6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_артериальной_гипертонии_Часть_I_Шугушев_Х

Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие со­ путствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-

мишеней. а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современ­ ную классификацию введена стратификация больных в зависимости от сте­ пени риска.

Стратификация больных по степени риска основывается на традици­ онной оценке поражения органов-мшпеней и сердечно-сосудистых осложне­ ний. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социаль-

но-медициасшй поддержки.

Дтя количественной оценки риска используют методики расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов,

Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по ги­ пертонии. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений расчитывают с уче­ том риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений - 40%.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические факторы,

чем традиционные факторы риска. Такой подход предоставляет врачам упро­ щенный метод определения уровня риска д ш каждого отдельного пациента, даст четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере аншгапертензивной терапии и целевом уровне АД.

Особая ценность описанного подхода заключается в том, что уровень АД утра­ чивает главенствующую роль при выборе тактики лечения

От термина "стадия" целесообразно отказаться, так как у многих боль­ ных зарегистрировать "стадийность" развития болезни не удается. Таким об­ разом, вместо стадий болезни, определяемых выраженностью органных по­ вреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учесть существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения. Кри­ терии стратификации риска и его уровни суммированы в табл. 4. Категории риска и их клиническая оценка приведены в табл. 5.

21

ских артерий, сопровож­ дающееся симптомами ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Группа нш кого риска. Эта группа включает в себя мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степеаи при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

22

Группд среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с ши­ роким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является налитое факторов риска при отсутствии поражения органовмишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложеннй в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

Группа высокого риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутст­ вующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перене­ сенный инфаркт миокарда, операция реваску.тярнзацин, сердечная недоста­ точность. перенесенные мозговой инсульт илк транзнторная ишемическая атака, нефропатия, ироническая почечная недостаточность, поражение пери­ ферических сосудов, ретинопатия Ш -JV степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при нали­ чии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Специфичность мер по первичной и вторичной профилактике относи­ тельна в плане предупреждения повышения и/или снижения уже повышенного АД, Они достаточно универсальны и направлены на оздоровление образа жизни

23

в целом. При этом основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у лиц, имеющих неустранимые факторы риска. Спектр факторов рисю постоянно пополняется. Наряду с традиционными, в настоящее время ши­ роко обсуждаются новые дополнительные факторы риска (табл. 6).

Таблица 6

Основные и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

< 65 пет и мужчин < 55 лет)___________ ______' _________________________

__ ______ Дополнительные факторы р и с к а ________ __

Снижение ХС ЛВП Повышение ХС ЛНП

Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Сидячий образ жизни

Повышение уровня фибриногена Эндогенный тканевой активатор плазминогена Ингибитор активатора плазминогеда тип 1 Липопротеин (а)

Фактор VI Гомоцистеии D-димер С-реактивньш белок Дефицит эстрогенов

Chlamydia pneumoniae

Определенное социально-экономическое положение Этническая принадлежность

Географический регион__________________________________________________

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АГ

Цель лечения больного - максимальное снижение общего риска сер­ дечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

24

Схема 1. Алгоритм лечения аритериальной гипертонии

25

Принципы немедикаментозного лечения АГ: Прекрашение курения Снижение избыточной массы тела

Уменьшение употребления поваренной соля Уменьшение употребления алкоголя Комплексная модификация диеты Увеличение физической активности

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии явля­ ется принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске медикаментозную терапию назначают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациен­ тов с верхней границей нормального АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) показано медикаментозное лечение. Накапливается все больше данных (ABCD, FACET, НОРЕ и другие исследования) свидетельствующих о том, что пред­ почтение в таких случаях следует отдавать ингибиторам АПФ.

Целью лечения является достижение оптимальных илн нормальных пока­ зателей АД (< 140/90 мм рт.ст.) (табл. 7), При экспертной оценке качества кор­ рекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов мо­ лодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза снижения АД < 130/85 мм рт.сг. Наиболее убедительно доказана польза даль­ нейшего снижения АД (< 130/85 мм рт.ст.) у больных диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт.ст. Сме­ на тактики антипшергеязивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чаи через 4-6 недель. Продолжительность периода дос­ тижения целевого АД 6-12 недель. Для определения целевого значения АД чрез­ вычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска.

Принципы медикаментозного лечения АГ:

-начало лечения с минимальных доз одного препарата;

-переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (по­ сле увеличения дозы первого препарата) ніш плохой переносимости;

-использование препаратов длительного действия для достижения 24часового эффекта при однократном приеме. Применение таких іфелара-

26

тов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, бо­ лее интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую привержен­ ность пациентов к лечению,

-использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максималь­ ного гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Примечание немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендо­ вать всем больным, *при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной герагши. **при наличии сахарного диа­ бета, сердечной недостаточности или почечнойнедостаточности

снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или

сохранение или улучшение качества жизни; влияние на модифицируемые факторы риска.___________ __ _______________

Среднесрочные (> б мес. от начала лечен ия)_______________ _______

достижение целевых значений АД. _____ _______________________________

отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений.___________________________________________________________

устранение модифицируемых факторов риска.____________________________

Долгосрочные ____________ _______________________________________ _

стабильное поддержание АД на целевом уровне,__________________________

отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений ____________

27

Таблиид 10

Причины неадекватного снижения АД

Псевдорезистентносгь___________________________________________

отсутствие приверженности к лечению перегрузка объемом ________ ______

избыточное потребление поваренной соли_________________________

неадекватная диуретическая терапия______________________________

гипертония ‘"белого халата”______________________________________

псевдогиперт<Лшя у пожилых людей

использование обычной манжетки у больного с ожирением_________

Лекарственные причины низкие дозы антигипертензивных средств_________________________

нерациональные комбинации препаратов, взаимодействие с другими препаратами (НГТВС, симпатомимегикн, оральные контрацептивы,

антидепрессанты и т.д.)__________________________________________

Сопутствующие заболевания и состояния __________________

прогрессирующий нефросклероз

курение_________________________________________________________

нарастающее ожирение__________________________________________

ночное апноэ____________________________________________________

иисулинорезистентность/пшеринсулинемия злоупотребление алкоголем________ ______________________________

поражение головного мозга______________________________ ________

Выбор антнгипертензивного препарата

При выборе средства начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствую­ щих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определен­ ных препаратов. По возможности препарат выбора должен не только снижать А Д но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутст­ вующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента. Таким образом, на практике риск-стратегия может бьпъ реализована путем дифференцированного индивидуального подбора ангнгипертеюивной тера­ пии (табл. 11.).

28

точность (каяийсберажацж)

29

Препараты для начальной терапии подбирают на оснований общих принципов актлгагтертевдивной терапии с учетом метаболических эффектов антигипертензивных средств.

Таблица 12

Основные акгигнлертензивные препараты, зарегистрированные в Российской Федерации

30