибрилляцией предсердий
Общая смертность (%)
30
25
20
15
10
5
0
Контроль ритма |
Первичная конечная точка: |
||||||||||||
Контроль ЧСС |
|||||||||||||
общая смертность |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая смертность 23.8% vs. 21.3%
p = 0.078
15%
относительное
возрастание
риска
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Период наблюдения (годы)
Мета-анализ (N=5,239; 5 RCTs): OR 0.87, 95% CI 0.74-1.02 (p=0.09)
Для стратегии контроля ЧСС vs. контроля ритма
1.Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002;347:1825-33
2.Testa L, et al. Eur Heart J 2005;26:2000-6
ПОЧЕМУ СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ СИНУСОВОГО РИТМА НЕ ПОКАЗАЛА ПРЕИМУЩЕСТВ ПЕРЕД СТРАТЕГИЕЙ КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ?
Серьезные побочные эффекты антиаритмических препаратов нивелируют положительное влияние сохранения синусового ритма на общую и сердечнососудистую смертность.
•Серьезные побочные эффекты антиаритмических препаратов:
–Проаритмическое действие (в т. ч. torsades de pointes)
–Усугубление хронической сердечной недостаточности
– Органная токсичность |
Увеличение |
|
• |
Поражение нервной системы |
смертности |
• |
Поражение легких |
|
• |
Поражение печени |
|
• |
Поражение глаз |
|
• Поражение щитовидной железы
Повторяющиеся эпизоды фибрилляции предсердий нередко
менее опасны, чем побочные эффекты антиаритмических препаратов !!!
AFFIRM: в группе контроля синусового ритма достоверно чаще |
||||
регистрировалось возникновение полиморфной ЖТ типа torsades |
||||
de pointes и остановки кровообращения вследствие брадиаритмий. |
||||
События |
Контроль ЧСС |
Контроль ритма |
p |
|
(n = 2,027) |
(n = 2,033) |
|||
|
|
|||
Смерть |
310 (26%) |
356 (27%) |
0.08 |
|
ЖТ типа “torsades de pointes “ |
2 (0.2%) |
12 (0.8%) |
0.007 |
|
Устойчивая ЖТ |
9 (0.7%) |
6 (0.6%) |
0.44 |
|
Остановка кровообращения |
10 (0.7%) |
9 (0.5%) |
0.83 |
|
вследствие ЖТ/ФЖ |
||||
|
|
|
||
Остановка кровообращения |
1 (< 0.1%) |
9 (0.6%) |
0.01 |
|
вследствие брадиаритмий |
||||
|
|
|
||
Первичные внутричерепные |
18 (1.1%) |
16 (1.3%) |
0.73 |
|
кровоизлияния |
||||
|
|
|
||
Субдуральные или |
|
|
|
|
субарахноидальные |
11 (0.8%) |
13 (0.8%) |
0.68 |
|
кровоизлияния |
|
|
|
|
Большие кровотечения |
107 (7.7%) |
96 (6.9%) |
0.44 |
|
|
AFFIRM investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-33. |
|||
КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕ
ВЛИЯЕТ НА ОБЩУЮ И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СМЕРТНОСТЬ.