6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_артериальной_гипертонии_Часть_I_Шугушев_Х

Таблица 13

Препараты, содержащие фиксированные комбинации антигипертензявных лекарственных средств

Симпатолнтик + периферический вазодилататор + диуретик

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препа­ ратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии. Вели лрепарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат друго­ го класса или (2) чаменить первый препарат в случае плохой его переносимо­ сти. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или неперено­ симых нежелательных явлений.

Препаратом второго рада обычно является днурегик (если он не был ис­ пользован на первой ступени), так как он усиливает действие других аитигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере од­ ного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных

31

средств. Переходять на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы рис­ ка, следуя немедикаментозной программе лечения.

Таблица 14

Выбор актигипертензивных средств при сочетании артериальной гипертонии с другими заболеваниями

32

Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необ­ ходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни В частности, в исследовании НОТ было показано, что для снижения ДАД ниже 80 мм рт. ст. у 74% пациентов потребовалась комбинированная гипотензив­ ная терапия.

При наличии АГ II-III степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут бьггь использованы уже на начальном этале медикамен­ тозной терапии

Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежела­ тельных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений (табл. 14). У больных са­ харным диабетом рекомендуется избегать комбинированно н терапии тиазидами и b-адреноблокаторами. Целесообразной является комбинация диурети­ ков и ингибиторов АПФ.

Таблица 15

Комбинированная терапия АГ

Предпочтительные комбинации:____________________________________

Диуретик + бета-адреноблокатор______________________________________

Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II), Антагонист кальция (дигидропкрядины) + бета-адреноблокатор_________

Антагонист кальция + ингибитор АПФ_________________________________

Альфа! -адреноблокатор + бета-адреноблокатор_________________________

Менее предпочтительные комбинации:______________________________

Антагонист кальция + диуретик_______________________________________

Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ________________________________

Нерекомендуемые комбинации:_____________________________________

Бета-адреноблокатор + верапамил или дилгиазем_______________________

Антагонист кальция + альфа I-ддреноблокагор__________________________

Гипергпонические кризы

Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающее­ ся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (не­ обязательно до нормальных значений) дія предупреждения повреждения органов-мшпеней Традиционным диагностическим критерием гипертониче­ ского криза является повышение диастолического АД > 120 мм рт.ст. С уче­ том современных данных существенное повышение систолического АД в

33

сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматри­ вать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническал картина.

Гипертонический криз I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАДдо 100-105 мм рт.ст., САД - до 180-190 мм рт.ст.). пульсовое давление увеличено. Больные отмечают головную боль, голово­ кружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердце­ биение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактери­ зовать, как "вететатнвную бурю". В лабораторных анализах может выявлять­ ся повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нор­ мализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2-3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза умеренная протеинурия, гиалино­ вые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут ДО 2-3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы D типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (больше 120 мм рт.ст.), пульсовое давление не распет или снижено. Преобла­ дают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вя­ лость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен Отмечается резкое повышение норадреиалина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероя­ тен лейкоцитоз; на ЭКГ - ушнренне комплекса QRS и снижение сегмента ST. ГК П типа длится от 3-4 часов до 4-5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ П'Ш стадии.

Осложненный гипертонический крнз, угрожающий жизни, диагности­ руют при наличии следующих состояний:

-геморрагический или ишемический инсульт;

-субарахновдальное кровоизлияние;

-гипертоническая энцефалопатия, отекмозта;

-расслаивающая аневризма аорты;

-левожелудочковая недостаточность;

-отек легких;

-нестабильная стенокардия;

-острый инфаркт миокарда,

-эклампсия;

-фнбрияочдный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность:

-гематурия;

-тяжелая ретинопатия.

В таких случаях необходима экстренная госпитализация Неосложненный криз при отсутствии существенных органных повре­

ждений не требует обязательной госпитализации. Причинами гипертониче­

34

ского криза могут быть операции, стресс, боль. Следует отмепггь, что повы­ шение АД само ло себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или про­ грессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. При жизнеугрожающих состояниях проводит паренте­ ральную терапию. При неотложных состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, Ь-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, агонисты или антагонисты кальция).

Таблица 16

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

35

при пшоволемии [

Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2-6 ч до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15-30-минутным интервалом. При увеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное ка роткодейст-

36

BVKDiuee средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. По­ сле стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно дейст­ вующий препарат.

Следует отметить особенности лечения катехоламн новых кризов у дольных с феохромоцнтомой, которые обусловлены одномоментным и мас­ сивным выбросом катехоламинов в кровь. В этом случае можно вводить а - адреноблокатор тропафен в дозе 1 мл I % раствора в/в струйно очень мед­ ленно или фентоламин 5 мг в/в. Повторные инъекции каждые 5 минут до ку­ пирования криза. При тахикардии необходимо добавить пропранолол 0,1% 2-5 мл в/в струйно. После купирования криза делесообразно назначение пиррокеана 0,03 г 3-4 раза в день н седативные средства.

Особое место занимает лечение гипертонических к р т о в у бере­ менных, которые являются наиболее частой причиной (до 40 %) материн­ ской и одной из главных причин перинатальной детальности. В этих слу­ чаях приходится ставить на чашу весов пользу для матери и возможный вред для плода (тератогенность, эмбриотокскчностъ), В нашей стране при развитии эклампсии рекомендовано введение сульфата магния (кормагне-

зин) в/в капелько (сут. доза 12 г), В случае его неэффективности исполь­ зуют клонвдин. 0,15-0,3 мг парентерально, гидралазин в дозе 10-20 мг в/в 6олюсно или 10-30 мг в/м. В неотложных ситуациях допустимо в/в введение нитропруссида натрия, нитроглицерина к гангдиоблокаторов. Возможно применение дназоксида в/в медленно не более 150 мг. при необходимости - повторное введение через 5-15 минут Следует помнить, что препарат может прекратить родовую деятельность,

В заключение следует подчеркнуть, что количественные границы ги­ пертонического криза в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высо­ кого риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД

37

ЛИТЕРАТУРА

1Арабнд'Ю Г.Г. Злокачественная артериальная гипертония It Кардиология. - 1985. - № 1 .-С . 5-11.

2.Арабидзе Г Г., Новикова Л.Н, Злокачественный синдром системной арте­ риальной гипертонии (патогенез, диагностика, лечение). - М., 1981, - 83 с.

3.Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению - М., 1999 - 139 с

4.Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. - М., 2000. - П 8 с.

5.Болезни сердца и сосудов і Под ред. Е.А. Чазова - М.: Медицина, 1996.

(>. Бритов А Н Роль антиптергензивной терапии в предупреждении ин­

фаркта миокарда и мозгового инсульта И Клиническая фармакология и

терапия. -1994. - № 9,

7.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.: Медицина. 1987,

8.Внутренние болезни / Под ред. В.И. Маколкина, СИ. Овчаренко - М.: Медицина. 1989.

9.Волков В С , Никулин А.Е. Лечение и реабилитация больных ГБ в усло­

виях поликлиники. - М.: Медицина, 1989, И). Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 1997.

11.Диагностика и лечение внутренних болезней 1 Под ред. Ф.И, Комарова - М.: Медицина, 1998.

12.Задиоиченко B.C., Горбачева Е.В, Гипертонические кризы // РМЖ. - № 15.

-2001 .-С . 628-630.

13 . Мазур А.К. Дифференцированное лечение ГБ // РМЖ. - 1997. - № 9,

14.Маколкин В.И, ПодзолковВ.И. Гипертоническая болезнь. -М ., 2ООО. - 96 с.

15.Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1996.

16.Метелица В.И,, Дифференциальный подход к назначению основных антигилертеюивных средств // Кардиология. - 1995. - № 7.

17.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно­ сосудистых лекарственных средств. - М .: Медправтика, 1996.

18.Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди, населе­ ния // Кардиология. - 1994, - № 3. - С. 80-83.

19Ольбинская Л.И., Андрущицина Т.Б. Рациональная фармакотерапия арте­ риальных гипертензий Н РМЖ. - № 15. - 2001. - С, 615-621.

20.Рунихик А.Ю., Кухарчук В.В. Злокачественная артериальная гипертензия // Практикующий врач. - 2000, - № 18. - С. 4649.

38