6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_артериальной_гипертонии_Часть_I_Шугушев_Х

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ нм. Х М. БВРБЕКОВА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

ЧАСТЬ 1

Методопескне рекомендации

НАЛЬЧИК 2002

УДК 616.12 - 008.331.1. (075) ББК 54.100.30 д.73

Рецензенты:

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии

М.Л. Уметов

кандидат медицинских наук, зав. кардиологическим отделением Республиканской больницы восстановительного лечения

И.А. Шарданов

Составители: Ш угушев Х.Х., Аттаева М.Ж., Барасбиева Г.И., Василенко В.М., Хуранова Л.М.

Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Часть 1. Методичес­ кие рекомендации. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2002. - 40 с.

Рекомендации содержат разделы по современной классификации и ди­ агностике артериальной гипертонии, включая правила измерения артериаль­ ного давления, стандарты установления и формулировки диагноза, определе­ ния стадии заболевания. Приводятся конкретные алгоритмы ведення пациен­ тов с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению тяжелых форм ар­ териальной гипертонии и связанных с этим неотложных состояний.

Издание предназначено студентов специальности "Лечебное дело”.

Рекомендовано РИСом университета

(075)

Таблица 1

Различия ДАТ 1 и рекомендаций ВОЗ-МОГ. Обоснование

4

::* Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных I категориях, вровень АД у данного больного относят к более высокой категории. !

Взависимости от уровня систолического и диастолического АД выде­ ляют Три степени артериальной гипертензии {табл. 2). В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни систолического и диастолического АД.

Впоследней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, уме­ ренной и тяжелой формах АГ, которые часто не соответствуют долговремен­

ному прогнозу. Введено понятие "степень" АГ, отражающее уровень повы­ шения АД, вместо "стадии", которая подразумевает прогрессирование со­ стояния во времени. Установление "истинной" степени повышения АД воз­ можно при впервые выявленной или нелеченной АГ. Тактика ведения паци­ ентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 3.

5

Таблица З

Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с вперые выявленным повышением АД

Примечание: если систолическое и диастолическое АД находится в разных катего­ риях, то нужно следовать рекомендациям для бсшее высокой категории, 'необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД; при их неэффективности начинают медихаменгозную терапию

Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений во время не менее двух визитов с интервалом 2 мес. после первого выявления повышенного АД. В случае 1 степени повышения АД следует провес­ ти полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную про­ грамму лечения, в сл^'чае 2-3 степени повышения АД гаетика ведения определя­ ется врачом в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания, В России по-прежнему остается актуальным использо­ вание 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "орга- нов-мшиеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, суще­ ственно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при обследовании

Гнпертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

□Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Ro-графня, ЭхоКГ),

□Протеняурия и/иди легкое повышение концентрации креатияина

(0,13-0,2 ммоль/л)

□Ультразвуковые или Ro-логические данные о наличии атеросклеро­ за сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.

□Ангиопатия сетчатки.

6

Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного в/или нескольких следующих признаков:

□Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемиче­ ский инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нару­ шение мозгового кровообращения в анамнезе.

□Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или

застойная сердечная недостаточность.

Q Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме

> 0,2 ммоль/л).

□Расслаивающая аневризма.

□Облитернрующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.

□Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаи­ моотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стено­ кардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных наруше­ ний в сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявле­ ний со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжеллто группу риска и поэтому требует установлення наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давлення в данной классификации не учитывается, что является. ее существенным недостатком.

Обследование больных АГ

Цели обследования больных АГ:

□подтвердить стабильность повышения АД ,

□исключить вторичный характер АГ;

□установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно­ сосудистых заболеваний;

□оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно­ сосудистых и других заболеваний;

ооценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно­ сосудистых осложнений.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и вторич­ ных (симптоматических) артериальных гипертоний производится по двух­ этапной с\еме

7

Первый smart обследования. Обязательные исследования. Их начинают

свыяснения анамнеза и уточнения жалоб больного.

Ванамнезе следует учитывать наличие головокружений, стенокардии,

перебоев в деятельности сердца и периодического значительного замедления пульса. Эти сведения имеют важное значение для распознавания вторичной гипертонии при атеросклерозе аорты н поперечной блокаде сердца. Паро­ ксизмальная мерцательная аритмия (прежде всего у молодых женщин с сис­ толической артериальной гипертонией) требует целенаправленного обследо­ вания больных относительно тиреотоксикоза. Частые гипертонические кризы (особенно со снижением остроты зрения) делают необходимым дифференци­ альную диагностику феохромоцитомы и гипоталамического синдрома, а у жешцин - и климактерического состояния. При общей слабости, преходящих парезах, параличах, повышенной жажде, полиурин, иногда никтурии,встает вопрос о поиске опухоли коркового слоя надпочечника (синдром Конна). Наличие в анамнезе чистых, ангин, мочевого синдрома, нефропатии (позднего токсикоза) беременных или острого гломерулонефрита, пиелонефрита, цис­ тита дает основание предположить хронический диффузный гломерулонеф­ рит или пиелонефрит.

Причиной артериальной гипертонии при туберкулезе легких, костно­ суставном туберкулезе или ревматоидном артрите может оказаться амилоидоз с небольшим мочевым синдромом. Определенное диагностическое зна­ чение у больных, страдающих артериальной гипертонией, имеют указания на присту пы почечной колики или отхождение конкрементов, так как почечно­ каменная болезнь, осложненная пиелонефритом, также может стать причи­ ной стойкого повышения АД.

Следует также учитывать возраст больных: развитие тяжелой, а тем более злокачественной артериальной гипертонии у лиц молодого возраста указывает на ее вторичный характер.

После тщательного изучения анамнеза и жалоб больного на первом этапе обследования определяют пульсацию крупных артерий и измеряют АД ка верхних и нижних конечностях. Выраженная асимметрия пульса и АД на руках и ногах (при отсутствии очаговых нарушений мозгового кровообраще­ ния) может указывать на системное поражение сосудов (атеросклероз, аортоартериит). Ослабление пульсации и снижение АД на нижних конечностях при высоком АД на верхних позволяет предположил, жоарктащво аорты (особенно при заметной пульсации межреберных артерий в сочетании с вы­ являемой на рентгенограмме узурацней ребер). Необходимо отмстить, что ослабление или отсутствие пульса на артериях нижних конечностей может также свидетельствовать о наличии облитерирукицего эндартериига или ате­ росклеротического поражения брюшиоЙ аорты и магистральных артерий.

Существует скмптомокомплекс, позволяющий диагностировать у жен­ щин не старше 40 лет вазоренальную гипертонию, возникающую вследствие наличия неспецифического аортоартериита: 1) асимметрия АД на руках со сни­

8

жением его на левой более чем на 25%; 2) выслушивание систолического шума выше пупка слева на месте отхождения почечных артерий от брюшной аорты). Болес чем 20-легний опыт клинического изучения данных симптомов у этих больных подтвердил надежность этих диагностических признаков.

Быстрый и высокий (celer et altus) пульс, высокое систолическое и низ­ кое диастолическое АД, расширение границ сердца, смещение высокого при­ поднимающего верхушечного толчка влево и вниз и, наконец, регистрация диастолического шума (decrescendo) на аорте являются признаками недоста­ точности аортального клапана; выявление этих симптомов позволяет диффе­ ренцировать данное нарушение с атеросклерозом аорты ("склеротической" гипертонией). Некоторое диагностическое значение имеет также систоличе­ ский шум, выслушиваемый или регистрируемый с помощью ФКГ в области проекции шейных сосудов, грудины, брюшной аорты; эти признаки указывают на сочетание поражения аорты со стенозом магистральных артерий.

Дифференциальной диагностике различных форм артериальной гипер­ тонии в раде случаев помогает последовательное и тщательное изучение ЭКГ с констатацией отдельных признаков (или комплекса признаков) гипертро­ фии левого желудочка, электролитных нарушений обмена (гнпоили гиперкалнемии, сочетания гиперкалиемни и гжтокальциемин), ишемического по­ ражения миокарда. Следует особо остановиться при этом на диагностике электролитных сдвигов при вторичной гипертомии. При гкпокалкемик отме­ чаются смещение вниз сегмента ST, сливающегося с отрицательной фазой зубца Т, появление в грудных отведениях зубца U, который часто наслаива­ ется на зубец Т, как бы пролонгируя электрическую систолу QRS-T(Q-U), и иногда удлинение интервала P-Q. К признакам гнперкалнемин относят высо­ кий зубец Т с заостренной вершиной, а иногда - отсутствие зубца Р (подавле­ ние предсердной активности) с развитием идиовентрикуляркого ритма. При­ знаками гиперкалиемим в сочетании с гипокальциемией являются высокий, отодвинутый от комплекса QRS зубец Т и резкое удлинение электрической систолы за счет ушнрения сегмента ST (истинное удлинение QRS-T).

Таким образом, при электролитных сдвигах изменяется преимущест­ венно конечная часть желудочкового комплекса, что может либо усугублять, либо маскировать признаки метаболических и трофических изменений, раз» влваюгцихся в результате гипертрофии миокарда. В этих случаях продолжи­ тельность интервала QRS-Т и характер зубца U в прекардиальных отведениях служат основными критериями при дифференциальной диагностике гипер­ трофии миокарда и здектрояитных нарушений. Изменение конечной часта желудочкового комплекса (смешение вниз сегмента ST), появление отрица­ тельной фазы зубца Т (либо его инверсия) наблюдаются также при ИЕС и атеросклеротическом кардиосклерозе, В отличие от гипертонической болезни и вторичных гипертоний коронарный атеросклероз может сопровождаться значительным снижением амплитуды основных элементов комплекса QRS.

Ч

Выявление выраженных признаков гипокалиемни на ЭКГ у больных артериальной гипертонией (если в течение продолжительного времени не принимались мочегонные препараты) заставляет думать о наличии первично­ го альдостеронизма. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ у больных артериаль­ ной гипертонией могут наблюдаться при недостаточности функции почек, осложнившей диффузный гломерулонефрит или пиелонефрит.

Большое значение имеет тщательное исследование глазного дна. При этом выделяют два вида его изменений. При первом возможны сужения цен­ тральной артерии сетчатки и ее ветвей, выраженные в разной степени в от­ дельных артериальных стволах, начиная с ветвей второго порядка к более мелких, и неравномерность диаметра сосудов; картона глазного дна позволя­ ет установить в таких случаях умеренный, ограниченный, заметный в от­ дельных участках артериолоспазм При втором виде изменений центральная артерия сетчатки (особенно ее ветви) выглядит обеднение; сетчатая оболочка бледная, ишемизированная, отмечаются признаки стойкого тонического со­ кращения артердал: преобладают резко выраженные распространенный спазм артериол, ретинопатия и нейроретинопатия с очагами ишемии и экссу­ дации, кровоизлияниями, локализованными в разных отделах сетчатки, на­ рушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, и веноз­ ным полнокровием Этот второй вид поражений сосудов глазного дна встре­ чается чаще всего при артериальных гипертониях почечного и надпочечни­ кового генеза. Своеобразные изменения сосудов глазного дна выявляются при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом (в частности, при диабетическом гломерулосклерозе), Значительную прогностическую ценность имеют исследования глазного дна у больных артериальной гипер­ тонией при подозрении на опухоль мозга.

Известное значение в диагностике различных форм артериальной ги­ пертонии (особенно при заболеваниях почек и надпочечников) имеют клини­ ческие и биохимические исследования периферической крови. Анемия, по­ вышение СОЭ, даже незначительное, увеличение уровня мочевины л креатинина в плазме крови позволяют предположить наличие хронического диф­ фузного гломерулонефрите или пиелонефрита. Лейкоцитоз с повышением СОЭ может наблюдаться при аортоартериите, хроническом и особенно ост­ ром пиелонефрите. Эритроцитов значительное повышение уровня гемогло­ бина. лейкоцитоз являются основанием для подтверждения истинной эритремии (болезнь Вакеза) или симптоматического эритроцитоза. Последний может сопровождать вазоренальную гипертонию и хронический пиелонеф­ рит. Диагностика болезни Вакеза имеет важное значение, гак как при этом заболевании нередко возникают тромбозы жизненно важных сосудистых бассейнов (мозг, сердце, почки), кроме того, при этой патологии возможно проведение специфической терапии

Гиперхолестеринемия и даже значительное снижение содержания об­ щего белка в крови (гипопротеинемия) наряду с изменением соотношения

1(1