6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_фибрилляции_предсердий
.pdf
Аспирин менее эффективен, чем пероральные
антикоагулянты в предупреждении инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.
AFASAK I
AFASAK II Chinese ATAFS EAFT PATAF
SPAF II
Возраст 75 лет Возраст >75 лет
Все
исследования
Варфарин лучше |
Аспирин лучше |
↓ОР 38%*
(95% CI: 18–52%)
100 |
50 |
0 |
–50 |
–100 |
|
|
ОР (%) |
|
|
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
21
Mar 2013
Риск «больших» и внутричерепных кровотечений достоверно не различается на фоне применения Аспирина и пероральных антикоагулянтов
Число кровотечений в год
Большие 25 кровотечения
20
15
10
5
0
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
HAS-BLED
Число кровотечение в год
Аспирин (n=61 396) 
ПОАК (n=48 599)
Внутричерепные 2 кровотечения
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
HAS-BLED
Friberg L et al. Eur Hear J 2012:33:1500-10; Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–100
22
Mar 2013
|
ШКАЛА HAS-BLED И РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ |
|
|||
Шведское когортное исследование (2012 г.) у 182.678 больных |
|||||
|
|
фибрилляцией предсердий |
|
|
|
Внутричерепные кровотечения |
Большие кровотечения |
||||
|
|
Только |
Только |
Только |
Только |
|
|
ПОАК |
Аспирин |
ПОАК |
Аспирин |
|
|
(n=47.599) |
(n=61.396) |
(n=47.599) |
(n=61.396) |
HAS-BLED |
Число |
|
|
|
|
|
больных |
|
|
|
|
0 баллов |
8.919 |
- |
- |
- |
- |
1 балл |
34.944 |
0.2 |
0.3 |
0.7 |
1.1 |
2 балла |
62.140 |
0.6 |
0.5 |
1.9 |
2.1 |
3 балла |
46.417 |
0.7 |
0.7 |
2.4 |
3.1 |
4 балла |
154.644 |
1.2 |
1.2 |
3.4 |
4.7 |
5 баллов |
2.069 |
1.6 |
1.3 |
5.7 |
7.0 |
6 баллов |
152 |
- |
1.8 |
15.5 |
14.5 |
7 баллов |
6 |
- |
- |
- |
22.8 |
Шкала Has-BLED позволяет достоверно оценить риск больших и внутричерепных |
|||||
|
|
кровотечений |
|
|
|
Частота больших и внутричерепных кровотечений на фоне терапии |
|||||
пероральными антикоагулянтами и Аспирином не различается
Friberg, Rosenquist, Lip. Eur Heart J 2012; 33(12): 1500-1510)
ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ОСНОВАНИИ ШКАЛЫ CHA2DS2-VASc
Фибрилляция предсердий
Да
Клапанная ФП
Нет, те. неклапанная ФП
Нет
<65 лет и изолированная ФП (включая женщин)
Нет
Оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASC
Пероральные антикоагулянты
Оценка риска кровотечения (по шкале HAS-BLED). Учет мнения и предпочтения пациента
Без антитромботической |
|
Новые ПОАК |
|
Варфарин |
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Избранные Рекомендации по антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий
Доказательная база эффективности применения Аспирина для профилактики инсульта у больных с ФП – слабая и указывает на потенциальную опасность его использования. Риск больших и внутричерепных кровотечений на фоне терапии Аспирином и пероральными антикоагулянтами достоверно не различается, в особенности у пожилых лиц.
Монотерапия Аспирином должна быть ограничена пациентами, которые отказываются от приема любых пероральных антикоагулянтов и не могут принимать комбинацию Аспирин+Клопидогрел
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
Если пациенты отказываются принимать любые ПОАК |
|
|
(как АВК, так и НПОАК), следует рекомендовать |
IIa |
B |
антитромботическую терапию: аспирин 75-100 мг плюс |
|
|
клопидогрел 75 мг ежедневно (при низком риске |
|
|
кровотечения) или — что менее эффективно — аспирин |
|
|
75-325 мг ежедневно. |
|
|
|
|
|
НОВЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
ПРЕИМУЩЕСТВА НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Как минимум сопоставимая с Варфарином эффективность профилактики инсульта и системных эмболий
Более низкий, чем у Варфарина, риск развития кровотечений, особенно внутричерепных
Отсутствие необходимости регулярного лабораторного контроля
Отсутствие взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами 
Избранные Рекомендации по антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий (6)
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
Если имеются показания к назначению ПОАК, у большинства |
|
|
|
пациентов с неклапанной ФП вместо назначения Варфарина в |
|
|
|
подобранной дозе (МНО 2-3),следует рассмотреть |
|
|
|
возможность применения одного из НПОАК, основываясь на |
IIa |
А |
|
их совокупном клиническом преимуществе: |
|
|
|
• |
прямой ингибитор тромбина (Дабигатран); или |
|
|
• |
пероральный ингибитор фактора Xa (например |
|
|
Ривароксабан, Апиксабан)г. |
|
|
|
Избранные Рекомендации по антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий (7)
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
||
При назначении Дабигатрана, у большинства пациентов |
|
|
||
предпочтение имеет доза 150 мг 2 раза в сутки по сравнению с дозой |
|
|
||
110 мг 2 раза в сутки. Доза 110 мг 2 раза в сутки рекомендуется в |
|
|
||
следующих ситуациях: |
|
|
||
• |
пожилые пациенты, возраст ≥ 80 лет |
IIa |
B |
|
• |
одновременный прием препаратов, вступающих в |
|||
|
|
|||
лекарственное взаимодействие (например, верапамила) |
|
|
||
• |
высокий риск кровотечения (количество баллов по шкале |
|
|
|
HAS-BLED ≥ 3) |
|
|
||
• |
умеренная почечная недостаточность (CrCl 30-49 мл/мин). |
|
|
|
|
|
|
||
При назначении Ривароксабана, у большинства пациентов |
|
|
||
предпочтение имеет доза 20 мг ежедневно по сравнению с дозой 15 |
|
|
||
мг ежедневно. Доза 15 мг ежедневно рекомендуется в следующих |
|
|
||
ситуациях: |
IIa |
С |
||
• |
высокий риск кровотечения (количество баллов по шкале |
|||
|
|
|||
HAS-BLED ≥ 3) |
|
|
||
• |
умеренная почечная недостаточность (CrCl 30-49 мл/мин). |
|
|
|
|
|
|
||
НПОАК (Дабигатран, Ривароксабан и Апиксабан) не рекомендуются |
|
|
||
при тяжелой почечной недостаточности (CrCl <30 мл/мин). |
III |
A |
||
|
|
|
|
|
Выбор стратегии контроля ЧСС и контроля ритма
Антитромботическая терапия
Клиническая оценка
Пароксизмальная |
|
Персистирующая |
|
Постоянная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительная
персистирующая
Контроль ритма |
|
Симптомы остаются |
|
Контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
Неэффективность контроля ритма
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СИМПТОМОВ, СВЯЗАННЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ЕВРОПЕЙСКОГО АРИТМОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (EHRA)
Класс EHRA |
Клинические проявления |
|
|
EHRA I |
«нет симптомов» |
|
|
|
«умеренно выраженные симптомы»: |
EHRA II |
нормальная ежедневная активность |
|
|
|
сохранена |
|
|
EHRA III |
«выраженные симптомы»: нормальная |
|
ежедневная активность снижена |
|
|
|
«инвалидизирующие симптомы»: |
EHRA IV |
выполнение нормальной ежедневной |
|
|
|
активности невозможно |
|
|